吳 焰，方向紅，劉 偉

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院護(hù)理部，廣東深圳 518033)

臨床思維能力是指醫(yī)務(wù)人員在診治患者過(guò)程中，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行的一系列思維活動(dòng)，是醫(yī)務(wù)人員必備的基本素質(zhì)，反映了醫(yī)務(wù)人員的工作能力和工作質(zhì)量[1]。低年資護(hù)士剛畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校，雖富有基礎(chǔ)理論知識(shí)和積極熱情的工作態(tài)度，但是臨床工作經(jīng)驗(yàn)少、安全意識(shí)差、應(yīng)急能力差，直接影響患者的護(hù)理質(zhì)量，因此運(yùn)用科學(xué)合理的培訓(xùn)模式提高護(hù)士病情觀察、評(píng)估及解決臨床問(wèn)題的能力，端正護(hù)士的工作態(tài)度，提高獨(dú)立思考能力是亟待解決的問(wèn)題之一。SBAR模式即Situation(事情)、Background(背景)、Assessment (評(píng)估)、Recommendation(建議)的首字母縮寫(xiě)，是一種通過(guò)語(yǔ)言或者文字形式進(jìn)行信息交流的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方法，這種模式被廣泛應(yīng)用到醫(yī)患溝通、交接班和患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中，大大提高了管理效率，而且保障了患者安全，降低了不良事件的發(fā)生率[2-4]。姜慧等[5]將SBAR溝通訓(xùn)練模式引入到低年資護(hù)士培訓(xùn)中，有助于提高護(hù)士的病情觀察能力。本研究通過(guò)對(duì)心內(nèi)科低年資護(hù)士進(jìn)行SBAR溝通訓(xùn)練，旨在提高護(hù)士臨床護(hù)理思維能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取自愿參加本次研究，并在本院心內(nèi)科注冊(cè)的13名低年資護(hù)士作為研究對(duì)象，其中男2名，女11名；年齡21～25歲；學(xué)歷：大專(zhuān)9名，本科4名。所有入選者在本科室工作時(shí)間為1～3年，排除休產(chǎn)假、病假、進(jìn)修及輪轉(zhuǎn)科室的護(hù)士。

1.2方法 成立培訓(xùn)小組，由1名護(hù)士長(zhǎng)，1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師和13名低年資護(hù)士組成。護(hù)士長(zhǎng)任培訓(xùn)組長(zhǎng)，副主任護(hù)師和主管護(hù)師為帶教老師，低年資護(hù)士為學(xué)員。組長(zhǎng)及帶教老師查閱SBAR模式相關(guān)文獻(xiàn)后，制定培訓(xùn)資料，結(jié)合心內(nèi)科患者特點(diǎn)設(shè)計(jì)SBAR記錄單，包括事情(S)、背景(B)、評(píng)估(A)和建議(R)4項(xiàng)。S：現(xiàn)狀，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、就診方式、初步診斷。B：背景，包括患者主訴、既往病史、既往手術(shù)史、過(guò)敏史、采集患者既往病情狀況。A：評(píng)估，包括患者各項(xiàng)檢查的異常值、病情變化、生命體征、心理狀況。R：建議，包括已采取的護(hù)理措施，護(hù)理過(guò)程中的特殊注意事項(xiàng)，特殊用藥，特殊檢查給出建議。培訓(xùn)程序分為3個(gè)階段：(1)理論授課采用不脫產(chǎn)集中培訓(xùn)的方式進(jìn)行，每天1 h，為期1周。將SBAR模式的定義、作用、優(yōu)勢(shì)、應(yīng)用情況及典型案例制作成PPT在多媒體教室進(jìn)行教學(xué)。學(xué)員掌握了理論知識(shí)后，將心內(nèi)科所有常見(jiàn)疾病歸納分類(lèi)，采用SBAR模式進(jìn)行情景模擬，特殊病歷需要單獨(dú)列出進(jìn)行案例分析，加深學(xué)員記憶。(2)集中培訓(xùn)結(jié)束后需要行書(shū)面問(wèn)卷和模擬交接班考核，對(duì)于考核不及格者針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題提出改進(jìn)措施并進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，保證學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量。(3)理論授課考核通過(guò)后開(kāi)展為期6個(gè)月的臨床實(shí)踐。13名低年資護(hù)士輪流值班，采用SBAR模式進(jìn)行交接班，帶教老師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)給予糾正。

1.3觀察指標(biāo) 采用宋俊巖[6]研制的臨床思維能力評(píng)估量表評(píng)估低年資護(hù)士臨床思維能力。該量表包括3個(gè)維度(批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力和循證思維能力)共24個(gè)條目。批判性思維能力設(shè)尋求真相、思想開(kāi)放、分析能力、批判思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度6個(gè)條目。系統(tǒng)思維能力有基礎(chǔ)臨床知識(shí)掌握程度、正確查體、輔助檢查利用度、病史采集、病情觀察、收集資料時(shí)自動(dòng)歸類(lèi)、不斷收集信息、定期整理信息、回顧先前信息、溝通技巧和表達(dá)能力11個(gè)條目。循證思維能力含科研能力、對(duì)循證醫(yī)學(xué)知曉度、解決臨床實(shí)踐中遇到的醫(yī)學(xué)問(wèn)題、使用數(shù)據(jù)庫(kù)和互聯(lián)網(wǎng)檢索信息能力、對(duì)查閱的文獻(xiàn)和信息進(jìn)行評(píng)價(jià)的能力、確定證據(jù)有效性的能力和將獲得的信息適用于臨床的能力7個(gè)條目。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目從非常差、較差、一般、較好到非常好分別為1～5分，總分為120分，轉(zhuǎn)換為百分制后，臨床思維能力從非常差、較差、一般、較好到非常好分別為≤20分、21～40分、41～60分、61～80分及81～100分。該量表經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)后具有較好的信效度。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)SBAR溝通訓(xùn)練模式授課培訓(xùn)及臨床實(shí)踐后，低年資護(hù)士的臨床思維能力各維度評(píng)分明顯提高，見(jiàn)表1。

表1 SBAR溝通訓(xùn)練模式實(shí)施低年資護(hù)士臨床思維能力

3 討 論

臨床思維廣義上指運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，與患者充分溝通交流，詳細(xì)采集病史，進(jìn)行體格檢查和輔助檢查后，結(jié)合患者家庭人文背景，對(duì)患者疾病進(jìn)行分析、判斷、推理等一系列思維活動(dòng)。臨床思維能力的高低決定醫(yī)務(wù)人員診治水平[7]。思維不當(dāng)引起的醫(yī)療事故占各類(lèi)醫(yī)療事故30%左右，因此提高醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵[8-9]。心內(nèi)科收治的危重患者較多，另外患者病情變化快，對(duì)于護(hù)理需求較大，通過(guò)提高護(hù)士的臨床思維能力來(lái)提高工作效率具有重要意義。SBAR是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)建議使用的標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，有助于醫(yī)護(hù)溝通，提高工作效率。本次研究將這種模式運(yùn)用到心內(nèi)科低年資護(hù)士培訓(xùn)中，臨床思維能力得到明顯提高(P=0.004 9)。

3.1SBAR溝通模式提高低年資護(hù)士評(píng)判性思維能力 評(píng)判性思維是一個(gè)主動(dòng)思考、質(zhì)疑反思、審慎開(kāi)放和創(chuàng)造性思維的過(guò)程，需要不斷歸納、推理、演繹。該過(guò)程與SBAR模式的應(yīng)用過(guò)程相似，都是在收集相關(guān)資料和信息后歸納整理，評(píng)估后給出合理建議。本次研究中低年資護(hù)士在經(jīng)過(guò)SBAR模式訓(xùn)練后批判性思維評(píng)分明顯提高(P=0.000 4)，分析原因?yàn)镾BAR模式中“R”為建議，要求護(hù)士在交接班過(guò)程中必須匯報(bào)患者病情狀況，已經(jīng)采取的護(hù)理措施，對(duì)以后護(hù)理工作的建議以及病情觀察的主要注意事項(xiàng)。不同病種、不同患者臨床表現(xiàn)會(huì)有所差異，護(hù)士應(yīng)該具備豐富理論基礎(chǔ)，并針對(duì)性地查閱相關(guān)文獻(xiàn)，充分評(píng)估患者的狀況，主動(dòng)收集信息，并進(jìn)行整理和歸納，思考護(hù)理工作的不足以及治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，提高護(hù)士的分析能力及求知欲望，由原來(lái)的被動(dòng)學(xué)習(xí)改為主動(dòng)學(xué)習(xí)，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，充分帶動(dòng)工作與學(xué)習(xí)積極性，更好地為患者服務(wù)。SBAR模式要求護(hù)士按照既定的規(guī)范工作，護(hù)士在工作中不斷提高自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，尋找真相的意識(shí)也在不斷加強(qiáng)，護(hù)士?jī)r(jià)值不斷彰顯，由原來(lái)的被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑逐漸向積極主動(dòng)服務(wù)患者轉(zhuǎn)變。

3.2SBAR溝通模式提高低年資護(hù)士系統(tǒng)思維能力 系統(tǒng)思維是一種模式思維，簡(jiǎn)化人們對(duì)事物的認(rèn)知，給人們帶來(lái)整體觀。系統(tǒng)思維運(yùn)用到護(hù)理工作中，要求護(hù)士在工作中熟練掌握基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，正確查體，合理利用輔助檢查，提高自身病情觀察能力。隨著患者病情變化，護(hù)士要不斷更新相關(guān)信息并進(jìn)行歸類(lèi)總結(jié)，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，通過(guò)觀察患者面部表情、肢體語(yǔ)言等了解患者心理狀態(tài)，更好地與患者交流溝通，不斷提高語(yǔ)言表達(dá)能力。SBAR模式長(zhǎng)期實(shí)踐后護(hù)士在遇到不同病種、不同患者時(shí)會(huì)立即搜索整理歸納好的相關(guān)信息，積極主動(dòng)的投入到護(hù)理工作中。系統(tǒng)思維有助于激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣和探究欲望，使他們認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作并非簡(jiǎn)單的執(zhí)行醫(yī)囑，而是在工作中不斷尋求突破，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，提高整體思維意識(shí)[10]。本研究中經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的低年資護(hù)士的系統(tǒng)思維能力亦顯著提高(P=0.013 8)。

3.3SBAR溝通模式提高低年資護(hù)士循證思維能力 循證思維是指護(hù)士在臨床工作中遇到問(wèn)題后查閱相關(guān)文獻(xiàn)找到解決方法，結(jié)合臨床后給予相應(yīng)的護(hù)理措施，最后對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)判。本次研究對(duì)低年資護(hù)士經(jīng)過(guò)SBAR模式訓(xùn)練后循證思維能力提高(P=0.023 2)，是由于SBAR模式中“R”項(xiàng)護(hù)士會(huì)主動(dòng)尋找護(hù)理中存在的問(wèn)題并進(jìn)行解決。吳珺等[11]將循證思維運(yùn)用到教學(xué)中，認(rèn)為可增強(qiáng)學(xué)員分析、質(zhì)疑能力，增加自信心，激發(fā)學(xué)員的工作興趣，從而提高批判性思維能力。

本次研究結(jié)果顯示，SBAR溝通模式可明顯提高低年資護(hù)士的批判性思維、系統(tǒng)思維及循證思維評(píng)分和臨床思維能力總分，說(shuō)明SBAR溝通模式在提高低年資護(hù)士臨床思維能力方面具有重要作用，可帶動(dòng)護(hù)士工作積極性，提高工作效率和工作質(zhì)量。