何靜　徐蕾　徐長松　徐媚媚　郭亮

【摘 要】目的：分析原發(fā)性干燥綜合征（pSS）患者的甲狀腺功能，并探討pSS合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（CLT）患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)。方法：收集2016年6月1日至2017年6月1日

南京市中醫(yī)院64例pSS患者，對患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：64例pSS患者中23例有甲狀腺功能異常，其中17例（26.56%）為CLT。根據(jù)甲狀腺功能及B超結(jié)果，分為CLT組

（17例）和非CLT組（47例）。pSS合并CLT患者與不合并CLT患者比較，前者更易出現(xiàn)乏力，而后者更易出現(xiàn)補(bǔ)體C4水平降低，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：pSS患者在診斷和隨訪過程中均應(yīng)注意監(jiān)測甲狀腺功能。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；原發(fā)性；甲狀腺功能；甲狀腺疾病；慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，好發(fā)于中老年人，其特征是淋巴細(xì)胞浸潤和外分泌腺的破壞，導(dǎo)致持續(xù)性角膜結(jié)膜炎和口腔干燥癥。外分泌腺和甲狀腺的發(fā)育和功能特征有相似之處；此外，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（CLT）和pSS還具有其他一些相似的特征，例如女性多見，與病毒和細(xì)菌感染（EBV，CMV，HHV6）相關(guān)，以及具有某些相同的血清學(xué)標(biāo)志物，包括抗Ro/SSA，抗La/SSB，抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），抗甲狀腺過氧化物酶或抗甲狀腺微粒體抗體（TPOAb）和促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）[1-3]。CLT和pSS具有相似的遺傳基因（HLA-B8，DR3和DR5）、誘發(fā)因素、免疫介導(dǎo)的病理生理改變，以及組織學(xué)特征[4-5]。本研究旨在分析pSS患者的甲狀腺功能，并探討其與CLT的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年6月在南京市中醫(yī)院就診的pSS患者64例，診斷符合2002年修訂的干燥綜合征國際分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中男5例（7.81%），女59例（92.19%），男女比例為1∶11.8；年齡33～76歲，平均（55.75±

10.71）歲；病程1～20年，平均（5.56±3.31）年。患者均檢查甲狀腺功能及甲狀腺抗體。

1.2 觀察項目 記錄64例患者的臨床癥狀，包括口干、眼干、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎，及其他腺體外表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：類風(fēng)濕因子（RF），ANA，抗SSA抗體，抗SSB抗體，抗Ro-52抗體，免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，促甲狀腺激素（TSH），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4），甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、過氧化物酶抗體（TPOAb）和促甲狀腺素受體抗體（TRAb）。并記錄服用藥物史。其中56例患者完成甲狀腺超聲檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺疾病分為CLT，Graves?。℅D），非特異性甲狀腺炎和結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病四大類。如果患者具有TGAb或TPOAb陽性并且亞臨床或明顯甲狀腺功能減退，則診斷為CLT。明顯甲狀腺功能減退的標(biāo)準(zhǔn)是升高的血清TSH濃度和低血清FT3、FT4水平。亞臨床甲狀腺功能減退的標(biāo)準(zhǔn)是血清TSH濃度升高和正常血清FT3、FT4濃度。如果患者有彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，且與CLT一致，則患者也被診斷為CLT。GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是彌漫性甲狀腺腫，TRAb陽性和存在亞臨床或明顯甲狀腺功能亢進(jìn)。亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)是血清TSH水平低于正常值，血清FT3和FT4濃度正常。明顯甲狀腺功能亢進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)是TSH異常，血清FT3和FT4水平升高。非特異性甲狀腺炎的標(biāo)準(zhǔn)是血清TSH、FT3和FT4正常的情況下，TgAb或TPOAb陽性。結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的標(biāo)準(zhǔn)是無TgAb、TPOAb、TRAb升高或CLT存在，超聲檢測有甲狀腺結(jié)節(jié)或囊腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 合并甲狀腺疾病情況 64例患者中共有23例

（35.94%）合并有甲狀腺疾病。其中17例（26.56%）有CLT，2例（3.13%）有非特異性甲狀腺炎，4例

（6.25%）有結(jié)節(jié)性甲狀腺疾?。ㄆ渲?例患有甲狀腺囊腫，3例患有甲狀腺結(jié)節(jié)）。沒有觀察到GD。根據(jù)此結(jié)果分為CLT組17例和非CLT組47例。

2.2 2組pSS患者臨床表現(xiàn)比較 非CLT組pSS患者中，口腔干燥癥更多見。10例患者存在一個或多個外分泌腺的臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)炎/肌痛9例，雷諾現(xiàn)象1例），其中只有1例pSS合并CLT的患者有關(guān)節(jié)痛/肌痛，其余8例均未合并CLT。幾乎所有合并CLT的pSS患者都有乏力感，與非合并CLT的pSS患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

（P < 0.05）。見表1。

2.3 2組pSS患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Ro-52抗體、ANA和RF的陽性例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表2。免疫球蛋白IgG、IgM、IgA滴度，及補(bǔ)體C3比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；補(bǔ)體C4水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表3。

2.4 pSS合并CLT患者的發(fā)病特征 17例pSS合并CLT的患者中，4例CLT出現(xiàn)早于pSS，8例pSS的診斷先于CLT，另外5例CLT和pSS幾乎同時發(fā)生。

2.5 pSS合并CLT患者的甲狀腺功能檢查 2例CLT患者有明顯的甲狀腺功能減退，6例亞臨床甲狀腺功能減退。CLT合并pSS患者的TRAb檢測均為陰性。CLT合并pSS患者中有5例TPOAb陽性、TgAb陰性，5例TPOAb陰性、TgAb陽性。見表4。

3 討 論

pSS和CLT分別是全身和器官特異性自身免疫性疾病，兩者常常共同發(fā)病。D'ARBONNEAU等[7]

研究了137例pSS患者，發(fā)現(xiàn)14.5%的患者一開始就伴有CLT，平均隨訪5.3年后，比例上升至21.8%。ZEHER等[8]研究了479例匈牙利pSS患者，發(fā)現(xiàn)其中CLT患者有30例（6.2%）。本研究表明，約26.6%的pSS患者與CLT共存，發(fā)生率高于其他研究，這可能與樣本量較小相關(guān)，也可能與種族差異或pSS和CLT的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同相關(guān)。

本研究除了評估pSS中甲狀腺疾病的發(fā)病率，還研究了pSS與CLT之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CLT在pSS發(fā)生之前或之后均可出現(xiàn)，但出現(xiàn)在pSS之后的比例更高。pSS是免疫穩(wěn)態(tài)紊亂導(dǎo)致的系統(tǒng)性疾病，影響免疫系統(tǒng)的細(xì)胞和體液組分的免疫激活和病理反應(yīng)造成了各種器官和組織的損傷。pSS的主要靶器官是外分泌腺，導(dǎo)致唾液腺炎和自身免疫性上皮炎。我們假設(shè)甲狀腺也是一種上皮組織，也可能受到針對上皮結(jié)構(gòu)的pSS自身免疫紊亂的影響。這個假設(shè)還需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證。還有一些研究也探究了2種疾病的相互關(guān)系，結(jié)論不盡相同。HANSEN等[9]的研究表明，CLT患者pSS的發(fā)生率有所增加。

一項723例pSS患者的大型隊列研究表明，淋巴瘤是威脅pSS患者生命最主要的并發(fā)癥，而低補(bǔ)體C4是淋巴瘤發(fā)生的主要危險因素[10]。另一項關(guān)于218例pSS患者的研究也證實(shí)，低補(bǔ)體C4水平與周圍神經(jīng)病變、皮膚血管炎和淋巴瘤發(fā)病率相關(guān)[11]。本研究觀察到pSS合并CLT的患者中沒有低補(bǔ)體C4的患者，可能是這些患者代表一個較輕的亞型，發(fā)生淋巴瘤、周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險較小。

總之，pSS患者中CLT的發(fā)生率增加，并可能晚于pSS發(fā)病。因此，pSS患者診斷和隨訪過程中都應(yīng)注意監(jiān)測甲狀腺功能及抗體，以便盡早開始適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

4 參考文獻(xiàn)

[1] RUGGERI RM，GALLETTI M，MANDOLFINO MG，et al.

Thyroid hormone autoantibodies in primary Sj?gren's syndrome and rheumatoid arthritis are more prevalent than in autoimmune thyroid disease，becoming progressively more frequent in these diseases[J].J Endocrinol Invest，2002，25（5）：447-454.

[2] CORAP?IO?LU D，TONYUKUK V，KIYAN M，et al.

Relationship between thyroid autoimmunity and Yersinia enterocolitica antibodies[J].Thyroid，2002，12（7）：613-617.

[3] RABER W，GESSL A，NOWOTNY P，et al.Thyroid ultrasound versus antithyroid peroxidase antibody determination：a cohort study of four hundred fifty-one subjects[J].Thyroid，2002，12（8）：725-731.

[4] SZANTO A，SZODORAY P，KISS E，et al.Clinical，serologic，and genetic profiles of patients with associated Sj?gren's syndrome and systemic lupus erythematosus[J].

Hum Immunol，2006，67（11）：924-930.

[5] JONSSON R，BOLSTAD AI，BROKSTAD KA，et al.

Sj?gren's syndrome-a plethora of clinical and immunological phenotypes with a complex genetic background[J].

Ann N Y Acad Sci，2007，1108（1）：433-447.

[6] VITALI C，BOMBARDIERE S，JONSSON R，et al.Classification criteria for Sj?gren's syndrome：a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group[J].Ann Rheum Dis，2002，61（6）：554-558.

[7] D'ARBONNEAU F，ANSART S，Le BERRE R，et al.

Thyroid dysfunction in primary Sj?gren's syndrome：

a long-term followup study[J].Arthritis Rheum，2003，

49（6）：804-809.

[8] ZEHER M，HORVATH IF，SZANTO A，et al.Autoimmune thyroid diseases in a large group of Hungarian patients with primary Sj?gren's syndrome[J].Thyroid，2009，19（1）：39-45.

[9] HANSEN BU，ERICSSON UB，HENRICSSON V，et al.

Autoimmune thyroiditis and primary Sj?gren's syndrome：clinical and laboratory evidence of the coexistence of the two diseases[J].Clin Exp Rheumatol，1991，9（2）：137-141.

[10] IOANNIDIS JP，VASSILIOU VA，MOUTSOPOULOS HM.

Long-term risk of mortality and lymphoproliferative disease and predictive classification of primary Sj?gren's syndrome[J].Arthritis Rheum，2002，46（3）：741-747.

[11] RAMOS-CASALS M，BRITO-ZER?N P，YAG?E J，et al.

Hypocomplementaemia as an immunological marker of morbidity and mortality in patients with primary Sj?gren's syndrome[J].Rheumatology，2005，44（1）：89-94.

收稿日期：2017-12-06；修回日期：2018-01-22