周書(shū)帆，文麗萍，杜 宇，鄧 映

1臨床資料

患者女，28歲，左側(cè)鼻旁斑塊1年余，逐漸增大伴瘙癢半年?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻旁無(wú)明顯誘因出現(xiàn)一米粒大小褐色丘疹，無(wú)瘙癢、疼痛等不適，未予以重視，半年前上述皮損逐漸增大至黃豆大小，伴瘙癢、破潰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“色素痣”并予以CO2激光治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院就診。既往體健，無(wú)外傷史、過(guò)敏史、長(zhǎng)期暴曬史及其他疾病，家族亦無(wú)類(lèi)似疾病。體格檢查：一般情況好，各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：左側(cè)鼻旁見(jiàn)一約黃豆大小褐色斑塊，形狀不規(guī)則，邊界清晰，表面不平整,無(wú)壓痛(圖1)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、凝血檢查、肝腎功均未見(jiàn)明顯異常。皮損組織病理示：表皮萎縮，表皮突變平，真皮內(nèi)見(jiàn)大量基底樣細(xì)胞組成的瘤團(tuán)，瘤細(xì)胞核大、漿少、染色嗜堿，瘤團(tuán)與表皮相連，邊緣呈柵欄狀排列，周邊有裂隙，間質(zhì)結(jié)締組織增生，有多少不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2、圖3)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及組織病理改變?cè)\斷為結(jié)節(jié)潰瘍型基底細(xì)胞癌。局麻下手術(shù)切除上述皮損，隨訪一年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1：左側(cè)鼻旁褐色斑塊

2討 論

基底細(xì)胞癌(Basalcellcarcinoma,BCC)又稱(chēng)為基底細(xì)胞上皮瘤，1827年由Jaxob首先報(bào)道[1]。本病主要由間質(zhì)依賴(lài)性多潛能基底樣細(xì)胞組成，向表皮或附屬器分化的低度惡性腫瘤，雖無(wú)明顯誘因，但多認(rèn)為與長(zhǎng)期日光暴曬、X線接觸、長(zhǎng)期攝入無(wú)機(jī)砷等因素有關(guān)。其特點(diǎn)為生長(zhǎng)緩慢，有局部破壞性，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。

HE×40HE×100

圖2、圖3：真皮內(nèi)見(jiàn)大量基底樣細(xì)胞組成的瘤團(tuán)，瘤團(tuán)邊緣呈柵欄狀排列，周邊有裂隙，周?chē)g質(zhì)結(jié)締組織增生。

本病主要發(fā)生在老年人，50歲以上多見(jiàn)，很少發(fā)生在30歲以下者。我科就診患者為28歲年輕女性，且已發(fā)病1年，就青年人基底細(xì)胞癌患者進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)學(xué)者統(tǒng)計(jì)的494例BCC中30歲以下發(fā)病率為1.38%(10/494)[3]，國(guó)外文獻(xiàn)顯示，青年人基底細(xì)胞癌的發(fā)生率近年來(lái)呈明顯升高趨勢(shì)，且女性患者的增長(zhǎng)速度相對(duì)更快[4-5]。但性別比例國(guó)內(nèi)外各文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同[3-4]。本病多發(fā)生在室外工作者，發(fā)病部位多集中在頭面部等暴露部位，且軀干部位發(fā)病率也在明顯升高[4-5]，提示與長(zhǎng)期日光暴曬可能有重要關(guān)系[6]，但多數(shù)年輕女性否認(rèn)其有長(zhǎng)期暴曬史，且女性相對(duì)男性更重視防曬，但仍然有大量文獻(xiàn)提示女性發(fā)病率更高，是否還有其他發(fā)病因素可行進(jìn)一步研討。本病例為結(jié)節(jié)潰瘍型基底細(xì)胞癌，為基底細(xì)胞癌最常見(jiàn)類(lèi)型，查閱文獻(xiàn)提示有研究討論各亞型與發(fā)病年齡及性別的關(guān)系，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]，可后期繼續(xù)增大樣本再行統(tǒng)計(jì)分析。年輕患者可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或新發(fā)腫瘤[8]，腫瘤侵襲性并未發(fā)現(xiàn)比老年人強(qiáng)[9]，但仍需重視隨訪及加強(qiáng)患者健康教育，我科患者已隨訪一年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及身體其他部位新發(fā)腫瘤，后期仍將繼續(xù)隨訪。我院自2012年至2016共確診基底細(xì)胞癌105例，其中30歲以下者為1例女性患者，發(fā)病率為0.95%，與各文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

本病皮損無(wú)明顯特異性，需與以下疾病相鑒別。(1)毛母細(xì)胞瘤：毛母細(xì)胞瘤好發(fā)部位為頭頸部，但以頭皮為主，腫瘤常為孤立性結(jié)節(jié)或小丘疹，生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地中等偏硬，鏡下主要位于皮下，通常不與表皮相連，呈多結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)周?chē)斜永w維組織圍繞，形成毛囊外鞘樣的結(jié)構(gòu)。而基底細(xì)胞癌癌巢與表皮有相連，且其表面可形成潰瘍病侵犯表皮，腫瘤向下呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，細(xì)胞有異型性，可見(jiàn)壞死，可行免疫組化進(jìn)一步鑒別[10]。(2)色素痣：此病無(wú)明顯好發(fā)年齡及部位，皮損邊界清楚、邊界規(guī)則、色澤均勻，皮內(nèi)痣可見(jiàn)毛發(fā)，而基底細(xì)胞癌不會(huì)出現(xiàn)毛發(fā)。(3)脂溢性角化?。捍瞬『冒l(fā)部位和年齡，與基底細(xì)胞癌相似，但其皮損表面呈乳頭瘤樣，干燥、粗糙，毛囊角栓為其重要特征之一，組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)增生的瘤組織由鱗狀細(xì)胞和基底樣細(xì)胞組成，病理特點(diǎn)為瘤邊界變平坦，且與兩側(cè)正常的表皮位于同一平面。(4)黑素瘤：是一種高度惡性腫瘤，生長(zhǎng)迅速，易轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為黑色素短期內(nèi)增大，瘙癢、疼痛、周?chē)つw發(fā)紅，出現(xiàn)衛(wèi)星灶，組織病理檢查可見(jiàn)真皮和表皮較多分散或巢狀分布的黑素瘤細(xì)胞，深達(dá)真皮和皮下，瘤細(xì)胞呈異型性，胞質(zhì)內(nèi)可含色素顆粒，對(duì)多巴和絡(luò)氨酸酶呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，病理活檢可相鑒別。

基底細(xì)胞癌的治療，根據(jù)其瘤體的大小、發(fā)病部位等可采取冷凍、激光、藥物、外科切除、放療、化療以及光動(dòng)力治療等不同方法。激光治療具有安全性好、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、操作簡(jiǎn)單、較少瘢痕形成的優(yōu)點(diǎn)[11]，但破壞范圍不易掌握、治療不徹底易復(fù)發(fā)，選擇時(shí)需慎重。目前手術(shù)治療仍是治療基底細(xì)胞癌的首選[12]，Mohs顯微術(shù)可通過(guò)顯微鏡確定腫瘤的浸潤(rùn)范圍并切除，最大程度地保護(hù)正常組織，并能取得較高的治愈率[13]。

綜上所述，皮膚腫瘤的發(fā)生呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)提高對(duì)于中、青年人群患皮膚腫瘤的診斷意識(shí)，提高病理活檢率，避免漏診和誤診，且診療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育，重視防曬以預(yù)防皮膚腫瘤的發(fā)生。