王秀利　陳嘉

【摘 要】通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，了解機械通氣患者早期活動啟動和暫停指標、活動方法、活動后效果、早期活動的開展情況及影響因素，并對其進行總結(jié)分析。 研究結(jié)果顯示早期活動可以預防ICU機械通氣患者神經(jīng)肌肉萎縮，促進肌肉恢復，改善肺功能，從而減少機械通氣患者呼吸機使用時間，提高患者的生活自理能力，同時降低呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率和譫妄發(fā)生率。因此早期活動對ICU機械通氣患者安全可行，建議在臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】ICU；機械通氣； 早期活動

中圖分類號： R473 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）09-0250-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.09.122

The study of the early activity of ICU patients with mechanical ventilation

WANG Xiu-li CHEN Jia

（Yanbian University，Yanbian，Jilin 133002，China）

【Abstract】By looking at the domestic and foreign related research literature， understanding the mechanical ventilation in patients with early activity of the early start and pause index， method， the effect ，the early activities to carry out the situation and influence factors， and carries on the summary analysis. The result is early activity can prevent ICU mechanical ventilation in patients with nervimuscular retreat， promote muscle recovery， improve lung function， thus reducing the mechanical ventilation patients breathing machine use time， improve the self-care ability of the patient's life， at the same time reduce the incidence of ventilator associated complications and the incidence of delirium. So early activities are safe and feasible for ICU mechanical ventilation patients， and it is recommended to be used in clinic.

【Key words】ICU；Mechanical ventilation；The early activity

隨著人口老齡化的一步步加重，呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率逐年增高，其中呼吸衰竭為最常見的臨床綜合征，機械通氣是重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU）治療呼吸衰竭患者的重要方法之一[1]。機械通氣的患者常常需要長時間臥床并限制活動，而研究顯示限制患者活動會明顯降低患者的生活質(zhì)量，減弱神經(jīng)肌肉的反應，引起機體廢用性肌萎縮[2]；限制患者的活動還會延長呼吸機使用時間，增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，增加譫妄的發(fā)生率，影響患者的預后及生命安全。早期活動可以預防和改善廢用性肌萎縮[3-4]，減少呼吸機使用時間[5]，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。通過了解ICU機械通氣患者早期活動的研究進展，旨在為我國ICU機械通氣患者早期活動提供理論依據(jù)，并給未來的研究指明方向。

1 ICU患者早期活動的概念

ICU患者的早期活動并沒有統(tǒng)一的定義。ICU內(nèi)患者的早期活動是指處于ICU內(nèi)生命體征較為穩(wěn)定（滿足納入標準）的患者，在停止使用鎮(zhèn)靜劑后，由多學科團隊（包括物理治療師、呼吸治療師、執(zhí)業(yè)醫(yī)生和護士）執(zhí)行的包括被動運動、主動運動等一系列活動，通過制定有效的活動計劃，鼓勵患者進行活動[6]。而對于“早期”的定義又有不同的解釋。胡細玲和翁衛(wèi)群[7-8]研究對早期的定義為患者進入ICU的24小時內(nèi)；Morris[9]研究的早期為機械通氣48h以內(nèi)；McWilliams[10]研究的早期為患者進入ICU后72小時；而耿夢雅[11]等研究認為ICU機械通氣患者在病情穩(wěn)定后越早進行早期活動，對患者越好，所以不必限制具體時間。

2 患者早期活動的啟動和暫停指標

ICU機械通氣患者早期活動啟動和暫停的重要指標主要通過患者的生命體征和病情嚴重程度進行判斷。胡細玲[7]的研究認為對于意識清楚，可以配合操作，使用呼吸機輔助呼吸超過72小時，并且仍需繼續(xù)使用呼吸機輔助呼吸超過24小時的患者，在血氧飽和度處于穩(wěn)定水平，同時血流動力學穩(wěn)定的情況下開始進行早期活動；Cameron[12]的研究中使用的啟動指標為：機械通氣的患者無神經(jīng)系統(tǒng)的病癥，心率處于正常范圍（40-130次/min），血流動力學穩(wěn)定。而對于早期活動的暫停指標，李曉莉[6]在研究中指出：當患者的心臟功能出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)新的心率失?；蛐募」Ｋ罆r；血氧飽和度下降低于85%[13]；患者血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)高血壓或者直立性低血壓，必須增加血管活性藥物種類或劑量時；病人不能耐受活動方案或者病人拒絕活動時都應該作為早期活動暫停的指標。

3 早期活動的實施方案

在早期活動實施之前應該對患者的病情進行評估，制定個體化的活動計劃和日程，并在活動過程中隨時對患者的病情進行評估，來判斷活動是否繼續(xù)進行，以保證患者的安全。早期活動的目的是通過活動改善患者神經(jīng)肌肉的功能，提高患者的生活自理能力，并降低呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率。而對于早期活動的實施方案，在對以往的研究中發(fā)現(xiàn)，具體的實施方案各不相同，但是所有的研究在實施時都會先評估患者病情，循序漸進，先床上后床下，先被動后主動，并隨時對患者進行評估，根據(jù)實際情況實時終止活動，保證患者安全為主。在何娟[5]在研究中活動計劃為：首先在早期活動開始之前由醫(yī)務(wù)人員對患者的身體狀況進行評估，然后制定早期活動的計劃和日程安排，在每天的活動前后由護理人員對患者的肌肉、活動能力和活動程度進行評價，從而制定第二天的活動強度和活動量。對于臥床的患者，把早期活動先分為兩部分進行，包括床上臥位的康復活動和坐位的康復活動；在患者適應前期活動后，再進行離床坐位和下床活動的練習。陳佳麗[14]等則在研究中把早期活動分為床上活動和床下活動兩個時期，包括5個階段：被動的關(guān)節(jié)活動、支撐坐起和主動的關(guān)節(jié)活動、床邊坐起、床旁移動、緩步慢行。俞萍[15]的研究與何娟[5]相比較，在患者早期活動的計劃中，增加了床上坐起、進食、洗漱、穿衣等日常生活能力的鍛煉。這與黃松彬[16]等的研究設(shè)計相似。在陳玉婷[17]等的研究中把早期活動分為三個階段，包括早期活動、 中期活動、后期活動，其活動方案跟前面的研究者相似，在早期活動中主要包括床上的被動和主動鍛煉，中期活動主要包括床下的活動練習，后期活動則是在患者病情逐漸穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)的情況下對患者進行生活能力的鍛煉，主要包括進食、穿衣、洗漱等，通過反復練習增加活動能力[18]。

4 早期活動后的效果

4.1 促進神經(jīng)肌肉功能的恢復

ICU機械通氣患者長期臥床會使肌纖維、炎性標志物及代謝指標發(fā)生改變，會引起肌肉的萎縮。在胡細玲[7]等的研究中顯示早期活動可以保持機械通氣患者肌肉纖維的結(jié)構(gòu)，抑制因為長期制動導致的肌蛋白合成減少，有效地預防肌肉纖維的萎縮。

4.2 減少呼吸機使用時間

祝春麗[19]的研究顯示早期活動不僅可以促進患者肌肉的恢復，還可以促進機體肺功能的恢復，減少患者使用呼吸機的時間，減少患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的可能性，減少患者在ICU治療的時間[20]。

4.3 提高患者生活自理能力

祝春紅[3]等的研究則顯示，對早期活動干預的患者使用ADL（Activity of Daily Living Scale，ADL）能力評分表在患者活動一周后和活動四周后進行評分，發(fā)現(xiàn)早期活動組與對照組四周后評分比一周后評分都有明顯提高（p<0.01）。

4.4 降低譫妄發(fā)生率

在黃松彬[16]和邵星[21]等的研究中發(fā)現(xiàn)，對使用機械通氣的患者進行早期活動可以改善患者的自我認知能力，促進患者對自身問題的客觀認知，通過早期活動增加患者的活動量，促進患者的睡眠，有效改善了患者的睡眠狀況，從而降低患者發(fā)生譫妄的可能；在對比ICU機械通氣患者早期活動干預前后譫妄發(fā)生率時發(fā)現(xiàn)，早期活動組譫妄發(fā)生率（15.20%）低于對照組發(fā)生率（39.00%）。

5 早期活動的開展情況

在國外有很多ICU機械通氣患者進行早期活動的案例，患者的離床活動率在24%～37%之間[22]。有研究顯示[23]在2009年～2010對入住澳大利亞和新西蘭38個ICU的514名患者中發(fā)現(xiàn)，有28%的患者早期活動只是進行床上活動，18%的患者會進行站立和行走訓練，但是站立和行走訓練并沒有在機械通氣的患者中實施。2011年德國有項調(diào)查顯示[24]，在783名機械通氣患者中有185名（24%）進行早期活動。在日本的調(diào)查研究中顯示[25]，有40%的患者會進行包括坐起和站立之類的早期活動。而在中國江蘇、廣東、北京等省有開展ICU機械通氣患者早期活動[3-16]，但是沒有記載具體的開展率。

6 早期活動的影響因素

盡管人們意識到早期活動有利于肌肉神經(jīng)的恢復，改善肺功能，縮短ICU機械通氣患者使用呼吸機的時間，縮短住院時間，降低呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的經(jīng)濟壓力。但是在臨床對ICU機械通氣患者實施早期活動仍然存在很大的阻力。

6.1 ICU環(huán)境的特殊性

傳統(tǒng)的理念中，ICU機械通氣的患者病情危重，在使用呼吸機時，為了避免發(fā)生人機對抗，更好地進行通氣換氣，常常會給患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。而且為了保護患者的安全和一些治療措施的有效進行，會對患者進行保護性約束，限制患者的肢體活動，從而限制了早期活動的實施與推廣[26]。

6.2 醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備資源

ICU早期活動的開展需要各學科醫(yī)務(wù)人員的相互配合，在回顧文獻中可以發(fā)現(xiàn)，早期活動的開展至少需要包括醫(yī)生、護士、康復師治療師在內(nèi)的醫(yī)療團隊。在活動前需要對患者進行充分的評估，在活動開展時需要嚴密的觀察監(jiān)測，來保證患者的安全。但是目前國內(nèi)ICU內(nèi)床位與護士比例不到1：2[27]，護士大部分時間用于進行基礎(chǔ)護理和治療，難以維持早期活動的進行，而且對于康復治療師的缺失，使專業(yè)的醫(yī)療小組難以組成。除了醫(yī)療團隊的組建，患者早期活動的實施，還需要儀器設(shè)備的支持來維持早期活動的進行，確?；颊叩陌踩?，但目前國內(nèi)醫(yī)院內(nèi)相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備尚不完善。所以醫(yī)療資源和設(shè)備資源的不足影響著早期活動的實施。

6.3 早期活動的操作規(guī)范

雖然研究表明，早期活動對ICU機械通氣患者有好處，但是對于患者何時進行早期活動，如何進行早期活動、何時結(jié)束、結(jié)束指證，沒有明確的操作規(guī)范。在眾多的研究文獻中，可以發(fā)現(xiàn)研究者在對機械通氣患者進行早期活動的開始時間、活動流程、結(jié)束時間，都是根據(jù)實驗自己設(shè)定，并沒有統(tǒng)一的方法。因此沒有明確的操作規(guī)范同樣影響著早期活動在ICU機械通氣患者身上進行實施。

7 展望

目前，通過對ICU機械通氣患者進行早期活動的文獻研究顯示，早期活動對機械通氣的患者來說具有一定的安全可行的。雖然由于ICU內(nèi)特殊的環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備的不足以及早期活動操作流程未規(guī)范化等因素影響了早期活動的實施與推廣。但是早起活動確實可以改善患者肌肉神經(jīng)功能，縮短患者使用呼吸機時間，降低相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者發(fā)生譫妄的可能率。因此，在臨床條件允許的情況下，可以積極開展ICU機械通氣患者的早期活動。

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