陳粲一 徐斌 徐洪港 姜少偉 張瀚元

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院運動創(chuàng)傷與關節(jié)鏡外科（安徽合肥 230022）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節(jié)重要的穩(wěn)定結構，關節(jié)鏡下ACL重建術是關節(jié)鏡外科中最常見的手術之一。術后引流有利于減輕術肢的疼痛和腫脹，促進運動功能的恢復，縮短住院時間，甚至能降低感染風險[1]，現(xiàn)已廣泛應用于骨科手術，而關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后放置引流并未形成共識[2]。為探討引流對關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后患者恢復的影響，本研究選擇在我科行關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術治療的73例患者，通過分組比較，觀察術后放置引流對患者早期康復的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2016年5月～2017年3月我院運動創(chuàng)傷與關節(jié)鏡外科收治的行ACL單束重建術的73例患者納入研究。納入標準：①單側膝關節(jié)損傷，無對側膝關節(jié)損傷；②僅有膝關節(jié)前交叉韌帶損傷，無其他韌帶損傷；③若合并半月板損傷，半月板切除小于1/2；④膝關節(jié)軟骨損傷程度Outbridge≤II級。排除標準：①膝關節(jié)手術史；②膝關節(jié)嚴重創(chuàng)傷史；③膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷；④半月板全切術；⑤膝關節(jié)重度骨關節(jié)炎。將患者按住院號末位奇偶數(shù)分成兩組，一組放置引流，另一組未放置引流。所有患者均對試驗及治療知情同意，試驗方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。如患者在4周內(nèi)受傷，手術延遲到急性創(chuàng)傷后炎癥和腫脹消退，膝關節(jié)達到完全活動度。所有患者術前患側膝關節(jié)活動度已達完全角度，股四頭肌肌力鍛煉至與健側相同。所有患者術前血常規(guī)和止凝血均未見異常。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 引流組與未引流組一般資料比較

1.2 手術方法

所有手術均在我科同一高年資醫(yī)師的參與和指導下完成。所有患者于全麻下，患肢止血帶加壓，常規(guī)膝前內(nèi)、外側標準入路探查，確定前交叉韌帶斷裂，脛骨結節(jié)內(nèi)側做切口取出完整半腱肌腱和股薄肌腱，并編織為四股移植肌腱，套入袢鋼板預張備用。極度屈膝位，經(jīng)前內(nèi)側低位入路使用股骨定位器定位髁間窩外側壁、原ACL足印中心、約2點方向，打入克氏針至股骨外髁皮膚外，使用φ4.5 mm空心鉆鉆穿骨皮質(zhì)，股骨隧道總長度35～45 mm，預定骨道內(nèi)肌腱長度，并使用鉆頭制備股骨粗隧道。再用ACL脛骨定位器定位于ACL下止點中心后內(nèi)約2 mm處，關節(jié)面下4 cm與平臺面成50°、矢狀面20°，打入克氏針，并以此為引導，使用鉆頭制備脛骨隧道。在穿線器輔助下將肌腱移植物經(jīng)脛骨隧道拉入至股骨隧道內(nèi)，確認位置后翻轉袢鋼板，完成肌腱的股骨端固定，屈膝30°收緊肌腱尾端，在脛骨隧道內(nèi)擠入可吸收螺釘固定脛骨端。放置引流管[3]：引流組患者均在關節(jié)鏡視野下，于患肢髕外上入路用刀片刺穿皮膚肌肉直達關節(jié)腔內(nèi)，再使用髓核鉗將引流管夾入關節(jié)腔內(nèi)，直至髕上囊內(nèi)側，再于皮膚固定引流管，并外接引流袋，見圖1。未引流組患者均不放置引流管?？p合所有手術切口，所有患者脛骨結節(jié)取腱區(qū)均未放置引流。所有患者都在一次止血帶加壓下完成手術，并使用彈力繃帶加壓包扎[4]（從患肢脛骨結節(jié)下緣15 cm加壓包扎至髕骨上緣15 cm），膝關節(jié)卡盤支具0度完全伸直位固定。引流組患者術后引流無夾閉，通暢引流，并于術后48 h拔出引流管。術后24 h內(nèi)使用氟比洛芬酯100 mg靜滴鎮(zhèn)痛，24 h后不予以相關止疼藥物。兩組患者于手術后均未行關節(jié)腔穿刺等膝關節(jié)有創(chuàng)操作。

圖1 前交叉韌帶術后放置引流

術后康復鍛煉方案（所有康復鍛煉均于術后第1天開始）：①踝泵運動：放松踝關節(jié)，踝關節(jié)先背伸至最大角度再跖屈至最大角度，最后以踝關節(jié)為中心，腳趾做360度環(huán)繞。每次練習5分鐘為1組，每天練習8組。②股四頭肌等長收縮運動：膝關節(jié)保持伸直，踝關節(jié)保持背伸，收縮股四頭肌10秒，再放松10秒為一次動作。每組練習10個動作，每天8組。③直腿抬高運動：患肢在膝關節(jié)卡盤支具伸直位固定保護下，于術后第1天即行直腿抬高運動。膝關節(jié)保持伸直，踝關節(jié)保持背伸，使股四頭肌收緊，緩慢抬起整個下肢15 cm并保持10秒，再以同樣姿勢緩慢放下為1次。每組練習10次，每天10組。

1.3 數(shù)據(jù)采集

大腿周徑于髕骨上緣上5 cm測取，小腿周徑于脛骨結節(jié)下5 cm測取[5]。分別由同一醫(yī)生于術前，術后第2、第5天測量大小腿周徑。由同一醫(yī)生于術后第2、第5天對患者進行VAS疼痛評分。所有患者于術前、術后第2天、第5天采集靜脈血標本送檢，查C反應蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，兩組患者大腿周徑差值、小腿周徑差值、VAS評分、CRP用±s表示，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

引流組患者均于術后48 h拔出引流管，引流量平均值為156.7 ml（50～320 ml），術后引流通暢，無并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均于術后第6天出院。引流組術后第2、第5天大腿周徑與術前差值均小于未引流組（P＜0.01，表2）。引流組術后第2、第5天小腿周徑與術前差值均小于未引流組（P＜0.05，表2）。引流組術后第2、第5天VAS值均小于未引流組（P＜0.01，表3）。引流組術后第2、第5天CRP值均小于未引流組（P＜0.01，表4）。兩組患者術后均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、傷口感染不愈合等并發(fā)癥。

表2 兩組大、小腿周徑差值比較（cm）

表3 兩組術后VAS評分比較

表4 兩組術后CRP比較

3 討論

盡管目前關于關節(jié)鏡下ACL重建短期和長期效果的研究較多[6]，但對其術后引流的放置暫無統(tǒng)一標準。常見的骨科手術如關節(jié)置換手術、關節(jié)重建手術、骨折切開復位內(nèi)固定手術和脊柱手術等均常規(guī)使用引流[7]。引流的目的是引流出手術切口中殘留液體，避免局部淤積而引起切口腫脹、感染，并可及時觀察切口部位滲出量，常需由手術部位放置引流管充分引流。然而，引流管的放置增加了手術部位與外界接觸的機會，易導致相關性感染的發(fā)生[8]。因此，目前對于ACL重建術后是否放置引流存在爭議。一方面，積極引流滲血滲液，可降低關節(jié)內(nèi)粘連和關節(jié)僵硬的風險；另一方面，引流又有可能會增加感染的風險或造成膝關節(jié)移植物和關節(jié)面的損傷。

一項來自Cochrane圖書館納入36項研究包含5464名參與者和5697例手術傷口的系統(tǒng)評價表明，引流組和未引流組在傷口感染、血腫、開裂、再手術的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義[9]。因此，骨科術后是否放置引流需結合患者的臨床情況做出相應的處理。在Karahan等[5]的臨床試驗中，分別對2組ACL重建患者放置引流與未放置引流進行對比分析，結果發(fā)現(xiàn)ACL術后放置引流能給患者帶來更好的活動、舒適度及更少的痛苦。Tatari等[10]的研究表明，對于半月板成形、軟骨消融、滑膜清理的患者不需放置引流，但對于交叉韌帶重建、軟骨鉆孔、半月板全切等關節(jié)鏡操作時間較長的手術術后放置引流很有必要。而在Clifon等[11]進行的一項關節(jié)ACL術后引流的Meta分析中，并沒有直接依據(jù)支持ACL術后常規(guī)放置引流，需要進行更多的研究以及更長時間的隨訪，才能作出關于ACL術后常規(guī)放置引流的明確結論。有研究者認為ACL術后不應放置引流，因為去除引流管時會給病人帶來不適，且引流的放置會增加術后感染的風險[12]。

本研究結果顯示，引流組術后第2、第5天大腿周徑與術前差值均小于未引流組（P＜0.01），小腿周徑與術前差值也均小于未引流組（P＜0.05）。這說明術后放置引流可有效減輕術肢腫脹。肌肉組織的滲血是血腫形成的重要來源，特別是手術難免會損傷筋膜層和肌肉層的結構，導致筋膜和肌肉的完整性和密閉功能被破壞，從而使得血腫向四周滲出。術中股薄肌和半腱肌的剝離、鉆頭打穿股骨和脛骨的皮質(zhì)等都會導致出血，淤血聚集在大腿遠端，最后由于重力和活動的作用匯聚于小腿處。術肢的水腫和淤血可能持續(xù)數(shù)周，是ACL重建術后患者不適的主要原因，影響術后康復。本研究引流組的腫脹程度較未引流組輕，術后第2、第5天VAS值均低于未引流組（P＜0.01），說明引流有效減輕了術后疼痛。水腫會導致ACL重建術后康復延遲。盡管國內(nèi)外暫缺乏大量的研究支持，但Bohy等[13]的研究顯示，ACL重建術后患者會因為嚴重的腿部水腫需進一步行住院治療。引流組術后第2、第5天CRP值均小于未引流組（P＜0.01）。CRP是在組織感染和損傷時血漿濃度快速、急劇升高的主要急性期蛋白，被認為是炎癥標記物[14]。引流組患者CRP低于未引流組，ACL術后放置引流，可以充分引流關節(jié)內(nèi)積血，并減輕局部炎癥反應，從而促進患者早期康復。

本研究不足之處：樣本量有限，有待進一步大規(guī)模、長期的臨床研究；其次，測量分析的項目較少，更多體征、化驗項目能增加試驗的準確性；其次，測量指標多為短期指標，缺乏長期隨訪的結局指標；最后，本試驗分組并未明確區(qū)分陳舊性ACL損傷和急性ACL損傷患者，可能會帶來一定誤差。

綜上所述，本研究結果顯示，關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后早期放置引流能有效改善術后肢體腫脹，緩解術后疼痛，減輕炎癥反應，促進肢體功能的恢復。