宋林, 鄧軼嘉

重視和加強(qiáng)基層醫(yī)療成為近年來不斷深化的國際主流趨勢，Van de ven,W.P.M.M., “Market-Oriented Health Care Reforms: Trends and Future Options”, & , Vol.43,No.5,1996,pp.655-666.醫(yī)療資源的稀缺和分配不均導(dǎo)致中國的“看病難、看病貴”等問題延續(xù)至今，而采用合理的分級診療模式被認(rèn)為能有效控制醫(yī)療資源的使用。在我國，推動(dòng)形成“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療制度已經(jīng)成為當(dāng)前新醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一。國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確指出，要建立科學(xué)合理的分級診療制度。堅(jiān)持居民自愿、基層首診、政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重要手段，鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際推行多種形式的分級診療模式，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序，到2020年基本建立起符合我國國情的分級診療制度。習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中也明確指出要進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)，全面建設(shè)中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

目前，國際上主要存在兩種分級診療模式：一種是強(qiáng)制基層醫(yī)生(也叫全科醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生)作為醫(yī)療服務(wù)把門人的模式(gate-keeping system)，稱為嚴(yán)格分級診療模式。這種模式規(guī)定患者患病后必須經(jīng)由下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生轉(zhuǎn)診，才可以去更高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，例如，英國、丹麥、荷蘭、挪威和西班牙等國的社區(qū)首診制度及美國管理式醫(yī)療下的健康維護(hù)組織(HMOs)都遵循這一模式；另一種稱為非嚴(yán)格的分級診療模式(non gate-keeping system)，對患者的診療地點(diǎn)沒有明確的限制，患者可以由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，也可以跳過下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接去較高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。采取這一模式的國家有比利時(shí)、法國、德國、芬蘭和瑞典等。我國目前正處在分級診療體系的探索期，根據(jù)現(xiàn)有的政策，已經(jīng)在大部分地區(qū)利用醫(yī)保政策來引導(dǎo)社區(qū)首診，以新農(nóng)合的門診補(bǔ)償為例，在村衛(wèi)生室就診報(bào)銷比例為60%，然后隨著醫(yī)院級別的提高報(bào)銷比例逐步下降，在三級醫(yī)院就診只能報(bào)銷20%。

通過對以上文獻(xiàn)的梳理可以發(fā)現(xiàn)，國外分級診療體制發(fā)展較早，相關(guān)制度研究成果較為豐富，而我國醫(yī)療體制的復(fù)雜性和漸進(jìn)式改革等特性決定了分級診療制度在實(shí)施過程中會(huì)出現(xiàn)很多西方國家未曾研究的新問題。目前針對我國分級診療體制的研究多數(shù)僅從制度保障和政策支持角度做定性研究，缺乏較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚摶芯?。本文的?chuàng)新之處在于以基層醫(yī)生異質(zhì)性作為研究分級診療體系的突破口，先從理論上厘清決策者政策偏好，再通過基層醫(yī)生的技術(shù)和道德水平這兩個(gè)特征對其診療行為的影響來評估不同條件下的社會(huì)福利，從一定程度上解釋了中國現(xiàn)行的分級診療模式在提高醫(yī)療效率方面效果不顯著的真正原因，并對其未來如何根據(jù)政策偏好及醫(yī)療供方特點(diǎn)對現(xiàn)有醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置給出了理論參考建議。本文研究發(fā)現(xiàn)：(1)針對職業(yè)技能水平高且職業(yè)道德水平高的醫(yī)生，嚴(yán)格分級診療模式比非嚴(yán)格分級診療模式在成本控制上更有效；(2)針對職業(yè)技能水平高但職業(yè)道德水平低的醫(yī)生，非嚴(yán)格分級診療模式比嚴(yán)格分級診療模式在維護(hù)患者健康上更優(yōu)；(3)針對職業(yè)技能水平低的醫(yī)生，如果決策者的偏好是成本控制，則嚴(yán)格分級診療模式更有效。如果決策者的偏好是患者健康，則非嚴(yán)格分級診療模式更有效。

本文剩余部分的結(jié)構(gòu)安排如下：第一部分構(gòu)建一個(gè)基準(zhǔn)模型，并根據(jù)模型推導(dǎo)出完全信息下符合決策者偏好的最優(yōu)基層醫(yī)生行為策略；第二部分在嚴(yán)格(非嚴(yán)格)分級診療模式下，基層醫(yī)生根據(jù)自身職業(yè)技能及職業(yè)道德水平做出的行為選擇策略；第三部分以完全信息下的最優(yōu)策略為標(biāo)準(zhǔn)，通過對比醫(yī)生行為策略和最優(yōu)策略之間的差異，探討在決策者的不同偏好下，嚴(yán)格分級診療模式和非嚴(yán)格分級診療模式的優(yōu)劣；第四部分為結(jié)論和政策建議。

一、基準(zhǔn)模型：理想狀態(tài)下的社會(huì)福利最優(yōu)策略

(一)模型的基本假定

假設(shè)患者去醫(yī)院1處就診，醫(yī)生從患者處獲取診斷信號

S

，可能為

S

或

S

，他的職業(yè)技能水平越高，根據(jù)信號判斷失誤的概率就越小。

S

和

c

的關(guān)系則可以寫為以下函數(shù)式：Pr(

S

/

I

)=Pr(

S

/

I

)=

c

(1)

Pr(

S

/

I

)=Pr(

S

/

I

)=1-

c

(2)

上式表明：診斷信號的質(zhì)量等同于醫(yī)生的職業(yè)技能水平。給定

I

，得到正確診斷信號

S

的概率為

c

，得到錯(cuò)誤診斷信號

S

的概率為1-

c

；給定

I

，得到正確診斷信號

S

的概率為

c

，

c

∈[0.5,1]，得到錯(cuò)誤診斷信號

S

的概率為1-

c

。由于完全沒有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的人來做決定也有一半的正確概率，因此

c

的最小值為0.5。因此，當(dāng)

c

=1時(shí)，診斷信號的質(zhì)量最優(yōu)，錯(cuò)誤判斷的情況不可能發(fā)生。根據(jù)貝葉斯定理，給定診斷信號，診斷情況隨職業(yè)技能水平變化的函數(shù)式為：

(3)

(4)

假設(shè)能使疾病

I

痊愈的治療方案為

M

，能使疾病

I

痊愈的治療方案為

M

，醫(yī)院1只能提供

M

，而醫(yī)院2的醫(yī)生則擁有完美的診斷能力，總能提供最適合患者的醫(yī)療服務(wù)，既能提供

M

也能提供

M

。假如患

I

的患者接受了治療方案

M

，健康將惡化，這時(shí)候再將其轉(zhuǎn)診，該患者在遭受健康損失

D

的同時(shí)還增加了治療成本。假設(shè)治療成本的多少是由提供治療的醫(yī)生決定的，醫(yī)院1的醫(yī)生提供治療方案

M

，所需成本為

C

，醫(yī)院2的醫(yī)生不論提供治療方案

M

或

M

，所需成本均為

C

，并且滿足

C

<

C

。這種假設(shè)關(guān)系是考慮到在現(xiàn)實(shí)中，專科或綜合醫(yī)院的醫(yī)生所用的診斷工具和治療工具比基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)昂貴，因此提供治療方案

M

或

M

的成本差別很小，可忽略為相等?；颊叩慕】敌в煤瘮?shù)為：

u

=

u

(

h

-

I

+

M

)，

u

′(·)>0，

u

″(·)>0，其中

h

代表患者的初始健康狀態(tài)，

I

代表疾病對健康產(chǎn)生的負(fù)效應(yīng)，

M

代表治療對健康產(chǎn)生的正效應(yīng)(由于全額保費(fèi)的存在，治療費(fèi)用不影響患者的效用水平)。醫(yī)生決策的不同最終將導(dǎo)致以下三種不同的患者健康狀態(tài)(由于治療不恰當(dāng)后再轉(zhuǎn)診的過程存在兩階段，引入一個(gè)共同貼現(xiàn)因子

γ

)：患者患

I

時(shí)，無論去醫(yī)院1，還是醫(yī)院2，效用函數(shù)均為：

u

=(1+

γ

)

u

(

h

-

I

+

M

)

(5)

患者患

I

，直接去醫(yī)院2就診的效用函數(shù)為：

u

=(1+

γ

)

u

(

h

-

I

+

M

)

(6)

患者患

I

，先在醫(yī)院1接收

M

治療，再轉(zhuǎn)診到醫(yī)院2的效用函數(shù)為：

u

=

u

(

h

-

I

+

M

)+

γu

(

h

-

I

+

M

-

D

)

(7)

假設(shè)對患者健康來說，適合的治療方案總是強(qiáng)于二次修正后的治療方案，則有：

u

≥

u

>

u

。

(二)理想狀態(tài)下符合決策方偏好的社會(huì)最優(yōu)策略

參考Ellis & McGuire、Newhouse以及Léger對醫(yī)生目標(biāo)函數(shù)的定義， Ellis,R.P., McGuire,T.G., “Provider Behavior under Prospective Reimbursement. Cost Sharing and Supply”, , Vol.5,No.2,1986,p.129. Newhouse,J.P., “Pricing the Priceless: A Health Care Conundrum”, , Vol.1,No.3,2004,pp.295-297. Léger,P.T., “Physician Payment Mechanisms”，in : ， Wiley-VCH Verlag GmbH & Co.kGaA,2008,pp.149-176. 在Allard等人的模型基礎(chǔ)上，本文將基層醫(yī)生的期望效用函數(shù)假設(shè)為醫(yī)生自身利潤和患者健康函數(shù)的加權(quán)和：

V

=

α

(

R

-

C

)+

βu

(

h

-

I

+

M

)

(8)

其中，

R

代表基層醫(yī)生提供服務(wù)的薪酬，

α

和

β

都是正常數(shù)，

α

是衡量醫(yī)生經(jīng)濟(jì)利益在醫(yī)生效用的權(quán)重系數(shù)，

β

作為患者健康函數(shù)在醫(yī)生效用中的權(quán)重系數(shù)可用來衡量醫(yī)生的職業(yè)道德水平。假設(shè)存在這種理想狀態(tài)：決策者可以觀察醫(yī)生的職業(yè)技能水平和職業(yè)道德水平，并以此設(shè)定一個(gè)醫(yī)生愿意接受的合同來最大化患者期望效用函數(shù)(治療成本扣除后)的行為。在剛好滿足醫(yī)生參與約束的條件下，不考慮支付體系，設(shè)定基層醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的邊際成本等于邊際收益

R

=

C

。在這個(gè)合同下，醫(yī)生不需要考慮經(jīng)濟(jì)利益，

β

=1，醫(yī)生的期望效用等同患者的健康期望效用函數(shù)。假設(shè)決策者追求的社會(huì)福利是患者健康效用函數(shù)和治療成本之間的差異最大化，表示為：

W

=

u

-

C

，則根據(jù)患者的健康狀態(tài)和治療成本，

W

存在有以下四種可能：

W

=

u

-

C

，表示

I

患者在醫(yī)院1得到救治的社會(huì)福利；

W

=

u

-(

C

+

γC

)，表示

I

患者先在醫(yī)院1接收治療，再轉(zhuǎn)診到醫(yī)院2治療的社會(huì)福利；

W

=

u

-

C

，表示

I

患者直接到醫(yī)院2治療的社會(huì)福利；

W

=

u

-

C

，表示

I

患者直接到醫(yī)院2治療的社會(huì)福利。

在此基礎(chǔ)上，我們就可以得到在給定診斷信號的情況下，基層醫(yī)生的不同決策可能導(dǎo)致的社會(huì)福利的變化，如表1所示。

表1　理想狀態(tài)下的社會(huì)福利函數(shù)

根據(jù)表1，我們可以進(jìn)一步推算出在不同的診斷信號下，社會(huì)福利最大化的邊界條件如下見表2。

表2　理想狀態(tài)下社會(huì)福利最大化的邊界條件

其中，

N

=

u

-

u

>0，Δ

C

=

C

-

C

>0，Δ

C

=

C

-(

C

+

γC

)<0。

N

表示當(dāng)患者患有疾病

I

時(shí)，直接去醫(yī)院2治療的效用函數(shù)與先由醫(yī)院1治療后惡化(遭受健康損失

D

)再轉(zhuǎn)去醫(yī)院2治療的效用函數(shù)之差，代表了不合適的診療策略給患者帶來的健康損失。Δ

C

表示醫(yī)院2 相對于醫(yī)院1治療

I

的成本損失。Δ

C

則表示當(dāng)患者患有疾病

I

時(shí)，直接轉(zhuǎn)去醫(yī)院2治療的成本與先由醫(yī)院1治療后惡化(遭受健康損失

D

)再轉(zhuǎn)去醫(yī)院2治療的成本之差。因此，

N

-Δ

C

可以看做患者患有疾病

I

后直接轉(zhuǎn)診和先治療后轉(zhuǎn)診之間(除去期望診療成本之后)的效用收益。從以上分析可以發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生的決策可能產(chǎn)生兩類錯(cuò)誤：一類是將患有

I

的患者轉(zhuǎn)診去了專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成了社會(huì)福利損失Δ

C

，我們稱之為第一類錯(cuò)誤；第二類則是將患有

I

的患者由基層醫(yī)生留下進(jìn)行治療，造成社會(huì)福利損失

N

-Δ

C

。作為制定分級診療政策的決策者，需要權(quán)衡這兩類錯(cuò)誤帶來的損失，從而選擇最優(yōu)的策略。

綜上所述，針對醫(yī)生職業(yè)技能水平的不同，將符合社會(huì)福利最大化的最優(yōu)決策標(biāo)準(zhǔn)整理為表3所示。

S，T，R分別表示不同職業(yè)技能水平條件下的三種醫(yī)生行為策略。策略S是醫(yī)生根據(jù)診斷信號做決定，即將診斷信號為

S

的患者留下治療，將診斷信號為

S

的患者轉(zhuǎn)診。策略T是不考慮診斷信號，將所有患者留下治療。策略R是將所有患者直接轉(zhuǎn)診。圖1中更加直觀地給出了決策者不同偏好條件下，醫(yī)生技能水平與最優(yōu)轉(zhuǎn)診決策之間的關(guān)系。

表3　醫(yī)生職業(yè)技能水平與社會(huì)福利最大化下的最優(yōu)行為策略

圖1中(1)、(2)代表兩種不同的決策者偏好，其中

c

為[0.5,1]區(qū)間中符合表3條件的任意一點(diǎn)，當(dāng)?？漆t(yī)生治療成本遠(yuǎn)高于基層醫(yī)生時(shí)，決策者不愿意一類錯(cuò)誤發(fā)生。

圖1　決策者偏好、醫(yī)生技能水平與最優(yōu)策略選擇

如圖1中(1)圖陰影區(qū)所示，職業(yè)技能水平超過

c

的醫(yī)生能夠正確分類輕癥患者與重癥患者，因此根據(jù)信號做出診斷的策略S為最優(yōu)策略。圖(1)空白區(qū)所示，職業(yè)技能水平低于

c

的醫(yī)生無法正確區(qū)分輕癥患者和重癥患者，為了減少他們將重癥患者留下治療輕癥患者轉(zhuǎn)診這類情況的發(fā)生，決策者認(rèn)為醫(yī)生選擇策略T為最優(yōu)。?？漆t(yī)生的治療成本足夠低時(shí)，決策者不愿意二類錯(cuò)誤發(fā)生。如(2)陰影區(qū)所示，職業(yè)技能水平超過

c

的醫(yī)生能夠正確分類輕癥患者與重癥患者，因此根據(jù)信號做出診斷的策略S是最優(yōu)策略。如圖(2)空白區(qū)所示，職業(yè)技能水平低于

c

的醫(yī)生無法正確區(qū)分輕癥患者和重癥患者，重癥患者被留下治療會(huì)遭受健康損失，然后再去醫(yī)院2又會(huì)導(dǎo)致成本的增加，因此將所有患者轉(zhuǎn)診的策略R是最優(yōu)策略。

二、不完全信息下醫(yī)生策略選擇與最優(yōu)診療模式

(一)不完全信息下醫(yī)生效用最大化的最優(yōu)決策

在現(xiàn)實(shí)中，決策者無法觀測到醫(yī)生的實(shí)際職業(yè)技能水平和職業(yè)道德水平，在信息不對稱的條件下，醫(yī)生會(huì)根據(jù)自身的職業(yè)技術(shù)水平和潛在的職業(yè)道德水平選擇能最大化自身期望函數(shù)的行為策略。

表4　醫(yī)生根據(jù)診斷信號可選擇的行為策略

進(jìn)一步計(jì)算可以得到，醫(yī)生面對不同的診斷信號時(shí)，選擇自身效用最大化決策的邊界條件為：

表5　醫(yī)生效用最大化的邊界條件

將表5的結(jié)果進(jìn)一步分析整理可以發(fā)現(xiàn)，如果以

c

為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)

c

>Max{

c

;

c

}時(shí)，醫(yī)生采用策略S，根據(jù)信號做決定。當(dāng)

c

<

c

<

c

時(shí)，采用策略T，對所有患者進(jìn)行治療。當(dāng)

c

<

c

<

c

時(shí)，采用策略R，將所有患者轉(zhuǎn)診。如果以

β

為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)

β

<

β

<

β

時(shí)，醫(yī)生采用策略S，根據(jù)信號做決定。當(dāng)

β

<

β

時(shí)，醫(yī)生采用策略T，對所有患者進(jìn)行治療。當(dāng)

β

>

β

時(shí)，采用策略R，將所有患者轉(zhuǎn)診。當(dāng)

c

取值0.5時(shí)，由于Pr(

I

/

S

)=Pr(

I

/

S

)，則有

β

=

β

。

(二)不同診療模式下醫(yī)生的最優(yōu)選擇

根據(jù)上文在基礎(chǔ)模型設(shè)定中對

p

=

λq

的假設(shè)，在嚴(yán)格的分級診療模式下，患者患病必須先去醫(yī)院1，

λ

=1，

p

=

q

。在非嚴(yán)格的分級診療模式下，則有

p

<

q

。用

p

替換上表5中醫(yī)生職業(yè)技能及職業(yè)道德水平表達(dá)式中的

p

，得到

c

*，

c

*，

β

*，

β

*，且

c

*>

c

，

c

*<

c

，

β

*<

β

，

β

*<

β

。如果以

c

為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)

c

>Max{

c

*;

c

*}時(shí)，醫(yī)生采用策略S，根據(jù)信號做決定。當(dāng)

c

*<

c

<

c

*時(shí)，采用策略T，對所有患者進(jìn)行治療。當(dāng)

c

*<

c

<

c

*時(shí)，采用策略R，將所有患者轉(zhuǎn)診。如果

β

為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)

β

*<

β

<

β

*時(shí)，醫(yī)生采用策略S，根據(jù)信號做決定。當(dāng)

β

<

β

*時(shí)，醫(yī)生采用策略T，對所有患者進(jìn)行治療。當(dāng)

β

>

β

*時(shí)，采用策略R，將所有患者轉(zhuǎn)診。圖2中描繪了不同分級診療模式下，醫(yī)生選擇的差異。通過

c

，

c

，

β

，

β

和

c

*，

c

*，

β

*，

β

*的大小關(guān)系，可以將坐標(biāo)分為不同的區(qū)域。在嚴(yán)格分級診療模式下，A區(qū)、B區(qū)和D區(qū)域采用策略T，C區(qū)和E區(qū)采用策略S，F(xiàn)區(qū)采取策略R。在非嚴(yán)格分級診療模式下，A區(qū)采用策略T，B區(qū)和C區(qū)采用策略S，D區(qū)、E區(qū)和F區(qū)采用策略R。對比采用嚴(yán)格和非嚴(yán)格診療模式可以看出，策略T的區(qū)域縮小了，策略R的區(qū)域增大了。此外，從圖上還可以看出職業(yè)道德水平低的醫(yī)生傾向于采用策略T，職業(yè)道德水平高的醫(yī)生傾向于采用策略R。不論決策者的偏好如何，執(zhí)行嚴(yán)格分級診療模式對醫(yī)生職業(yè)道德水平的要求都高于非嚴(yán)格分級診療模式。

三、分級診療模式、基層醫(yī)生行為與社會(huì)福利

在第一部分中，我們給出了在完全信息的理想狀態(tài)下，決策者不同的偏好條件下，最優(yōu)轉(zhuǎn)診決策的選擇機(jī)制。在第二部分中，引入了基層醫(yī)生的職業(yè)技能水平和職業(yè)道德水平這兩個(gè)特征，研究不同診療模式下，醫(yī)生出于自身利益最大化做出的轉(zhuǎn)診策略選擇。在這一部分，我們將前面的分析過程結(jié)合起來，考慮在引入醫(yī)生異質(zhì)性行為后，符合社會(huì)福利最大化的最優(yōu)分級診療模式應(yīng)當(dāng)如何選擇。合并上文的圖1和圖2，可得到圖3中的分布關(guān)系。

圖

2

不同分級診療模式下醫(yī)生的策略選擇

圖

3

決策者偏好與醫(yī)生策略選擇

根據(jù)我們對社會(huì)福利函數(shù)的定義，決策者總是會(huì)在第一類錯(cuò)誤與第二類錯(cuò)誤之間做權(quán)衡，表6中分別列出在決策者的不同偏好下，最優(yōu)策略、嚴(yán)格分級診療模式和非嚴(yán)格分級診療模式的醫(yī)生行為選擇，結(jié)合圖3中的區(qū)域分布，我們進(jìn)行解釋和對比。

表6　不同決策者偏好下醫(yī)生策略選擇與社會(huì)福利

注：其中，F(xiàn)B表示理想狀態(tài)下的社會(huì)福利最大化的最優(yōu)策略；G表示嚴(yán)格分級診療模式；NG表示非嚴(yán)格分級診療模式。

當(dāng)決策者偏好于不愿意犯第一類錯(cuò)誤時(shí)，在表6的A至E區(qū)域中，醫(yī)生的職業(yè)技能水平高，根據(jù)最優(yōu)策略，決策者主張醫(yī)生根據(jù)診斷信號行動(dòng)。在嚴(yán)格分級診療模式下，職業(yè)道德水平較低對應(yīng)A區(qū)和B區(qū)的醫(yī)生會(huì)對患者進(jìn)行治療，職業(yè)道德水平對應(yīng)C區(qū)和D區(qū)的醫(yī)生會(huì)根據(jù)診斷信號決定，職業(yè)道德水平高的醫(yī)生會(huì)直接將患者轉(zhuǎn)診(E區(qū))。在非嚴(yán)格分級診療模式下，職業(yè)道德水平對應(yīng)A區(qū)的醫(yī)生會(huì)對患者進(jìn)行治療，職業(yè)道德水平對應(yīng)B區(qū)和C區(qū)的醫(yī)生會(huì)根據(jù)診斷信號決定，職業(yè)道德水平對應(yīng)D區(qū)和E區(qū)的醫(yī)生會(huì)直接將患者轉(zhuǎn)診。很明顯，同最優(yōu)策略相比，嚴(yán)格分級診療模式容易導(dǎo)致職業(yè)技能水平高但職業(yè)道德水平低的基層醫(yī)生對患者過度治療，而非嚴(yán)格分級診療模式容易導(dǎo)致職業(yè)技能水平高且職業(yè)道德水平高的醫(yī)生對患者過度轉(zhuǎn)診。考慮到?jīng)Q策者的偏好是成本控制，A至E區(qū)域，采用嚴(yán)格分級診療模式還是優(yōu)于非嚴(yán)格分級診療模式。

再來看F至K區(qū)域，在這一區(qū)域的醫(yī)生職業(yè)技能水平普遍較差，為了成本控制，根據(jù)最優(yōu)策略，決策者主張醫(yī)生將所有患者留下治療。在嚴(yán)格分級診療模式下，職業(yè)道德水平較低對應(yīng)F區(qū)、G區(qū)和I區(qū)的醫(yī)生會(huì)對患者進(jìn)行治療，職業(yè)道德水平對應(yīng)H區(qū)和J區(qū)的醫(yī)生會(huì)根據(jù)信號做決定，職業(yè)道德水平較高對應(yīng)K區(qū)的醫(yī)生會(huì)直接將患者轉(zhuǎn)診。在非嚴(yán)格分級診療模式下，職業(yè)道德水平低對應(yīng)F區(qū)的醫(yī)生會(huì)將患者留下治療，職業(yè)道德水平對應(yīng)G區(qū)和H區(qū)的醫(yī)生會(huì)根據(jù)信號決定，職業(yè)道德水平對應(yīng)I區(qū)、J區(qū)和K區(qū)的醫(yī)生會(huì)直接將患者轉(zhuǎn)診。因此，在G區(qū)、I區(qū)和J區(qū)，嚴(yán)格分級診療模式都比非嚴(yán)格分級診療模式更接近最優(yōu)策略，而在F區(qū)、H區(qū)和K區(qū)，這兩種模式相同。綜合對比結(jié)果，當(dāng)決策者更不愿意犯一類錯(cuò)誤時(shí)，F(xiàn)至K區(qū)域中，采用嚴(yán)格分級診療模式要明顯優(yōu)于非嚴(yán)格分級診療模式。

當(dāng)決策者更不愿意犯二類錯(cuò)誤時(shí)，A至E區(qū)域的情況和醫(yī)生不愿意犯一類錯(cuò)誤的情況完全相同，但決策者的偏好從成本控制改為患者利益，在這一區(qū)域，非嚴(yán)格分級診療模式優(yōu)于嚴(yán)格分級診療模式。F至K區(qū)域，由于醫(yī)生的職業(yè)技能水平低，為了最大化患者的健康函數(shù)，決策者主張醫(yī)生將所有患者轉(zhuǎn)診。G區(qū)、I區(qū)和J區(qū)在非嚴(yán)格分級診療模式下都比在嚴(yán)格分級診療模式下更接近最優(yōu)策略。同時(shí)可以看出，職業(yè)技能水平低且職業(yè)道德水平低的醫(yī)生在嚴(yán)格分級診療模式下更容易對患者過度治療。綜合以上，當(dāng)決策者更不愿意犯二類錯(cuò)誤時(shí)，在F至K區(qū)域，非嚴(yán)格分級診療模式下的醫(yī)生行為策略由于更接近最優(yōu)策略，要明顯優(yōu)于嚴(yán)格分級診療模式。

四、結(jié)論及政策建設(shè)

習(xí)近平總書記在十九大的報(bào)告中明確指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，同時(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。本文基于這樣的背景，針對目前現(xiàn)行的分級診療模式可能存在的問題，通過對滿足決策者偏好的最優(yōu)策略和醫(yī)生自身行為策略進(jìn)行對比和分析，探討更適用于中國國情的分級診療模式。研究結(jié)果表明，決策者是否采用嚴(yán)格或非嚴(yán)格分級診療模式取決于：(1)政策偏好。當(dāng)基層醫(yī)療成本與?？漆t(yī)療成本之間的差異較大時(shí)，采用嚴(yán)格分級診療模式更有利于節(jié)省醫(yī)療成本。當(dāng)基層醫(yī)療成本與專科醫(yī)療成本之間的差異不大時(shí)，決策者的目標(biāo)在于減少患者因?yàn)檎`判導(dǎo)致的健康損失，采用非嚴(yán)格分級診療模式顯然更有利于社會(huì)福利的最大化。(2)醫(yī)生的個(gè)體職業(yè)特性。在明確了政策偏好以后，醫(yī)生的個(gè)體特征也是影響分級診療模式成效的重要因素之一，主要從醫(yī)生的職業(yè)技能水平和職業(yè)道德水平這兩方面分析。職業(yè)技能水平較高的醫(yī)生能夠準(zhǔn)確做出適合患者的判斷，因此無論偏好如何，決策者都希望醫(yī)生能夠根據(jù)診斷信號做決定。由于職業(yè)技能水平較低的醫(yī)生可能無法給出正確的判斷，當(dāng)決策者的偏好是成本控制時(shí)，采用嚴(yán)格分級診療模式；當(dāng)決策者的偏好是醫(yī)療質(zhì)量時(shí)，采用非嚴(yán)格分級診療模式更利于患者健康。例如，在較為發(fā)達(dá)的城市地區(qū)，社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)技能水平普遍高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)生，能更有效地甄別出適合(留診)轉(zhuǎn)診的患者，針對這類區(qū)域的社區(qū)醫(yī)生，采用較為嚴(yán)格的分級診療體系能在保證質(zhì)量的同時(shí)控制醫(yī)療成本。此外，職業(yè)道德水平高的醫(yī)生傾向于將患者轉(zhuǎn)診，職業(yè)道德水平低的醫(yī)生傾向于將患者留下治療，因此，采用嚴(yán)格分級診療模式對醫(yī)生職業(yè)道德水平的要求高于非嚴(yán)格分級診療模式。

對未來政策的啟示是，根據(jù)我國每個(gè)階段的基本國情和各地區(qū)醫(yī)生的特征差異，分級診療模式的建立和完善應(yīng)該細(xì)分為多個(gè)階段，經(jīng)濟(jì)政策的制定者應(yīng)該在服從市場決定、政府預(yù)算平衡及醫(yī)療資源稀缺等約束條件下選擇最適合該階段的分級診療模式。在初期階段，應(yīng)該從政策上明確細(xì)化不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體功能定位，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能保持良好的分工協(xié)作關(guān)系。同時(shí)明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和程序，例如，哪些疾病屬于社區(qū)醫(yī)院的職責(zé)范圍，哪些疾病符合轉(zhuǎn)診的要求。這些具體標(biāo)準(zhǔn)的建立在前期需要大量的細(xì)致工作，但一旦形成規(guī)范，將在無形中鞏固和加強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)技能和職業(yè)道德水平，使他們在做決策時(shí)有法可依、有據(jù)可循。再者，在培養(yǎng)醫(yī)療從業(yè)者的道路上，職業(yè)道德建設(shè)應(yīng)與職業(yè)技能一樣作為重點(diǎn)來引導(dǎo)。根據(jù)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)文化水平和財(cái)政情況，利用考核的方式將醫(yī)生職業(yè)技能水平、職業(yè)道德水平等職業(yè)特征搜集起來樹立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，作為日后提拔醫(yī)生干部的重要參考指標(biāo)。最后，最重要的一點(diǎn)是，政府應(yīng)該積極引導(dǎo)優(yōu)秀的醫(yī)療從業(yè)者去社區(qū)服務(wù)，吸引患者前來就醫(yī)。在對待患者方面，應(yīng)該盡量堅(jiān)持首診自愿的原則，引導(dǎo)患者接受分級診療而非強(qiáng)制，讓他們從心底里形成分級診療的意識(shí)。

最后要說明的是，研究具有一定的局限性。我們在模型中對醫(yī)療市場做了諸多假設(shè)，例如，重癥和輕癥。但是從醫(yī)學(xué)角度來看，對輕癥和重癥沒有明確的界定，不同醫(yī)生心中的標(biāo)準(zhǔn)不同，而模型將所有疾病固化為這兩種，并假設(shè)醫(yī)院2能治愈所有疾病。再有，由于這次研究僅限于醫(yī)生固有職業(yè)特征對診斷決策的影響，模型中未加入來自外力的刺激，例如，決策者采用不同支付方式后醫(yī)生的收入變化對其個(gè)人策略行為的影響。此外，還有很多其他因素對醫(yī)生診斷決策的影響未考慮進(jìn)模型，例如患者主觀意識(shí)對醫(yī)生決策的影響等。