向君彥，羅 藝，韓小容

(重慶市第九人民醫(yī)院超聲科 400700)

乳腺疾病病種繁多復(fù)雜，常規(guī)超聲對部分腫塊良惡性較難診斷，尤其是乳腺小腫塊(最大徑小于或等于1 cm)[1]、非腫塊型乳腺病變(病變彌漫性改變，在兩個不同方向上沒有占位效應(yīng))的良惡性判斷。超聲造影能夠更好顯示病變區(qū)微循環(huán)情況，有利于良惡性的鑒別。本研究通過對67個乳腺病灶進(jìn)行超聲造影檢查，旨在探討超聲造影技術(shù)對乳腺病變良惡性的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性選取2016年1月至2017年7月來本院就診的61例患者(共67個病灶)，均為女性，年齡18～75歲，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，所有病灶均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實。超聲造影檢查符合人體倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 (1)儀器及造影劑:常規(guī)超聲及超聲造影采用Philips EPIQ5和 Philips iUElite超聲診斷儀，L12-5、L9-3探頭。機械指數(shù)MI≤0.1。造影劑采用SonoVue(意大利Bracco公司)。(2)操作方法：首先常規(guī)超聲對乳腺及腋窩淋巴結(jié)多切面掃查，記錄病變大小、回聲、邊界、血流等，然后選擇合適的切面，同時顯示病灶及正常乳腺組織，再切換至造影模式。將造影劑25 mg用生理鹽水稀釋至5 mL，振蕩搖勻后抽取2.4 mL，經(jīng)肘靜脈團注后立即注入生理鹽水5 mL，同時開始動態(tài)存儲，連續(xù)觀察病變的灌注情況，時間大于或等于2 min，由兩名5年以上超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)生完成圖像分析及診斷。

1.3圖像分析及分組 根據(jù)常規(guī)超聲表現(xiàn)，按照病變的大小，特征，并參照王知力等[2]對非腫塊病灶的納入標(biāo)準(zhǔn)，分為A組(≤1 cm小腫塊組)，B組(>1 cm腫塊組)，C組(>1 cm非腫塊組)。根據(jù)超聲造影表現(xiàn)，分別觀察3組病變增強特征。(1)病變區(qū)造影劑強化程度與正常乳腺組織比較：高增強、等增強、低增強；(2)病變區(qū)造影劑進(jìn)入時間與進(jìn)入正常乳腺組織比較：快進(jìn)、同進(jìn)、慢進(jìn)；(3)病變區(qū)造影劑充填時邊緣特征：放射狀、非放射狀；(4)病變區(qū)造影劑充填的均勻性：均勻、不均勻(可伴有充盈缺損)；(5)病變區(qū)增強后范圍：擴大、不變；(6)病變區(qū)有無滋養(yǎng)血管。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計算診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 A組良性病變13個，其中非典型增生2個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個，腺病5個，纖維腺瘤4個；惡性病變10個，其中導(dǎo)管內(nèi)癌3個，浸潤性導(dǎo)管癌7個。B組良性病變8個，其中腺病5個，纖維腺瘤3個；惡性病變26個，其中惡性葉狀腫瘤1個，纖維腺癌1個，浸潤性導(dǎo)管癌23個，導(dǎo)管內(nèi)癌1個。C組良性病變6個，其中乳腺膿腫2個，漿細(xì)胞性乳腺炎3個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1個；惡性病變4個，其中導(dǎo)管內(nèi)癌3個，浸潤性導(dǎo)管癌1個。

2.2A組超聲造影特征 A組乳腺良惡性病變在增強時相，均勻性以及有無滋養(yǎng)血管方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在增強強度，邊緣特征以及增強后范圍上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1、圖1。用高增強來診斷惡性腫塊的敏感度為80.00%，特異度84.62%，陽性預(yù)測率80.00%，陰性預(yù)測率84.62%，準(zhǔn)確率82.61%；用放射狀邊緣來診斷惡性腫塊的敏感度為80%，特異度92.31%，陽性預(yù)測率88.89%，陰性預(yù)測率85.71%，準(zhǔn)確率86.96%；用增強后范圍擴大來診斷惡性腫塊的敏感度為90.00%，特異度69.23%，陽性預(yù)測率69.23%，陰性預(yù)測率90.00%，準(zhǔn)確率78.26%。

表1 A組乳腺良惡性病變造影特征比較(n)

乳腺惡性小腫塊呈高增強，放射狀

2.3B組超聲造影特征 B組乳腺良惡性病變在增強強度、增強時相、增強均勻性、增強后范圍、邊緣特征和滋養(yǎng)血管方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖2。在惡性腫塊的診斷特征中，高增強的診斷敏感度為88.46%，特異度62.50%，陽性預(yù)測率88.46%，陰性預(yù)測率62.50%，準(zhǔn)確率82.35%；快速強化的診斷敏感度為92.31%，特異度75%，陽性預(yù)測率92.31%，陰性預(yù)測率75%，準(zhǔn)確率88.23%；放射狀邊緣的診斷敏感度為76.92%，特異度87.50%，陽性預(yù)測率95.23%，陰性預(yù)測率53.85%，準(zhǔn)確率79.41%；不均勻強化的診斷敏感度為96.15%，特異度62.50%，陽性預(yù)測率89.29%，陰性預(yù)測率83.33%，準(zhǔn)確率88.24%；增強后范圍擴大的診斷敏感度為100.00%，特異度87.50%，陽性預(yù)測率96.30%，陰性預(yù)測率100.00%，準(zhǔn)確率97.06%；滋養(yǎng)血管的診斷敏感度為84.62%，特異度62.50%，陽性預(yù)測率88.00%，陰性預(yù)測率55.56%，準(zhǔn)確率79.41%。

表2 B組乳腺良惡性病變造影特征比較(n)

乳腺惡性腫塊呈快速高增強，放射狀，范圍擴大

2.4C組超聲造影特征 C組乳腺良惡性病變在增強時相，增強均勻性，增強后范圍，滋養(yǎng)血管方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在增強強度、邊緣特征上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、圖3。用高增強來診斷惡性腫塊的敏感度為100.00%，特異度66.67%，陽性預(yù)測率66.67%，陰性預(yù)測率100.00%，準(zhǔn)確率80.00%；用放射狀邊緣來診斷惡性腫塊的敏感度為100.00%，特異度83.67%，陽性預(yù)測率80.00%，陰性預(yù)測率100.00%，準(zhǔn)確率90.00%。

表3 C組乳腺良惡性病變造影特征比較(n)

乳腺惡性非腫塊型病灶，呈高增強，放射狀

3 討 論

隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，不少學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用超聲造影可以更好地顯示乳腺病變微循環(huán)的情況，幫助對乳腺疾病良惡性的鑒別。但是，很多研究對乳腺超聲造影的增強特征存在爭議，尤其是小腫塊及非腫塊型的乳腺病灶。因此本研究通過分組觀察，探討乳腺病灶的超聲造影特征。

本研究發(fā)現(xiàn)，≤1 cm乳腺惡性小腫塊(A組)主要表現(xiàn)為高增強，與杜燕然等[1]對乳腺小腫塊的研究結(jié)果一致，可能與乳腺惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生血管活性因子，促進(jìn)新生血管生長，微血管密度增加有關(guān)[3-4]。同時本研究認(rèn)為，惡性小腫塊增強時呈放射狀邊緣和增強后范圍擴大的特征是鑒別乳腺良惡性小腫塊的特征性表現(xiàn)，這與文獻(xiàn)[5-6]的研究結(jié)果一致。可能因為腫瘤血管網(wǎng)外周分布密集，中心稀少，腫瘤邊緣血供更豐富；也可能與惡性腫塊大多沒有包膜，癌細(xì)胞容易向周邊侵襲轉(zhuǎn)移有關(guān)[7]。但是惡性小腫塊在增強時相、均勻性、滋養(yǎng)血管方面，與部分良性小腫塊有交叉，可能與納入的腫塊小，惡性細(xì)胞生物學(xué)行為表現(xiàn)欠缺所致，需要更多的病例進(jìn)一步探討。

與惡性小腫塊相比，>1 cm乳腺惡性腫塊(B組)具有更多有良惡性鑒別意義的增強指標(biāo)，包括快速高增強，不均勻強化，滋養(yǎng)血管，放射狀邊緣，增強后范圍擴大。而其中不均勻強化，腫塊內(nèi)部出現(xiàn)充盈缺損，這項增強特征診斷準(zhǔn)確率達(dá)到88.24%。更有學(xué)者認(rèn)為這是判斷乳腺惡性腫塊最具價值的增強模式[8]；可能由于惡性腫塊新生血管基底膜不完全，通透性大，血供分布不均衡，隨著腫塊增大，容易發(fā)生壞死液化所致[9]。組織病理學(xué)研究認(rèn)為，內(nèi)部有壞死的惡性腫塊，惡性程度更高，侵襲能力更強。因此，不均勻的增強特征不僅能對腫塊良惡性進(jìn)行鑒別，也能幫助判斷腫塊的生物學(xué)行為和預(yù)后。滋養(yǎng)血管在B組惡性腫塊中發(fā)現(xiàn)率高(22/26)，這項增強指標(biāo)的陽性預(yù)測率88.00%，但陰性預(yù)測率只有55.56%，良性腫塊中也存在粗大的增生血管，因此需要結(jié)合其他增強特征對腫塊綜合評價。

良性腫塊的血管是乳腺正常血管的增生增粗，沒有異常的血管網(wǎng)，因此A、B組的乳腺良性腫塊在增強程度上主要表現(xiàn)為等或低增強，但是這兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。增強后邊界清楚，增強前后病灶范圍沒有明顯改變，這是乳腺良性腫塊最顯著的表現(xiàn)，更是≤1 cm乳腺良性小腫塊的判斷標(biāo)準(zhǔn)。A組有2例腺瘤，可能由于細(xì)胞增生活躍，血供豐富，微循環(huán)和惡性腫瘤類似，表現(xiàn)為高增強。但是，腺瘤具有包膜，強化后邊界清晰，范圍沒有擴大，因此診斷為良性小腫塊。

還有一類非腫塊型乳腺病變，臨床診斷較困難。王知力等[2]對這類病灶給出了超聲納入標(biāo)準(zhǔn)，并且用常規(guī)超聲對其良惡性進(jìn)行鑒別，但準(zhǔn)確率(68.4%)不高。有學(xué)者認(rèn)為，超聲造影有可能提高診斷這類病灶的效能[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，>1 cm非腫塊型惡性病灶(C組)，主要表現(xiàn)為高增強，而放射狀邊緣是非腫塊型惡性病灶的重要增強特征。良性病灶則很少表現(xiàn)出放射狀灌注。這和常婉英等[11]對非腫塊型病灶的邊緣特征研究結(jié)果一致。本組中，1例腺病伴慢性炎癥，由于炎性病灶富血供的特點，造影表現(xiàn)為快速高增強，易被誤診為乳腺癌，但是病灶邊緣清晰，沒有周圍放射狀灌注的表現(xiàn)，這更傾向于慢性炎癥的表現(xiàn)，與一些學(xué)者的研究結(jié)果相似[12-13]。

但是本研究沒有收集到≤1 cm非腫塊型病灶，可能由于非腫塊型乳腺病灶，病灶松散，病灶中夾雜著正常的腺體組織和脂肪組織[14]，≤1 cm病灶使用二維超聲不易檢出所致。

總之，乳腺良惡性病灶的血管解剖學(xué)和血流動力學(xué)不同，應(yīng)用超聲造影可以更好地反映微循環(huán)灌注情況，對不同大小的乳腺腫塊，非腫塊型乳腺病灶的良惡性鑒別有一定的診斷意義。