杜 媛，徐 建，王衛(wèi)東

(解放軍醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)工程中心，北京 100853)

靜脈-吸入復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉是胃腸外科手術(shù)常用的麻醉方法，前者通過靜脈和吸入2種途徑給予麻醉藥物進(jìn)行麻醉，具有操控方便、刺激輕等優(yōu)點(diǎn)；后者通過持續(xù)或間斷靜脈給藥維持麻醉狀態(tài)，術(shù)中能維持良好的氧合狀態(tài)，近年來應(yīng)用越來越廣泛[1]。目前，老年患者在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中麻醉方法的選擇尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)[2]，因此，本研究旨在評(píng)價(jià)靜脈-吸入復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉在此術(shù)式中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2016年12月在解放軍醫(yī)學(xué)院行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的老年患者86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)60歲以上老年胃癌患者；(2) 美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)擬接受手術(shù)治療并同意入組。將所有患者分為全憑靜脈麻醉組和靜脈-吸入復(fù)合麻醉組，每組43例。全憑靜脈麻醉組：男28例，女15例；年齡61～83(68.6±6.9)歲；體質(zhì)量45.4～94.8(64.5±11.3)kg；手術(shù)時(shí)間109.5～183.5(146.3±22.9)min。靜脈-吸入復(fù)合麻醉組：男26例，女17例；年齡61～81(68.7±8.8)歲；體質(zhì)量47.2～93.3(66.4±12.6)kg；手術(shù)時(shí)間112.5～185.5(150.1±23.7)min。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后建立靜脈通路，輸入復(fù)方乳酸鈉林格氏液10 mL·kg-1·h-1，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈動(dòng)血氧飽和度、呼氣末CO2、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)0.03 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)0.3 μg·kg-1、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115)2.0 mg·kg-1、順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.2 mg·kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3 min后行氣管插管，橈動(dòng)脈穿刺置管。全憑靜脈麻醉組患者持續(xù)靜脈滴注丙泊酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1及雷米芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字20030199)0.2～0.3 μg ·kg-1·min-1，間斷靜脈滴注順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，縫皮結(jié)束時(shí)停用丙泊酚和雷米芬太尼。靜脈-吸入復(fù)合麻醉組患者持續(xù)吸入體積分?jǐn)?shù)1%～2%的七氟醚(山東科源制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990157)，氧流量 2 L·min-1，持續(xù)靜脈滴注丙泊酚2.0～4.0 mg·kg-1·h-1及雷米芬太尼 0.1～0.2 μg ·kg-1·min-1，間斷靜脈滴注順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，縫皮結(jié)束時(shí)停用七氟醚、丙泊酚和雷米芬太尼，氧流量增至6 L·min-1。2組患者麻醉期間維持BIS在45～60，呼氣末CO2分壓控制在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；手術(shù)結(jié)束后，待患者自主呼吸及意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)后拔出氣管插管。

1.3觀察指標(biāo)(1)麻醉結(jié)束后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、氣管插管拔除時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間；(2)分別于麻醉誘導(dǎo)前及麻醉結(jié)束后6、12、24 h采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查表(mini-mental state exam，MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知能力[3]，滿分為30分，評(píng)分<24分為認(rèn)知能力受限；并統(tǒng)計(jì)麻醉結(jié)束后6、12、24 h患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)生率；(3)蘇醒期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，包括蘇醒期躁動(dòng)、頭痛和惡心嘔吐等。

2 結(jié)果

2.12組患者麻醉結(jié)束后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、氣管插管拔出時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間比較結(jié)果見表1。全憑靜脈麻醉組患者麻醉結(jié)束后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、氣管插管拔出時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均短于靜脈-吸入復(fù)合麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者麻醉結(jié)束后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、氣管插管拔出時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間比較

組別n恢復(fù)自主呼吸時(shí)間/min定向力恢復(fù)時(shí)間/min氣管插管拔出時(shí)間/min全憑靜脈麻醉組434.57±1.957.27±1.944.88±2.10靜脈-吸入復(fù)合麻醉組435.46±2.038.40±2.466.25±2.19t2.0732.3652.312P0.0410.0200.023

2.22組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較結(jié)果見表2。2組患者麻醉誘導(dǎo)前MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉結(jié)束后6 h，全憑靜脈麻醉組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于靜脈-吸入復(fù)合麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；麻醉結(jié)束后12、24 h，2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表22組患者麻醉后前后MMSE評(píng)分比較

組別nMMSE評(píng)分麻醉誘導(dǎo)前麻醉結(jié)束后6 h麻醉結(jié)束后12 h麻醉結(jié)束后24 h全憑靜脈麻醉組4329.3±0.628.8±0.629.0±0.729.2±0.7靜脈-吸入復(fù)合麻醉組4329.5±0.428.5±0.528.9±0.629.3±0.6t0.9092.5190.7111.423P0.3660.0130.4790.159

2.32組患者麻醉結(jié)束后短期POCD發(fā)生情況比較結(jié)果見表3。麻醉結(jié)束后6 h，全憑靜脈麻醉組患者POCD發(fā)生率低于靜脈-吸入復(fù)合麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；麻醉后12、24 h，2組患者POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表32組患者麻醉結(jié)束后POCD發(fā)生情況比較

Tab.3ComparisonoftheincidenceofPOCDbetweenthetwogroupsaftertheendofanaesthesia

組別nPOCD/例(%)麻醉結(jié)束后6 h麻醉結(jié)束后12 h麻醉結(jié)束后24 h全憑靜脈麻醉組432(4.7)1(2.3)1(2.3)靜脈-吸入復(fù)合麻醉組438(18.6)4(9.3)2(4.7)χ24.0741.9110.345P0.0440.1670.557

2.42組患者蘇醒期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況全憑靜脈麻醉組患者在蘇醒期出現(xiàn)頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.3%(1/43)；靜脈-吸入復(fù)合麻醉組患者在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)2例，頭痛3例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.0%(6/43)。全憑靜脈麻醉組患者蘇醒期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于靜脈-吸入復(fù)合麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.888，P<0.05)

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者機(jī)體的不良影響[4-5]，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。但不論外科技術(shù)如何發(fā)展，都不可避免地依賴于麻醉技術(shù)。麻醉效果不佳不僅會(huì)引發(fā)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)一系列應(yīng)激反應(yīng)，也容易誘發(fā)老年人POCD[6-7]。POCD是老年人術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為焦慮、精神錯(cuò)亂及人格改變等，其發(fā)生與高齡、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激、心血管疾病等因素相關(guān)[7]。因此，合理的麻醉方法在老年患者手術(shù)中顯得更為重要。另外，恰當(dāng)有效的麻醉方法可以維持患者手術(shù)期間良好的麻醉狀態(tài)，確保手術(shù)安全，降低患者術(shù)后頭痛、煩躁等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生概率，還可以減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，全憑靜脈麻醉組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、氣管插管拔出時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯短于靜脈-吸入復(fù)合麻醉組；麻醉結(jié)束后6 h，全憑靜脈麻醉患者POCD發(fā)生率低于靜脈-吸入復(fù)合麻醉，認(rèn)知功能評(píng)分也高于靜脈-吸入復(fù)合麻醉組；同時(shí)，全憑靜脈麻醉組患者蘇醒期躁動(dòng)、頭痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。這些結(jié)果均提示，全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的老年患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量更佳。

郭波等[10]通過對(duì)80例婦科老年患者腹腔鏡手術(shù)中不同麻醉方式的麻醉效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)靜脈-吸入復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉在腹腔鏡手術(shù)過程中均有良好的麻醉效果，但是全憑靜脈麻醉患者的心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加平穩(wěn)。李加賓等[11]對(duì)40例食管癌患者術(shù)中采用全憑靜脈麻醉與靜脈-吸入復(fù)合麻醉的研究結(jié)果也顯示，全憑靜脈麻醉可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。于建國[12]對(duì)100例手術(shù)患者的不同麻醉方式做了比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全憑靜脈麻醉患者的麻醉效果更佳，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率更低，這與本研究結(jié)果相符。此外，全憑靜脈麻醉還能最大限度地減少對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[13]。也有學(xué)者認(rèn)為，全憑靜脈麻醉具有更快的麻醉誘導(dǎo)速度，可以消除患者術(shù)前緊張、焦慮等恐懼情緒，更容易被患者接受[14]。

綜上所述，老年患者在行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中采用全憑靜脈麻醉，具有術(shù)后氣管插管拔除早、恢復(fù)自主呼吸和定向力快等優(yōu)點(diǎn)，且短期POCD發(fā)生率及蘇醒期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低。