周 佳，金 博#，黃 磊，孫立穎，肖 楠

(1.北京大學(xué)第一院檢驗(yàn)科 100034；2.北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院檢驗(yàn)科 102218)

諾卡菌是一類具備弱抗酸陽(yáng)性特征的分枝狀革蘭陽(yáng)性菌，可以導(dǎo)致免疫抑制患者的各種機(jī)會(huì)感染。其多數(shù)情況下是在土壤、腐敗的植物和新鮮水源中發(fā)現(xiàn)。諾卡菌和羅氏菌都屬于需氧放線菌亞目，諾卡菌科亞目還包括分枝桿菌、棒桿菌、戈登菌和冢村菌屬[1]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，諾卡菌的分型在近年來(lái)有了很大的變革[2]。在如今各種慢性病和免疫抑制情況日漸增多，諾卡菌感染率逐漸上升的背景下[3]，本研究用新的技術(shù)方法回顧性研究北京大學(xué)第一醫(yī)院2007-2017年分離的諾卡菌的感染途徑、菌種分布和藥敏情況，對(duì)這一罕見(jiàn)疾病的特點(diǎn)做歸納和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究納入北京大學(xué)第一醫(yī)院從2007年1月至2017年7月自住院患者標(biāo)本分離得到的共計(jì)10株諾卡菌，并記錄了患者的年齡性別和標(biāo)本來(lái)源。標(biāo)本接種于血平皿(OXOID，英國(guó))，在35 ℃條件下培養(yǎng)72 h，取特征菌落分離；菌種保存于-70 ℃，甘油菌懸液法保存菌種。復(fù)蘇菌種于血平皿接種35 ℃培養(yǎng)48 h后取特征菌落分離。

1.2方法 (1)種屬鑒定：按廠商推薦方法制備細(xì)菌樣本懸液，使用高分辨飛行時(shí)間質(zhì)譜MALDI-TOF(IVD DALDI Biotyper 2.3，Bruker，德國(guó))進(jìn)行菌種鑒定。并進(jìn)行弱抗酸染色，弱抗酸染液購(gòu)自貝索(中國(guó))。同時(shí)送菌懸液進(jìn)行16srRNA和rpoB測(cè)序，以便最終確定細(xì)菌的種屬。本研究采用的16S rRNA(1 090 bp)和rpoB(352 bp)測(cè)序方法是依照Carrasco的文獻(xiàn)提供的引物和方法進(jìn)行，16S rRNA測(cè)序的正向引物和反向引物分別是5′-GCT TAA CAC ATG CAA GTC G-3′ 和5′-GAA TTC CAG TCT CCC CTG-3′，rpoB測(cè)序的正向引物和反向引物分別是5′-CGA CCA CTT CGG CAA CCG-3′和5′-TCG ATC GGG CAC ATC CGG-3′[4]。(2)藥敏測(cè)定：對(duì)所有諾卡菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏方法為etest試紙法(安圖生物，中國(guó))。藥敏折點(diǎn)均參考文獻(xiàn)[5]。

2 結(jié) 果

2.1諾卡菌種和感染部位分布 本研究共納入10株諾卡菌，分別是4株蓋爾森基興諾卡，3株膿腫諾卡，2株巴西諾卡和1株皮疽諾卡。其中，4株分離自痰液，2株分離自肺泡灌洗液，肺膿腫膿液、皮膚癤腫、關(guān)節(jié)腔液和腹腔引流液各有1株。呼吸道來(lái)源的標(biāo)本占70%。

2.2患者特點(diǎn) 患者年齡18～89歲，其中女3例，男7例。其中有6例患有糖尿病(Ⅱ型糖尿病和類固醇性糖尿病)，4例患自身免疫性疾病(天皰瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白癜風(fēng)、紅斑狼瘡)，3例患Ⅱ型呼吸衰竭，1例患有肝癌(表1)。

2.3藥敏試驗(yàn) 本研究分離的蓋爾森基興諾卡除了克林霉素和環(huán)丙沙星之外的藥物都是敏感的；而3株膿腫諾卡對(duì)亞胺培南中介，2株對(duì)克林霉素耐藥，1株對(duì)其敏感，全部對(duì)環(huán)丙沙星耐藥；巴西諾卡菌對(duì)亞胺培南不敏感，對(duì)克林霉素和環(huán)丙沙星耐藥；皮疽諾卡對(duì)亞胺培南中介，對(duì)頭孢曲松、克林霉素、氨芐西林和環(huán)丙沙星耐藥。從菌種來(lái)看，耐藥率最高的是皮疽諾卡，只有復(fù)方磺胺甲噁唑、利奈唑胺和阿米卡星是敏感，其余藥物皆中介和耐藥。10株諾卡菌的綜合藥物敏感度，最高的是利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲噁唑和阿米卡星，均在100%；頭孢曲松可以達(dá)到90%的敏感度。最低的是環(huán)丙沙星(0)和克林霉素(10%)，見(jiàn)表2。

表1 患者特征和諾卡菌菌種

表2 10株諾卡菌的etest藥敏結(jié)果和綜合藥物敏感度

續(xù)表2 10株諾卡菌的etest藥敏結(jié)果和綜合藥物敏感度

S：敏感；I：中介；R：耐藥

3 討 論

3.1諾卡菌菌種組成 本研究從2007-2017年，共納入10株諾卡菌，其中占比最多的是蓋爾森基興諾卡菌(40.0%)，其次是膿腫諾卡菌(30.0%)。最近有研究同樣顯示，最高比例的諾卡菌種是蓋爾森基興諾卡菌(46.4%)，其次是皮疽諾卡菌(21.4%)，膿腫諾卡菌占比為7.1%[6]，這一結(jié)果和本文結(jié)論相近。雖然需要進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持，但是這可能說(shuō)明北京地區(qū)的諾卡菌是蓋爾森基興諾卡菌占比較多。國(guó)外的研究結(jié)果則有所不同，比利時(shí)的文獻(xiàn)報(bào)告皮疽諾卡菌占比最多(44.0%)，其次是新星諾卡菌(22.0%)和蓋爾森基興諾卡菌(15.0%)[7]。日本的文獻(xiàn)則也報(bào)道了皮疽諾卡菌(23.3%)和新星諾卡菌(20.0%)占比最高，蓋爾森基興諾卡菌(13.3%)和星形諾卡菌(13.3%)一樣多[8]，國(guó)外和國(guó)內(nèi)的諾卡菌種類分布的可能差異還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2諾卡菌感染者基本狀況 諾卡菌感染的性別差異的報(bào)道異質(zhì)性比較大，推測(cè)可能該疾病并不存在性別差異性[6]。本研究中70%是中老年男性，但是由于樣本量太小，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究納入的患者，全部患有可能導(dǎo)致免疫抑制的基礎(chǔ)疾病，最常見(jiàn)的是糖尿病——50%的患者都患有Ⅱ型糖尿病，還有1例長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療大皰型類天皰瘡的患者患有類固醇性糖尿病。而有4例患者患有自身免疫疾病，分別是大皰型類天皰瘡、紅斑狼瘡、白癜風(fēng)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，還有呼吸衰竭和癌癥，還有相當(dāng)比例的高血脂高血壓患者。這一發(fā)現(xiàn)和諾卡菌感染易發(fā)生于免疫抑制患者的特征相一致[9]。本研究中大部分患者的基礎(chǔ)狀況都很差，受到疾病和用藥治療的影響，炎性反應(yīng)可能遭到抑制，導(dǎo)致診斷不及時(shí)[10]。而伊朗的研究則顯示醫(yī)院環(huán)境可能存在著多種諾卡菌，容易造成免疫力低下的患者發(fā)生感染[11]。

3.3諾卡菌感染途徑特點(diǎn) 不同諾卡菌的感染部位和途徑有所差異，例如，膿腫諾卡菌、皮疽諾卡菌和蓋爾森基興諾卡菌主要造成肺部感染和播散性感染[12]，巴西諾卡菌則常見(jiàn)于皮膚感染[1]。本研究的10株菌株，有7株都是分離自呼吸道標(biāo)本，軟組織和皮膚感染則各有1株，播散性感染來(lái)源是1株。肺諾卡菌病是諾卡菌感染的重要形式，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病和支氣管炎，均是肺諾卡菌感染的危險(xiǎn)因素[13-14]。日本的研究表明，雖然肺諾卡菌病是機(jī)會(huì)感染，但是感染后1年生存率只有55.4%[8]。因此對(duì)免疫抑制并且有呼吸道基礎(chǔ)疾病的患者，如果出現(xiàn)無(wú)法確診的肺部結(jié)節(jié)、肺部膿腫或是疑似肺癌，應(yīng)考慮肺諾卡菌病的可能[8,13]。

3.4諾卡菌藥敏型別和特點(diǎn) 諾卡菌的藥敏主要分為6個(gè)型別和3種未歸類型[5]，膿腫諾卡菌屬于Ⅰ型，對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、利奈唑胺和阿米卡星敏感，大部分對(duì)亞胺培南耐藥，耐環(huán)丙沙星和克拉霉素；皮疽諾卡菌屬于Ⅴ型，耐氨芐西林、頭孢菌素和克拉霉素，耐除阿米卡星之外的所有氨基糖苷類抗菌藥物，對(duì)環(huán)丙沙星、利奈唑胺和亞胺培南敏感；蓋爾森基興諾卡菌屬于Ⅵ型，耐氨芐西林、阿莫西林克拉維酸和環(huán)丙沙星；巴西諾卡菌屬于未歸類型，對(duì)米諾環(huán)素、氨芐西林克拉維酸和復(fù)方磺胺甲噁唑敏感，耐卡那霉素和克拉霉素。

本研究的藥敏表型和種屬鑒定結(jié)果和文獻(xiàn)大致相符，只有皮疽諾卡菌的亞胺培南和環(huán)丙沙星藥敏結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道相異——導(dǎo)致10株諾卡菌亞胺培南的敏感率只有40%，環(huán)丙沙星敏感率為0(表2)。因此雖然有文獻(xiàn)認(rèn)為亞胺培南是重要的替代治療藥物，但由本研究結(jié)果來(lái)看，亞胺培南可能對(duì)于諾卡菌感染的治療效果并不是十分理想[14]。諾卡菌臨床治療一線藥物為復(fù)方磺胺甲噁唑。使用復(fù)方磺胺甲噁唑治療之前，播散性諾卡菌感染的病死率接近100%。目前腦膿腫的治愈率為50%，肺膿腫治愈率為90%，而皮膚軟組織感染治愈率100%[5]，本研究的藥敏結(jié)果顯示除了復(fù)方磺胺甲噁唑之外，阿米卡星和利奈唑胺治療諾卡菌感染的敏感率也很高，都是100%。最低的敏感率出現(xiàn)在環(huán)丙沙星和克林霉素，基本沒(méi)有療效。本研究有1株皮疽諾卡菌，僅對(duì)利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲噁唑和阿米卡星敏感，這種諾卡菌被認(rèn)為具有高致病性[15]和高度耐藥性[16]，雖然比例不大，但是及時(shí)的鑒別診斷和正確的治療方案是治愈的關(guān)鍵。

綜上所述，北京大學(xué)第一醫(yī)院分離的諾卡菌以蓋爾森基興諾卡菌和膿腫諾卡菌為主，肺部感染是主要感染方式，其次是皮膚軟組織感染。最敏感的藥物為復(fù)方磺胺甲噁唑、阿米卡星和利奈唑胺。這些特性基本和文獻(xiàn)[1]報(bào)道內(nèi)容相符。諾卡菌感染隨著免疫抑制狀態(tài)和高齡患者的增多有上升的趨勢(shì)，需要醫(yī)務(wù)工作者提高對(duì)這種病癥的診斷鑒別能力。