司 熙，李 莉，李秋實，張?zhí)旆?/p>

(1．海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院口腔科， 海南 ?？?570102；2.吉林大學口腔醫(yī)院VIP綜合科，吉林 長春 130021；3．吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院口腔科，吉林 長春 130033)

嵌體修復是預(yù)先預(yù)備成與牙體缺損窩洞相適應(yīng)的修復體，利用粘結(jié)劑將修復體粘固于窩洞中的一種修復術(shù)。根據(jù)制作材料可以分為金屬嵌體、樹脂嵌體和瓷嵌體3種類型，因其邊緣密合度高、良好的牙合面形態(tài)和鄰面可高度拋光形成良好的鄰接關(guān)系等優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用[1]。目前，嵌體修復后牙Ⅱ類洞鄰牙合齲損對牙齦組織的影響已成為微創(chuàng)修復關(guān)注的焦點[2]，但不同材料嵌體修復后牙Ⅱ類洞對患者牙齦影響的研究在國內(nèi)報道較少。本文作者選取近年來收治的120例行后牙Ⅱ類洞鄰牙合面齲損修復的患者，排除了操作過程的影響，分別采用金屬嵌體、樹脂嵌體和瓷嵌體3種方式進行修復，通過反映牙齦炎癥的牙齦指數(shù)(gingival index，GI)和菌斑指數(shù)(plague index，PI) 并結(jié)合臨床療效，比較和評價3種修復方法對患者牙齦組織的影響和修復效果，以期為指導臨床治療中修復體的合理選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 材料和主要設(shè)備

鈷鉻合金(上海齒科材料廠)，玻璃離子水門汀(美國登士柏公司)，光固化復合樹脂和3M ESPE 粘結(jié)劑(美國3M公司)，硅橡膠印模材料和超硬石膏(上海賀利氏公司)，氫氟酸和硅烷偶聯(lián)劑(列支敦士登 IvoclarVivadent公司)。 高頻鑄造機(天津齒科設(shè)備廠)，CAD/CAM 系統(tǒng) ( 德國西諾德公司) ，CAD /CAM 設(shè)計軟件和 二氧化鋯瓷塊 ( 德國Vita 公司) 。

1.2 病例選擇

選擇2015年1月-2017年1月在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院口腔科就診的后牙Ⅱ類洞齲損(病變均已累及接觸區(qū))患者120例,其中男性62例，女性58例,年齡30～50歲；患牙120顆，其中前磨牙40顆,磨牙80顆。納入標準：①牙列較完整，咬合關(guān)系基本正常，牙周健康，牙齦無炎癥，口腔衛(wèi)生情況良好?；佳赖膶?cè)同名牙或?qū)︻M同名牙存在，且為健康天然牙；②身體健康，無全身疾病及不良嗜好，無過敏史，齲壞累及牙鄰牙合面但未穿髓，齲壞組織能完全去除干凈。③患牙均無牙髓炎和根尖炎。病例排除標準：①尚未完全控制的牙齦炎和牙周炎患者；②不能正確刷牙、不能保持良好口腔衛(wèi)生的患者。本實驗經(jīng)海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署嵌體修復術(shù)及相關(guān)實驗知情同意書。

1.3 實驗分組

根據(jù)患者的訴求和意愿并考慮患牙具體情況，將120例后牙Ⅱ類洞齲損患者(120顆患牙)分為3組，每組40例(40顆患牙)，分別采用3種不同嵌體修復，即金屬嵌體修復、樹脂嵌體修復和瓷嵌體修復,分別為金屬嵌體修復組、樹脂嵌體修復組和瓷嵌體修復組，以嵌體修復的Ⅱ類洞齲損的患牙為實驗組，以各組患牙對側(cè)同名牙或?qū)︻M同名牙作為各自的對照組。

1.4 方 法

1.4.1 金屬嵌體修復組 對后牙Ⅱ類洞齲損的患牙進行牙體預(yù)備[3]，預(yù)備均在去盡腐質(zhì)的前提下進行，均預(yù)備成鄰牙合面洞。軸壁微向牙合面外展2°～5°，甚至可彼此平行;底平,壁直，點線角清晰；一般在釉質(zhì)內(nèi)預(yù)備出45°的短斜面，寬度約1.5 mm；利用金屬的延展性，在粘固前可以研壓使之與牙體密合；備好洞型后用硅橡膠印模材取模，超硬石膏倒模,用鈷鉻合金行中熔鑄造,鑄造完成的金屬嵌體打磨拋光后試戴,注意觀察嵌體與鄰牙接觸松緊度及接觸點的狀況,采用咬合紙確定與對牙合牙的吻合度,囑患者進行各個方向的咬合,無不適后用玻璃離子粘結(jié)劑粘固，調(diào)磨拋光修復完畢。

1.4.2 樹脂嵌體修復組 預(yù)備洞形，去盡腐質(zhì)，盡量保留健康牙體組織，消除薄壁弱尖，洞型向牙合面外展6°～9°；徹底消除倒凹，避免洞緣斜面；保證嵌體厚度至少達2 mm。牙體預(yù)備后，若齦階接近牙齦或位于齦溝內(nèi)，排齦線排齦后硅橡膠取模型，超硬石膏灌注石膏模型，常規(guī)制作3M樹脂嵌體，試戴合適后用3M樹脂粘結(jié)劑粘固，調(diào)整拋光。

1.4.3 瓷嵌體修復組 用裂鉆和柱狀金剛砂進行牙體預(yù)備。去盡腐質(zhì)，消除倒凹及薄壁弱尖，使之與對頜牙有1.5～2.0 mm 均勻間隙，做成箱狀固位型。要求洞型底平、壁直，向牙合面外展6°～8°，洞緣不制備斜面，點線角圓鈍而清晰。鄰面洞型的頰舌壁邊緣制備牙尖斜面下自潔區(qū)，齦壁不要位于后靠近鄰牙接觸點，形成 0.5～1.0 mm 肩臺，肩臺與軸壁成90°。由技工室制作 CAD/CAM二氧化鋯瓷嵌體，分別處理嵌體組織面及窩洞，嵌體組織面涂氫氟酸2 min，流水沖洗，嵌體吹干呈脫水狀。嵌體組織面涂硅烷劑，吹干，窩洞內(nèi)涂自酸蝕粘結(jié)劑，15 s后吹干，嵌體組織面涂 3M樹脂粘結(jié)劑，嵌體粘接后用刮匙消除多余粘結(jié)劑，光固化 40 s。

1.5 觀察指標

1.5.1 GI記錄方法 使用鈍頭牙周探針，結(jié)合視診和探診進行檢查。將牙齦分為近中唇(頰)乳頭、正中唇(頰)緣、遠中唇(頰)乳頭和舌側(cè)齦緣。GI評分標準：0分，牙齦健康；1分，牙齦輕度炎癥，牙齦的顏色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血；2分，牙齦中等炎癥，牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3分，牙齦嚴重炎癥，牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動出血傾向。每顆牙的GI評分為4個牙面GI評分的平均值。

1.5.2 PI記錄方法 用鈍頭牙周探針檢查牙的近中、遠中和頰舌側(cè)并記錄PI評分, 每顆牙4個面評分總和除以4,得到該牙的PI。PI評分標準：0分，齦緣區(qū)無菌斑；1分，齦緣區(qū)牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖刮牙面可見牙菌斑；2分，在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3分，齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。

1.6 臨床療效評價標準

臨床療效評價標準：①齦乳頭萎縮:A.齦乳頭發(fā)生萎縮；B.齦乳頭不發(fā)生萎縮。 ②食物嵌塞:A.發(fā)生食物嵌塞；B.不發(fā)生食物嵌塞。③繼發(fā)齲:A.牙體無可見的黑色存在，與修復體之間無深染色；B.牙體可見黑色存在，與修復體之間深染色。④鄰接關(guān)系:A.鄰接緊密；B.鄰接不緊密，修復體邊緣有裂隙探針可插入。⑤咬合關(guān)系:A.咬合功能正常；B.明顯磨損，低咬合。⑥牙齒完整性:A.牙體無折裂或劈裂；B.牙體有折裂或劈裂。

1.7 隨 訪

各組患者分別于嵌體粘結(jié)后3、6和12 個月時電話預(yù)約進行復診檢查，復診時檢查齦乳頭萎縮、 食物嵌塞、繼發(fā)齲和牙體劈裂發(fā)生情況及鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系等，記錄GI和PI。參照修正后的美 國 公 眾 健 康 服 務(wù) 標 準 (US public health service criteria，USPHS)[2]進行效果評價：A，極滿意；B，滿意；C，不滿意。A 和 B視為滿意。

1.8 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 各組患者嵌體修復后3、6和12個月隨訪結(jié)果

各組患者嵌體修復后3個月復診時隨訪，滿意率為100%，無失訪，無嵌體松動及脫落；嵌體修復后6個月復診時隨訪，滿意率為98.3%，失訪2例(均為瓷嵌體修復組患者)，2例金屬嵌體修復患者出現(xiàn)嵌體松動并脫落，重新采用玻璃離子粘結(jié)處理(因粘結(jié)時間問題，故在修復后12個月隨訪時剔除)；嵌體修復后12個月復診時隨訪，滿意率為99.1%，失訪1例(樹脂嵌體修復組患者)，無嵌體松動脫落。

2.2 各組患者嵌體修復1年后GI

與各自對照組比較，瓷嵌體修復組和樹脂嵌體修復組患者GI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，金屬嵌體修復組患者GI明顯升高(P<0.05)。3組間比較，金屬嵌體修復組患者GI均明顯高于樹脂嵌體修復組和瓷嵌體修復組(P<0.05)，樹脂嵌體修復組和瓷嵌體修復組間GI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者嵌體修復1年后GI

Group nGIControl ExperimentalCeramic inlay restoration 380.93±0.430.96±0.42Resin inlay restoration 390.96±0.410.99±0.45Metal inlay restoration 380.98±0.391.68±0.38?△#

*P<0.05 compared with control group；△P<0.05 compared with ceramic inlay restoration group；#P<0.05 compared with resin inlay restoration group.

2.3 各組患者嵌體修復1年后PI

與各自對照組比較，瓷嵌體修復組和樹脂嵌體修復組患者PI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，金屬嵌體修復組患者PI明顯升高(P<0.05)。3組間比較，金屬嵌體修復組患者PI明顯高于樹脂嵌體修復組和瓷嵌體修復組(P<0.05)，樹脂嵌體修復組與瓷嵌體修復組PI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者嵌體修復1年后PI

Group n PIControl Experimental Ceramic inlay restoration 380.73±0.260.79±0.28Resin inlay restoration 390.76±0.250.82±0.33Metal inlay restoration 380.78±0.291.38±0.31?△#

*P<0.05 compared with control group；△P<0.05 compared with ceramic inlay restoration group;#P<0.05 compared with resin inlay restoration group.

2.4 各組患者嵌體修復1年后臨床療效

各組患者嵌體修復1年后臨床療效比較，瓷嵌體修復組和樹脂嵌體修復組患者在齦乳頭萎縮、食物嵌塞、繼發(fā)齲和鄰接關(guān)系等方面療效均優(yōu)于金屬嵌體修復組。見表3。

表3 3種嵌體修復1年后臨床療效

3 討 論

本文作者觀察了3種不同材料嵌體修復后牙Ⅱ類洞牙體缺損的臨床效果，結(jié)果表明： 瓷嵌體和樹脂嵌體無論在對牙齦刺激方面還是臨床療效方面均優(yōu)于金屬嵌體。

本研究中各組患者嵌體修復后臨床效果顯示：金屬嵌體修復組患者在齦乳頭萎縮、食物嵌塞、繼發(fā)齲和牙體劈裂發(fā)生情況及鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系等方面的平均成功率為83.33%，樹脂嵌體修復組患者平均成功率為93.58%，瓷嵌體修復組患者平均成功率為99.56%。金屬嵌體在以上幾個方面均存在明顯不足，本實驗金屬嵌體采用鈷鉻合金，化學性能相對穩(wěn)定，在口腔環(huán)境中不易分解，不易腐蝕，但隨著人們對美觀要求的提高，金屬嵌體因其美觀性差、邊緣線長、牙體硬組織切割多、制作不便和同口內(nèi)其他金屬修復體之間產(chǎn)生微電流等問題應(yīng)用受到限制，尤其是對牙齦及牙周組織有一定刺激[4]。本研究結(jié)果顯示：金屬嵌體修復組患者GI明顯高于對照組，說明金屬嵌體對牙齦有刺激,并且與樹脂嵌體和瓷嵌體比較其對牙齦刺激最大；同時金屬嵌體組患者PI明顯高于對照組，說明易發(fā)生繼發(fā)齲概率更大，也可能與本實驗采用非貴金屬嵌體材料有關(guān)。李東健等[5]采用貴金屬嵌體修復活髓磨牙Ⅱ類洞牙體缺損，計算機輔助設(shè)計和制作的無飾瓷氧化鋯嵌體美觀性和總成功率優(yōu)于金合金嵌體。樹脂嵌體和瓷嵌體修復采用樹脂粘結(jié)劑，增強了機械嵌合，邊緣更密合，發(fā)生繼發(fā)齲的概率更小。本實驗中的金屬嵌體組患者牙體劈裂比例最高，可能由于金屬本身硬度比牙釉質(zhì)高，以及與牙體預(yù)備洞型有關(guān)；樹脂嵌體組牙體劈裂最少，樹脂嵌體作為一種美學修復方式，樹脂硬度比牙釉質(zhì)低，粘結(jié)性更好，因此發(fā)生牙體折裂的可能性較小[6-7]；瓷嵌體組牙體劈裂相對較少，瓷嵌體硬度略高于牙釉質(zhì)，與樹脂嵌體比較容易折裂。復合樹脂在光固化時有聚合收縮的現(xiàn)象，而單純的光固化不能使樹脂聚合完全，故固化后的樹脂繼續(xù)聚合，體積繼續(xù)收縮，因此與洞壁及洞底間形成的微間隙較大；而樹脂嵌體的收縮發(fā)生在體外，形成的微間隙較小。樹脂嵌體的二期處理可獲得進一步的聚合固化，提高邊緣密封性。與金屬嵌體比較，復合樹脂嵌體色澤美觀，不會與其他金屬修復體之間產(chǎn)生微電流[8]，復合樹脂嵌體修復能更好地恢復牙體外形和鄰接關(guān)系，提高余留牙體組織的抗力，對牙合牙磨耗小，易修補，還有利于減少汞污染。樹脂嵌體的彈性模量與牙體更接近，與其他嵌體比較，對洞型深大的牙體缺損修復能減小牙折的風險[9]。對CAD/CAM瓷嵌體來講，CAD/CAM 系統(tǒng)的精確掃描和制作是確保修復體邊緣密合性的重要因素。CAD/CAM 嵌體是生物醫(yī)學工程中高技術(shù)的結(jié)晶，擺脫了義齒制作繁瑣的工藝，減輕了勞動強度，患者只需就診一次，即完成修復，節(jié)省了時間[10]。與復合樹脂嵌體比較，CAD/CAM瓷嵌體與洞壁的邊緣更密合，微漏小，耐磨性強于復合樹脂嵌體[11]。梁獻麗 等[12]研究顯示：與復合樹脂嵌體修復比較，CAD / CAM 全瓷嵌體修復后牙Ⅱ類洞的臨床療效明顯提高。結(jié)合本研究，本文作者認為瓷嵌體有以下優(yōu)點：機械性能好，具有優(yōu)良的耐腐蝕性和耐磨損性，可產(chǎn)生與天然牙一致的光學效果，對牙齦刺激最小，后牙Ⅱ類洞牙體缺損修復成功率高，與患牙結(jié)合更緊密。二氧化鋯嵌體為目前臨床應(yīng)用最佳嵌體材料之一， 可在保障功能性的同時提升美觀性，且具備良好的生物相容性，在后牙牙體缺損修復治療中具有明顯優(yōu)勢[13]。

綜上所述，本研究分別采用金屬嵌體、樹脂嵌體和瓷嵌體修復后牙Ⅱ類洞缺損，GI、PI和臨床療效分析結(jié)果表明：瓷嵌體的修復效果最佳，且樹脂嵌體和瓷嵌體的修復效果優(yōu)于金屬嵌體。由于觀察時間有限制，不同材料嵌體修復后牙Ⅱ類洞牙體缺損的遠期效果尚需進一步研究。