吳貴佑 洪磊 李偉 朱紅偉 陳國強(qiáng) 李文鋒

肱骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的 2%[1]，損傷呈雙峰分布，主要分為年輕人的高能量損傷及老年骨質(zhì)疏松引起的骨折[2]。治療的目標(biāo)是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的完整性和肱骨的力線，同時(shí)提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，允許早期活動(dòng)。治療的難點(diǎn)是在避免加重肱骨遠(yuǎn)端醫(yī)源性損傷的情況下，如何暴露才能滿足內(nèi)固定的需求。以往肱骨遠(yuǎn)端骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路為尺骨鷹嘴截骨入路，但該手術(shù)入路具有手術(shù)時(shí)間較長，人為增加一處骨折、截骨處不愈合、延遲愈合，異位骨化及內(nèi)置物突出等缺點(diǎn)[1,3-4]。肱三頭肌兩側(cè)入路由于其可以保留伸肘裝置，醫(yī)源性損傷較小，近年來逐漸被國內(nèi)外學(xué)者所接受[1,4-5]。該入路在 2003 年由Schildhauer 等[6]首次用于治療成人肱骨遠(yuǎn)端骨折。我院將其應(yīng)用于臨床，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 2012 年 6 月至 2016 年 6 月我院收治的骨折者；( 2) 根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果診斷為單側(cè)閉合性肱骨遠(yuǎn)端 C 型骨折者；( 3)術(shù)前患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能正常者；( 4) 身體一般情況良好，可以耐受手術(shù)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 患有骨纖維瘤、骨巨細(xì)胞瘤等可致病理性骨折者；( 2) 合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病及重要器官功能不全等內(nèi)科慢性病者；( 3) 患有精神疾病或依從性差，無法完成隨訪者。

二、一般資料

本組共 46 例，其中男 25 例，女 21 例，年齡45～84 歲，平均 63.8 歲。致傷原因：道路交通傷13 例，墜落傷 15 例，摔傷 18 例。合并肋骨骨折并發(fā)血?dú)庑?8 例，其它部位骨折 17 例，尺神經(jīng)損傷3 例。術(shù)前行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片和肘關(guān)節(jié) CT 三維重建。根據(jù)不同手術(shù)入路分為尺骨鷹嘴截骨入路組( A 組) 包括 C1 型 6 例，C2 型 8 例及 C3 型 9 例和肱三頭肌兩側(cè)入路組 ( B 組) 包括 C1 型 5 例，C2 型8 例及 C3 型 10 例，兩組在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.16)。

三、方法

1. 術(shù)前治療：所有患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，拍攝肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位 X 線片，常規(guī)行 CT＋三維重建，了解骨折塊的大小及毗鄰關(guān)系。術(shù)前合并內(nèi)科疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，待病情穩(wěn)定后行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。合并神經(jīng)血管損傷者，優(yōu)先處理，對(duì)于肢體腫脹者，可制動(dòng)和局部冰敷，并輔以脫水藥物治療。待消腫后再行手術(shù)治療。術(shù)前 1 天開始預(yù)防性給予抗生素。

2. 手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，麻醉方式一般選擇臂叢麻醉，側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)肢體在上，用上肢專用支架將上肢體位固定為肩關(guān)節(jié)前屈 90°，肘關(guān)節(jié)屈曲 90°，將患者的軀體稍向前傾，患側(cè)上臂下放墊枕，以便使肘關(guān)節(jié)在大約 90° 范圍內(nèi)自由擺動(dòng)。

A 組：取肘后正中切口，近側(cè)起自鷹嘴尖上方8 cm，遠(yuǎn)側(cè)止于鷹嘴尖下方 5 cm 處，在鷹嘴處切口弧向外側(cè)，減少術(shù)后因瘢痕導(dǎo)致肘部不適。切開皮膚及皮下組織，向兩側(cè)充分游離皮瓣。在尺神經(jīng)溝處向遠(yuǎn)近端游離尺神經(jīng)，橡皮條牽引保護(hù)。沿鷹嘴外側(cè)緣切開肘肌及關(guān)節(jié)囊，顯露鷹嘴關(guān)節(jié)面，在其最狹窄部位截骨，截骨設(shè)計(jì)成鈍角的 V 形截骨線，以提高復(fù)位后的穩(wěn)定性及利于骨折愈合。截?cái)帔椬旌筮B同肱三頭肌肌腱向近側(cè)翻起即可充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。復(fù)位原則：先固定髁間骨折，使髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏購?fù)位髁上骨折；對(duì)于有明顯復(fù)位標(biāo)志的骨折優(yōu)先考慮固定。肱骨遠(yuǎn)端固定完成后，即可復(fù)位鷹嘴，以螺絲釘或鷹嘴解剖鋼板固定。關(guān)閉傷口前檢查尺神經(jīng)的游離度，確認(rèn)未受周圍組織嵌壓。做一 4～5 cm 長度的筋膜瓣，將尺神經(jīng)放置于皮下組織和深筋膜之間，縫合筋膜瓣固定尺神經(jīng)。逐層關(guān)閉傷口，放置引流條 1 枚。

B 組：行肱骨遠(yuǎn)端后方縱向切口，偏向外側(cè)向鷹嘴遠(yuǎn)端延伸 3～4 cm，切口全長約 10 cm，將全厚筋膜皮瓣向兩側(cè)分離，在內(nèi)側(cè)分離尺神經(jīng)，外側(cè)將肱三頭肌和肘肌一起分離，在肱骨后做骨膜下鈍性分離，游離肱三頭肌，使兩側(cè)手術(shù)窗互通。直視下了解骨塊的數(shù)量和毗鄰關(guān)系，一般兩側(cè)總會(huì)有一側(cè)和肱骨干相連，可以做到解剖復(fù)位，則先固定該側(cè)。克氏針臨時(shí)固定后行雙鋼板垂直固定，將內(nèi)側(cè)鋼板置于肱骨內(nèi)上髁，外側(cè)鋼板置于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱后方，術(shù)中透視了解復(fù)位及內(nèi)固定位置，避免螺釘穿透鷹嘴窩，冠突窩以及橈骨窩。完成最終固定后，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)檢查骨折端的穩(wěn)定性。同 A 組，行尺神經(jīng)前置以及常規(guī)縫合包扎。

3. 術(shù)后管理：術(shù)后每天去除石膏行一次肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，行肱二頭肌及肱三頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后 3 周可改為三角巾懸吊固定，每天至少一次極度屈曲伸直鍛煉。術(shù)后 6 周根據(jù)骨折愈合情況，開始輕微的抗阻功能鍛煉。術(shù)后 6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月，之后每半年復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，了解骨折愈合情況及功能恢復(fù)情況，根據(jù) Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)功能，以對(duì)側(cè)作為對(duì)照，在肘關(guān)節(jié)屈曲 90° 及前臂中立位時(shí)測(cè)量雙側(cè)肱三頭肌肌肉力量。

四、觀察指標(biāo)

比較兩組的平均手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)，術(shù)后6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)的 Mayo 評(píng)分及治療的優(yōu)良率。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括：骨化性肌炎、肘關(guān)節(jié)攣縮、尺神經(jīng)麻痹、肱三頭肌力弱及內(nèi)置物突出。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用 SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組的一般資料對(duì)比

兩組患者隨訪 12～36 個(gè)月，平均 ( 25±1.5) 個(gè)月，所有患者均順利愈合，平均愈合時(shí)間為 ( 4.8±1.6) 個(gè)月。所有患者無向前及向后成角畸形。B 組平均手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)明顯少于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.000)。術(shù)后 6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月 Mayo評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值分別分 0.000，0.000，0.044)，術(shù)后 12 個(gè)月 Mayo 評(píng)分和治療的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.447)。術(shù)后 12 個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.000) ( 表1)。

表1 兩組患者各期-肘關(guān)節(jié) Mayo 評(píng)分、術(shù)后 12 個(gè)月優(yōu)良率和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (±s，分 )Tab.1 Comparison of Mayo scores at different time points, excellent and good rate, elbow joint activity 12 months postoperatively between the 2 groups (±s, score )

表1 兩組患者各期-肘關(guān)節(jié) Mayo 評(píng)分、術(shù)后 12 個(gè)月優(yōu)良率和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (±s，分 )Tab.1 Comparison of Mayo scores at different time points, excellent and good rate, elbow joint activity 12 months postoperatively between the 2 groups (±s, score )

肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( °)A 組 65.3±7.8 76.5±7.3 82.3±7.7 87.2±8.0 73.9%( 17 / 23) 110±9 B 組 72.4±6.5 84.7±5.2 86.5±5.9 88.7±4.9 78.3%( 19 / 23) 127±7 t / χ2 值 2.021 2.021 2.021 0.767 0.511 2.021 P 值 0.000 0.000 0.044 0.447 0.478 0.000組別 術(shù)后 6 周 術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月優(yōu)良率( %)

二、兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)前尺神經(jīng)損傷 3 例，其中 A 組 1 例，B 組2 例，術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)神經(jīng)癥狀恢復(fù)。A 組出現(xiàn)尺神經(jīng)延遲性麻痹 2 例，肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮 2 例，肱三頭肌力弱 2 例，內(nèi)固定突出 3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為39.1%。B 組出現(xiàn)尺神經(jīng)延遲性麻痹 2 例，肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮 1 例，肱三頭肌力弱 1 例，骨關(guān)節(jié)炎 2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為 26.1%。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，48 歲，車禍致左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端 C3 型骨折，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路雙鋼板垂直固定 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片顯示 C3 型肱骨遠(yuǎn)端骨折；c～d：術(shù)后即刻正側(cè)位 X 線片顯示骨折復(fù)位良好；e～f：術(shù)后 3 個(gè)月 X 線片示骨折愈合；g～h：術(shù)后 6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好Fig.1 Female, 48 years old, C3 distal humerus fracture, vertical fixation by double plates a - b: X-ray before operation showed type C fracture of the distal humerus; c - d: X-ray immediately after operation showed the reduction of the fracture; e - f: X-ray 3 months after operation showed the fracture union; g - h The elbow joint activity was good 6 months after operation

討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折目前治療的主流方法是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其治療的目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整性和肱骨的力線，同時(shí)需提供堅(jiān)強(qiáng)的固定便于早期功能鍛煉[1-2,7]。治療的難點(diǎn)主要在于肱骨遠(yuǎn)端暴露較為困難，關(guān)節(jié)面難以充分顯露，骨折難以解剖復(fù)位。理想的手術(shù)入路應(yīng)能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，并且盡可能減少軟組織及伸肘裝置的破壞[1]。至于何種入路最為恰當(dāng)，目前仍存在爭(zhēng)議[1,3-4]。

肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路大致分為離斷及保留伸肌裝置兩類。離斷伸肌裝置主要是尺骨鷹嘴截骨入路，其優(yōu)點(diǎn)是可以充分暴露關(guān)節(jié)面。缺點(diǎn)是術(shù)后可能繼發(fā)鷹嘴延遲愈合或不愈合、肱三頭肌無力，截骨相關(guān)的內(nèi)固定突出等并發(fā)癥[1,3-4,8]。Wilkinson 等[3]比較了肱三頭肌劈開入路，兩側(cè)入路以及尺骨鷹嘴截骨入路，三者肘關(guān)節(jié)平均暴露比例為 35%，46%和 57%。筆者認(rèn)為截骨入路雖然可以提供肱骨遠(yuǎn)端最大程度的暴露，但是與兩側(cè)入路相比結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chen 等[8]認(rèn)為截骨入路有大約 0%～10% 骨折延遲愈合及不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)為部分原因是采用了橫斷截骨，若用 chevron 截骨則效果較好。大約有 13%～30% 的截骨入路患者出現(xiàn)內(nèi)固定刺激的并發(fā)癥，這常常需要二次去除內(nèi)固定裝置。

保留伸肌裝置的入路主要有肱三頭肌劈開入路及肱三頭肌兩側(cè)入路。常用的是肱三頭肌兩側(cè)入路，該入路在伸肌裝置兩側(cè)手術(shù)，從而保留了伸肌裝置，可以進(jìn)行早期功能鍛煉，缺點(diǎn)是術(shù)中暴露有限[1,4-5]。也有學(xué)者認(rèn)為該入路完全可以滿足手術(shù)的需要[9-11]。Ydava 等[9]完成了 25 例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的手術(shù)治療，他們認(rèn)為兩側(cè)入路可以提供手術(shù)所需的視野和空間，且術(shù)后對(duì)肱三頭肌肌力無明顯影響，允許早期的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。Ek 等[11]隨訪了 7 例C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用肱三頭肌兩側(cè)入路治療。所有患者臨床效果和功能結(jié)果滿意，生活質(zhì)量評(píng)估與一般人群相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沒有 X 線片提示的異位骨化或外傷后骨關(guān)節(jié)炎。筆者認(rèn)為，肱三頭肌兩側(cè)入路可以提供足夠的手術(shù)暴露，并允許術(shù)后早期的功能鍛煉。Ljungquist 等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述的隊(duì)列研究表明，肱三頭肌兩側(cè)入路，肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路，尺骨鷹嘴截骨入路以及肱三頭肌劈開入路治療肱骨遠(yuǎn)端骨折其術(shù)后各項(xiàng)結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議使用推薦最多，臨床效果最好的手術(shù)入路進(jìn)行治療。

對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)適應(yīng)證的選擇，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為 C1 和 C2 型骨折，兩側(cè)入路完全可以滿足手術(shù)需要，對(duì)于 C3 型骨折尚無明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)。Ali 等[13]對(duì) 22 例 C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行研究，筆者認(rèn)為肱三頭肌兩側(cè)入路是治療肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折無可替代的方法，手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肱三頭肌肌力弱，但是不推薦用于復(fù)雜的 C3 型骨折。Chen等[14]比較了 67 例截骨入路和肱三頭肌兩側(cè)入路治療肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，認(rèn)為年齡＞60 歲的患者，尺骨鷹嘴截骨入路可能會(huì)獲得更好的臨床結(jié)果，對(duì)于年齡＜60 歲，尤其是＜40 歲的患者，兩種方法均能得到滿意的結(jié)果。彭磊等[4]建議 C1、C2 型骨折選擇肱三頭肌兩側(cè)入路，對(duì)于 C3 型骨折兩種入路均滿足手術(shù)需要。術(shù)中根據(jù)骨折的不同類型及患者特點(diǎn)進(jìn)行綜合考慮，合理選擇。

筆者認(rèn)為對(duì)于髁間粉碎的 C3 型骨折，術(shù)前及術(shù)中了解骨折塊的大小、數(shù)量、與髁間及髁上的毗鄰關(guān)系，通常會(huì)有一側(cè)的髁部與干部之間為相對(duì)簡單骨折，將該側(cè)先復(fù)位并臨時(shí)固定。用復(fù)位后的解剖關(guān)系及尺骨鷹嘴的解剖標(biāo)志對(duì)相對(duì)粉碎一側(cè)的骨折塊進(jìn)行復(fù)位。要求恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的寬度及糾正矢狀面的畸形，屈曲肘關(guān)節(jié)以增加術(shù)區(qū)的操作視野，對(duì)于鷹嘴遮擋的部分關(guān)節(jié)面可用食指探查，避免復(fù)位后關(guān)節(jié)面產(chǎn)生塌陷。

尺神經(jīng)是否前置是學(xué)者們爭(zhēng)議的一個(gè)話題[15-17]。Worden 等[15]發(fā)現(xiàn)術(shù)后尺神經(jīng)病變的發(fā)生率為38%。是否前置兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chen等[16]在術(shù)中將尺神經(jīng)前置，發(fā)現(xiàn)前置后尺神經(jīng)炎的發(fā)生率幾乎是不前置的 4 倍。該作者不建議在肱骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)常規(guī)前置尺神經(jīng)。筆者在骨折固定后將尺神經(jīng)常規(guī)前置。理由如下：( 1) 創(chuàng)傷及骨折對(duì)神經(jīng)必然有不同程度的擠壓、嵌壓及碾銼；( 2) 術(shù)后尺神經(jīng)溝空間已被內(nèi)固定占據(jù)；( 3) 術(shù)后尺神經(jīng)通常有張力或原位在鋼板表面。因此，安全的處理方法是把尺神經(jīng)移位到皮下，避免其無張力以及與內(nèi)固定物接觸。

雙鋼板內(nèi)固定有助于重建肱骨遠(yuǎn)端雙柱結(jié)構(gòu)，固定堅(jiān)強(qiáng)，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，現(xiàn)已逐漸成為治療肱骨遠(yuǎn)端 C 型骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。但兩側(cè)鋼板應(yīng)該垂直還是平行放置目前尚有爭(zhēng)議[19-22]。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為肱骨髁間骨折雙鋼板垂直固定與雙鋼板平行固定臨床效果相當(dāng)，均能達(dá)到穩(wěn)定的固定效果，有利于患者早期功能鍛煉，保障肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[21-22]。國外生物力學(xué)的比較研究表明[20]，鋼板的兩種放置方法具有相似的生物力學(xué)穩(wěn)定性。一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為垂直和平行雙鋼板在肱骨遠(yuǎn)端 C 型骨折中是有效的，并認(rèn)為平行鋼板的并發(fā)癥較少[19]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是外側(cè)重建板置于其后方，內(nèi)側(cè)鋼板置于內(nèi)側(cè)，兩側(cè)鋼板垂直放置。因?yàn)橥怊梁蠓捷^為平坦且無關(guān)節(jié)面，鋼板遠(yuǎn)端可以放置于足夠低的位置以固定外側(cè)遠(yuǎn)端的骨折塊。但術(shù)中需注意中螺釘易與外側(cè)柱螺釘發(fā)生沖突。完成鋼板的最終固定前，必須活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)鋼板不會(huì)阻擋肘關(guān)節(jié)伸直。

綜上所述，肱三頭肌兩側(cè)入路治療肱骨遠(yuǎn)端C 型骨折，具有保留伸肌裝置的連續(xù)性，避免了術(shù)中截骨及術(shù)后二次手術(shù)，節(jié)約手術(shù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用，術(shù)后肘關(guān)節(jié)恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)。但該研究有一定的局限性。如病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于有爭(zhēng)議的C3 型入路的選擇尚未進(jìn)行單獨(dú)比較，鋼板垂直還是平行放置的優(yōu)缺點(diǎn)尚未進(jìn)行深入的對(duì)比研究。