莊 毅, 徐宇紅, 韓惠芳, 鄭 梅, 趙珊珊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213000)

目前中國有大量的心血管病患者，且發(fā)病人數(shù)還在持續(xù)增加，已成為重大的公共衛(wèi)生問題，因此，將醫(yī)院內(nèi)護(hù)理延伸到社區(qū)、家庭的一體化護(hù)理日益受到重視[1]。隨著中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，建立“公平可及”和“系統(tǒng)連續(xù)”的健康服務(wù)體系，實現(xiàn)“從胎兒到生命終點(diǎn)”的全程健康服務(wù)和健康保障，成為所有護(hù)理人的目標(biāo)。如今，護(hù)理工作逐步走向信息化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化，專科護(hù)士不僅熟諳護(hù)理理論和技能，在解決疑難問題等方面更是技高一籌，護(hù)士的專業(yè)價值逐步向?qū)？苹＜一l(fā)展，護(hù)理學(xué)科從此跨入了“南丁格爾+”時代。在護(hù)理實踐中使用統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語言是當(dāng)今護(hù)理學(xué)科發(fā)展的趨勢，奧馬哈系統(tǒng)是由美國訪視護(hù)士協(xié)會研發(fā)的以社區(qū)護(hù)理實踐為對象的一種新型護(hù)理實踐分類系統(tǒng)，可幫助護(hù)理人員進(jìn)行臨床實踐、信息管理和語言記錄，已被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理、護(hù)理教育、社區(qū)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理和護(hù)理研究等多個領(lǐng)域[2], 是能從整體模式評估患者健康問題并提供護(hù)理干預(yù)和成效的基本工具，源自社區(qū)護(hù)理實踐，強(qiáng)調(diào)以服務(wù)對象為中心的整體護(hù)理，不但為護(hù)士提供收集、整理、記錄和分析患者資料的有效工具，而且引導(dǎo)護(hù)士對患者進(jìn)行全面評估，準(zhǔn)確診斷患者的健康問題，針對問題實施護(hù)理干預(yù)，并在干預(yù)前、后進(jìn)行效果評價。本院2016年10月—2017年2月對45例冠心病患者采用基于奧馬哈系統(tǒng)的醫(yī)院社區(qū)家庭一體化護(hù)理模式，有效減少了患者院外心血管不良事件的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90例冠心病患者，入組標(biāo)準(zhǔn): ① 患者符合慢性充血性心力衰竭和冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，且處于病情穩(wěn)定期(心絞痛發(fā)作得以控制，數(shù)月發(fā)作1次，臨床癥狀顯著改善); ② 45～70 歲; ③ 簽署知情同意書; ④ 意識清楚，有一定的閱讀能力; ⑤ 隨訪性良好。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 心功能Ⅰ級或存在急性心功能不全; ②不穩(wěn)定型心絞痛; ③ 嚴(yán)重主動脈狹窄; ④ 伴有心源性休克，或致命性心律失常、二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、未修補(bǔ)的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、急性心肌梗死; ⑤ 合并嚴(yán)重的肺、肝、腎功能障礙，有內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者; ⑥合并精神病或不愿意合作者。將90例患者按隨機(jī)分組原則分為觀察組和對照組，各45例。觀察組中，男24例、女21例，平均(60.6±18.5)歲，心功能Ⅱ級26例、Ⅲ級19例，受教育年限(11.5±4.5)年; 對照組中，男26例、女19例，平均(61.2±17.8)歲，心功能Ⅱ級28例、Ⅲ級17例，受教育年限(11.2±4.7)年。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組建團(tuán)隊: 團(tuán)隊分3個小組: ① 醫(yī)院管理，建立護(hù)理部基層護(hù)理專委會，下設(shè)由2名心內(nèi)科醫(yī)生、3名心內(nèi)科?？谱o(hù)士組成的教育小組。② 社區(qū)隨訪，每個社區(qū)由2名醫(yī)生、3名心內(nèi)科?？谱o(hù)士組成該社區(qū)的冠心病隨訪小組。③ 居家照護(hù)，每位患者家庭選取1名家屬或長期陪護(hù)人員與患者組成照護(hù)小組。

1.2.2 人員培訓(xùn): ⑴ 奧馬哈系統(tǒng)培訓(xùn)。各級護(hù)理人員均需接受奧馬哈系統(tǒng)的培訓(xùn)并能熟練應(yīng)用，確保患者在各級小組間的護(hù)理趨于同質(zhì)化。奧馬哈系統(tǒng)包含: ① 問題分類系統(tǒng)，對評估對象的健康問題進(jìn)行全面、有序、非具體的多個獨(dú)立分類，具體分為4個層面，首先劃分問題所屬范疇，然后寫出具體問題，描述問題，最后具體描述癥狀和體征。② 干預(yù)系統(tǒng)，首先對干預(yù)措施進(jìn)行分類，分為健康教育、指導(dǎo)、咨詢、治療和操作規(guī)程、個案管理以及監(jiān)督; 然后根據(jù)評估對象的問題選擇干預(yù)目標(biāo)，包括75個干預(yù)目標(biāo)和1個作為補(bǔ)充的其他方面，最后簡要描述干預(yù)措施。③ 從認(rèn)知、行為和狀況3個方面評價結(jié)局指標(biāo)，每個方面都由Likert 5 級評分。⑵ 各級知識培訓(xùn)。醫(yī)院教育小組負(fù)責(zé)系統(tǒng)化培訓(xùn)社區(qū)隨訪小組成員，包括理論知識培訓(xùn)及臨床實踐，內(nèi)容涉及冠心病?？浦R與技能、冠心病教育的形式與方法、冠心病患者信息網(wǎng)絡(luò)管理平臺的應(yīng)用等; 社區(qū)隨訪小組成員負(fù)責(zé)培訓(xùn)居家照護(hù)成員，包括專題講座、定期上門訪視與指導(dǎo)，內(nèi)容涉及自我血糖監(jiān)測的方法與記錄、飲食與運(yùn)動的原則、胰島素注射方法、口服降糖藥的服藥時間與注意事項、并發(fā)癥預(yù)防等。

1.3 觀察指標(biāo)

① 治療依從性: 采用本科室自行設(shè)計的冠心病患者治療依從性調(diào)查問卷調(diào)查2組患者院外治療依從性情況，內(nèi)容包括合理用藥、合理飲食、合理休息、合理鍛煉、戒煙戒酒、按時復(fù)查6方面，每方面分為完全依從、部分依從性和不依從3項。② 生活質(zhì)量: 采用明尼蘇達(dá)慢性心功能不全評分-中文版對患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，該量表共3個領(lǐng)域21個條目，每個條目共分0～5分6級, 0分最好, 5分最差，總評分0～105分，分值越高，表明生活質(zhì)量越差。③ 心血管不良事件: 包括次要重點(diǎn)事件 (急性左心衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、再次入院等)和主要重點(diǎn)事件(腦卒中、腦出血、非致病性心肌梗死等)，于出院6個月內(nèi)進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療依從性

觀察組在用藥、飲食、鍛煉、休息、復(fù)查等方面的依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療依從性比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 生活質(zhì)量及心血管不良事件

2組患者出院時生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組院外生活質(zhì)量好于對照組，心血管不良事件的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量及心血管不良事件比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

20世紀(jì)80年代初，護(hù)理診斷隨著責(zé)任制護(hù)理制度引進(jìn)中國，經(jīng)過30多年的發(fā)展，整體護(hù)理的理念、護(hù)理程序的工作方法已經(jīng)成為廣大護(hù)士的工作指南[3]。但由于中國臨床一線護(hù)士缺編現(xiàn)象嚴(yán)重[4], 護(hù)士陷于繁瑣的基礎(chǔ)性護(hù)理工作，仍未很好地建立起運(yùn)用護(hù)理程序指導(dǎo)臨床工作的科學(xué)思維方式[5]。同時，由于東西方文化和護(hù)理教育層次的差異，引入中國的護(hù)理診斷的概念模糊，心理、社會、認(rèn)知領(lǐng)域的護(hù)理診斷難以確定等，導(dǎo)致臨床護(hù)士針對患者問題提出合適的護(hù)理診斷頗有困難[6]。以奧馬哈系統(tǒng)為框架的護(hù)理模式是一個系統(tǒng)化的護(hù)理過程，具有以服務(wù)對象為中心，以可測量的護(hù)理目標(biāo)為導(dǎo)向，具體落實整體護(hù)理的特征，配合以循證證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)措施的實施，可保證提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[7]。奧馬哈系統(tǒng)不僅可指導(dǎo)醫(yī)院護(hù)士，還可為社區(qū)護(hù)士和其他社區(qū)衛(wèi)生工作人員全面評估患者和及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題提供指引，也為社區(qū)護(hù)士提供了一個結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)[8-10], 使不同醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和不同的健康服務(wù)團(tuán)隊詳細(xì)、全面地了解到患者病情及需要采取的護(hù)理措施，真正實現(xiàn)患者從醫(yī)院到社區(qū)到家庭的延續(xù)[11]。

治療依從性是指患者的行為與醫(yī)囑的符合程度，而冠心病治療的好壞與患者的治療依從性密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，患者依從性低與缺乏家庭成員配合、經(jīng)濟(jì)條件差、自身意志薄弱、缺乏疾病相關(guān)知識、醫(yī)療條件制約有關(guān)，傳統(tǒng)意義的延續(xù)護(hù)理雖在一定程度上填補(bǔ)了護(hù)理缺口，但因各大醫(yī)院人員緊張、輻射面及作用時長均低于實際需求，而完全依托社區(qū)實施出院后的延續(xù)護(hù)理，存在民眾對于機(jī)構(gòu)信任度低的問題及社區(qū)人員缺乏相關(guān)?？浦R的問題。

在生活質(zhì)量及心血管事件發(fā)生方面，本研究發(fā)現(xiàn), 2組患者生活質(zhì)量在初出院時期并未有顯著差異，而在出院后3～6個月時逐漸出現(xiàn)顯著差異，這與對照組缺乏良好的家庭支持系統(tǒng)及遵醫(yī)行為不佳有直接因果關(guān)系。此外，觀察組心血管不良事件中未發(fā)生1例主要重點(diǎn)事件，與對照組差異顯著。

“南丁格爾+”時代，護(hù)理工作者應(yīng)不斷加強(qiáng)文化建設(shè)、隊伍建設(shè)與護(hù)理管理，走進(jìn)社區(qū)，深入基層，共創(chuàng)健康服務(wù)新模式?；趭W馬哈系統(tǒng)的醫(yī)院社區(qū)家庭一體化護(hù)理模式，不僅深化了護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，進(jìn)一步拓展了護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，滿足不同層次人群的健康需求，同時還提供給護(hù)士一個收集、整理、記錄和分析患者資料的有效工具，引導(dǎo)各級護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序去護(hù)理患者，真正實現(xiàn)了同質(zhì)化護(hù)理，值得在冠心病等慢病管理中推廣實施。

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