張勝　孟萌　王曉慧　孫素平

【關(guān)鍵詞】 布魯氏桿菌病；脊柱炎；脊髓壓迫癥；鑒別診斷；關(guān)節(jié)炎

布魯氏桿菌病（brucellosis），又稱(chēng)地中海熱、波狀熱及弛張熱等，是由布魯氏桿菌引起的動(dòng)物源性質(zhì)傳染病，臨床特征有長(zhǎng)期發(fā)熱、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、多汗、肝脾及淋巴結(jié)腫大等，主要發(fā)病區(qū)域?yàn)槲鞅钡貐^(qū)、東北地區(qū)、青藏高原及內(nèi)蒙古等，主要傳染源為羊、牛及豬等，經(jīng)由破損的皮膚黏膜、呼吸道或者消化道傳播。布魯氏桿菌侵襲頸椎椎體或椎間盤(pán)引起感染性的脊柱炎，稱(chēng)為頸椎布魯氏桿菌病性脊柱炎（cervical brucellosis），頸椎布魯氏桿菌病性脊柱炎臨床非常少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)本病報(bào)道甚少，但其病變極易破壞椎間盤(pán)及椎體，造成椎體滑脫，進(jìn)一步引起頸椎不穩(wěn)，同時(shí)本病的炎性肉芽組織及膿腫可壓迫脊髓、神經(jīng)硬膜囊，嚴(yán)重者出現(xiàn)癱瘓，甚至可能造成患者終身殘疾。由于臨床上非甾體抗炎藥及抗生素的廣泛應(yīng)用，典型波狀熱現(xiàn)比較少見(jiàn)，加之布魯氏桿菌病的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，更易導(dǎo)致誤診并延治?，F(xiàn)將山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的1例布魯氏桿菌病性脊柱炎患者病歷資料回顧如下。

1 病例資料

患者，男，38歲，回族。因間斷發(fā)熱1個(gè)月余，多關(guān)節(jié)疼痛15 d入住山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科。發(fā)熱，體溫37.7℃，頸部呈發(fā)作性劇烈疼痛，痛劇時(shí)，頸部無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)伴高熱，體溫最高可達(dá)39.3℃，多汗，夜間痛醒，雙腕關(guān)節(jié)疼痛，右腕關(guān)節(jié)紅腫，背伸掌屈痛甚，雙肘、肩關(guān)節(jié)疼痛，右肩關(guān)節(jié)抬舉困難，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)皮疹，納可，眠差，二便調(diào)。專(zhuān)科查體：左腕、左踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射（+），雙側(cè)膝腱、跟腱反射（+），雙側(cè)深淺感覺(jué)正常，雙側(cè)Hoffmann征及雙側(cè)Babinski征（-）。輔助檢查：白細(xì)胞8.12×109·L-1，紅細(xì)胞5.25×1012·L-1，

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶69 U·L-1，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶

160 U·L-1，乳酸脫氫酶259 U·L-1，α-羥丁酸脫氫酶207 U·L-1，紅細(xì)胞沉降率30 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白44.3 g·L-1，類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、抗核抗體（ANA）測(cè)定定量及ANA譜、HLA-B27、感染系列、真菌D葡聚糖檢測(cè)、GM實(shí)驗(yàn)（曲霉菌）、T-SPOT、免疫球蛋白均（-），糖類(lèi)CA72-4 17.40 U·mL-1，降鈣素原0.10 ng·mL-1，鐵蛋白463.70 ng·mL-1，血培養(yǎng)5 d未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。左膝關(guān)節(jié)MRI：①左膝內(nèi)外側(cè)半月板后角損傷（二度）；②左膝關(guān)節(jié)腔囊積液；③左膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫。顱腦、頸椎CT：①顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常；②C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎間盤(pán)突出并C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎管狹窄；③頸椎退行性變。入院診斷：①發(fā)熱關(guān)節(jié)痛待查；②頸椎間盤(pán)突出癥。

診治經(jīng)過(guò)：監(jiān)測(cè)體溫，波動(dòng)在37.5～39.3℃，頸部陣發(fā)性劇烈疼痛，且成漸進(jìn)性加重，服用多種非甾體抗炎藥效果欠佳。進(jìn)一步行頸部及顱腦磁共振示：頸椎曲度變直，C4～5、C5～6、C6～7椎間盤(pán)向后突出，硬膜囊及椎管受壓變窄。C2～7水平椎體后方可見(jiàn)不規(guī)則條樣略長(zhǎng)T1略長(zhǎng)T2信號(hào)影。C5、C6椎體內(nèi)見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1混雜T2壓脂高信號(hào)影。結(jié)論：C2～7水平椎體后方及C5、C6椎體內(nèi)異常信號(hào)，考慮炎癥改變。C4～5、C5～6、C6～7椎間盤(pán)突出并椎管狹窄。

進(jìn)一步詳詢(xún)病史，得知患者常年從事養(yǎng)殖牛羊行業(yè)，查布魯氏桿菌試管凝集試驗(yàn)陽(yáng)性（1∶200），虎紅平板試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合癥狀，考慮頸部疼痛劇烈與頸部占位髓外壓迫有關(guān)，確診為布魯氏桿菌頸髓感染。診斷明確后，給予抗布魯氏桿菌病治療，予以四聯(lián)抗生素（多西環(huán)素+利福平+左氧氟沙星+復(fù)方新諾明），治療期間頸椎劇烈疼痛發(fā)作頻率較前減少，仍有軀干四肢疼痛、麻木感，間斷發(fā)熱（最高39.1℃），出現(xiàn)四肢肌力減退癥狀，肌力Ⅲ級(jí)強(qiáng)，復(fù)查頸椎MRI提示：椎管狹窄加重，頸髓受壓明顯，即轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療，患者1周后出現(xiàn)二便排出困難，考慮脊髓壓迫癥狀，行椎管減壓術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：團(tuán)塊狀肉芽腫樣組織，質(zhì)韌，血運(yùn)一般，與硬膜粘連不重，局部小量囊性積液。分塊切除送病理檢查示：（C3～7），髓核組織，死骨組織，少量炎性組織。術(shù)后頸椎MR示：頸椎曲度欠自然，C5、C6椎體信號(hào)欠均勻，壓脂像為高信號(hào)，C3～7椎體水平后緣軟組織結(jié)構(gòu)紊亂，信號(hào)模糊欠均勻，壓脂像為高信號(hào)，呈術(shù)后狀態(tài)。脊髓形態(tài)及信號(hào)未見(jiàn)異常。結(jié)論：符合頸椎術(shù)后改變。

術(shù)后繼續(xù)抗布魯氏桿菌治療。體溫趨于正常，頸部疼痛明顯減輕，雙腕、肘關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力正常，四肢麻木感減輕。術(shù)后13 d恢復(fù)良好出院，出院時(shí)囑患者半個(gè)月后復(fù)查肝腎功能及布魯氏桿菌凝集試驗(yàn)，待布魯氏桿菌凝集試驗(yàn)陰性后再繼續(xù)抗布魯氏桿菌應(yīng)用2周，隨訪(fǎng)得知患者四肢肌力IV級(jí)，偶有雙上肢輕微麻木，余無(wú)不適。

2 討 論

2.1 臨床表現(xiàn) 本病的主要傳染源為患病的牛、羊、豬等病畜，病原菌可通過(guò)破損的皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑傳播，病變可累及多個(gè)器官及組織，其中骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)最常受累，20%～80%的患者骨關(guān)節(jié)受到侵犯，主要表現(xiàn)為脊柱炎、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、骨髓炎等[1]。布魯氏桿菌病性脊柱炎在布魯氏桿菌病中占2%～53%[2]，以腰椎多見(jiàn)，特別是L4、L5，其次是胸腰段，頸椎受累少見(jiàn)[3]。

2.2 鑒別診斷 根據(jù)患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查分析得知：雖有發(fā)熱、多關(guān)節(jié)腫痛，但腫脹關(guān)節(jié)多為大關(guān)節(jié)，而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，且查RF、抗CCP抗體等相關(guān)指標(biāo)均為陰性，故排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。查HLA-B27（-）、骶髂關(guān)節(jié)CT未見(jiàn)異常、無(wú)皮疹、發(fā)病前無(wú)腹瀉、尿痛等胃腸道及泌尿道炎病史，故排除強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎。雖有高熱、關(guān)節(jié)痛，但無(wú)皮疹，且ANA定量及ANA譜均為陰性，故排除彌漫性結(jié)締組織病。查T(mén)-SPOT陰性排除結(jié)核感染；查真菌、曲霉菌排除真菌感染。患者緩慢起病，有高熱但無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)膿毒癥，且血常規(guī)中白細(xì)胞正常，血培養(yǎng)陰性，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可排除化膿性脊柱炎。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)僅用頸椎間盤(pán)突出癥無(wú)法解釋影像學(xué)的C2～7水平椎體后方及C5、C6椎體內(nèi)異常信號(hào)表現(xiàn)。

2.3 明確診斷 頸椎布魯氏桿菌病性脊柱炎目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是根據(jù)患者流行病學(xué)接觸史，發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛、陣發(fā)性頸部疼痛等典型的臨床表現(xiàn)，布魯氏桿菌血凝集試驗(yàn)陽(yáng)性或布魯氏桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，影像學(xué)顯示椎體、椎間盤(pán)炎癥表現(xiàn)，排除其他感染性疾病及腫瘤。此患者的臨床表現(xiàn)及頸椎MRI等相關(guān)檢查不難得出診斷。MRI是診斷早期布魯氏桿菌病性脊柱炎的有效手段，同時(shí)還需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病史等，可在很大程度上提高布魯氏桿菌病性脊柱炎的診斷，減少誤診[4]。

2.4 治 療 布魯氏桿菌為包內(nèi)寄生菌，不易被機(jī)體免疫系統(tǒng)完全清除，因此可采用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗生素聯(lián)合治療[5]。用藥時(shí)應(yīng)遵循抗菌治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，為防止復(fù)發(fā)及慢性化，必要時(shí)可延長(zhǎng)療程。常用四環(huán)素類(lèi)、利福平、鏈霉素類(lèi)藥物，必要時(shí)亦可使用磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及三代頭孢類(lèi)藥物。布魯氏桿菌病性脊柱炎部分患者在藥物治療基礎(chǔ)上需聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)具有手術(shù)指征者，選擇恰當(dāng)手術(shù)方式，可以控制病情發(fā)展，緩解疼痛，維持脊柱穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，有利于患者早期康復(fù)和治愈病灶。目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)癥[6]：①既往曾經(jīng)正規(guī)藥物治療2個(gè)療程后，癥狀無(wú)緩解者；②伴較大難以吸收的椎旁膿腫或腰大肌膿腫；③伴椎管內(nèi)膿腫或炎性肉芽腫；④椎體破壞灶較大或病理性骨折；⑤脊髓或馬尾、神經(jīng)根受壓；本例患者出現(xiàn)頸髓明顯受壓癥狀，四肢肌力Ⅳ級(jí)，漸進(jìn)性加重，并出現(xiàn)交感神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如排便排尿困難，需行椎管減壓術(shù)緩解頸髓壓迫癥狀。對(duì)于手術(shù)過(guò)程中是否會(huì)引起布魯氏桿菌的擴(kuò)散，尚有爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，在藥物治療的基礎(chǔ)上患者病情無(wú)法得到有效的控制，且出現(xiàn)上述手術(shù)指征表現(xiàn)時(shí)可行手術(shù)治療。手術(shù)治療可以通過(guò)有效清創(chuàng)、充分引流、去除病灶、牢固融合，從而恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，減少神經(jīng)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，縮短康復(fù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，頸椎布魯氏桿菌病性脊柱炎雖然少見(jiàn)，但因其侵及椎間盤(pán)及椎體易造成椎體滑脫，進(jìn)一步引起頸椎不穩(wěn)；同時(shí)本病的炎性肉芽組織及膿腫可壓迫脊髓、神經(jīng)硬膜囊，嚴(yán)重者出現(xiàn)癱瘓，甚至有可能給患者帶來(lái)終身殘疾[7]，需要引起臨床醫(yī)生高度重視，以免誤診、漏診。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查及MRI影像學(xué)結(jié)果，診斷不難，選擇敏感有效的抗生素是治療成功的關(guān)鍵，且部分患者在藥物治療的基礎(chǔ)上需聯(lián)合手術(shù)治療。

3 參考文獻(xiàn)

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[5] 李紅艷，盧昌宏，關(guān)曉麗，等.不明原因發(fā)熱診斷為布魯氏菌病的臨床分析[J].職業(yè)與健康，2014，30（24）：3646-3648.

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收稿日期：2018-01-25；修回日期：2018-03-16