高貴營 夏慶福 黃立軍 張玉雙 田新奇

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折 ( osteoporotic thoracolumbar fracture，OTF) 是臨床上常見的骨折類型之一，好發(fā)于中老年人群，可導(dǎo)致骨折部位劇烈疼痛、后軀干及雙下肢感覺麻木、多項運動功能障礙等，嚴重影響患者的身體健康。目前，OTF 常用的治療方法有釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、椎體成形術(shù)等，其中釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)可協(xié)助建立脊椎的穩(wěn)定性，但因患者骨小梁變薄、椎體骨密度下降，其不能為釘棒系統(tǒng)提供良好牢固的骨支撐及錨著點，常導(dǎo)致遠期療效欠佳[1]；而椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種螺釘固定術(shù)式，可有效修復(fù)和固定骨折部位，但由于術(shù)后固定牢固性的問題，也易影響患者的遠期療效[2]。骨水泥椎體成形術(shù)則是臨床上常用的術(shù)式之一，通過向椎體灌注骨水泥，可有效提高受創(chuàng)椎體的穩(wěn)定性，但目前關(guān)于其結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對 OTF 遠期療效的影響報道較少[3]。對此，本研究通過給予 OTF 患者椎弓根螺釘結(jié)合骨水泥椎體成形術(shù)治療，探討其對患者遠期療效的影響，為 OTF 的手術(shù)治療提供新的思路和術(shù)式選擇，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1) 2013 年 6 月至 2016 年 6 月我院收治的 OTF 患者；( 2) T11～L2單節(jié)段骨折和椎體高度壓縮 ( 與鄰近椎體比較) ＞35% 或后凸角＞20°者；( 3) 年齡為 18～80 歲者；( 4) 就診時間為 0～6 h 者；( 5) 無精神病病史者。

2. 排除標準：( 1) 陳舊性、不穩(wěn)性、畸形性骨折者；( 2) 拒絕或中途退出本次研究者；( 3) 有心、肝、腎等嚴重性疾病者；( 4) 妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤者。

二、一般資料

本組共 100 例，按照治療方法分為結(jié)合組 (n＝50)，其中男 28 例、女 22 例，年齡 52～79 歲、平均 ( 75.52±5.57) 歲；就診時間 2～6 h、平均 ( 4.01±0.65) h，體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI) 為18.27～29.89 kg / m2、平均 ( 24.48±4.58) kg / m2，依據(jù)骨折部位分為 T11者 4 例、T12者 16 例、L1者 24 例、L2者 6 例；按照致傷原因分為跌墜傷 18 例、交通傷22 例、碰摔傷 10 例；螺釘組 (n＝50)，其中男30 例、女 20 例，年齡 51～80 歲、平均 ( 75.11±5.52) 歲，就診時間 2～6 h、平均 ( 4.06±0.68) h，BMI值為 18.22～29.93 kg / m2、平均 ( 24.42±4.55) kg / m2，依據(jù)骨折部位分為 T11者 5 例、T12者 15 例、L1者23 例、L2者 7 例，按照致傷原因分為跌墜傷 19 例、交通傷 20 例、碰摔傷 11 例。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究通過，所有患者均簽署知情同意書。

三、手術(shù)方法

結(jié)合組取俯臥位、胸腰椎稍后伸、腹部懸空、消毒、鋪巾、全麻處理，通過 C 型臂 X 線機透視骨折部位并確定和定位受傷椎體、椎管侵占情況，以骨折椎體為中心向上下延伸各一個椎體長度作后路正中約 5～6 cm 切口。切開皮膚及深筋膜，常規(guī)向兩側(cè)剝離豎脊肌并暴露棘上及棘間韌帶、棘突，探查骨質(zhì)疏松明顯并充分暴露傷椎上下椎體兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)，分離肌肉組織并暴露椎弓根及關(guān)節(jié)突部骨質(zhì)、分別于傷椎上下椎體依次打入 4 枚定位針并經(jīng) C 型臂機證實位置良好后，椎板咬骨鉗蟲蝕樣咬掉傷椎全部椎板、顯露硬膜囊及神經(jīng)根、牽開硬膜囊，可見傷椎體部分突入椎管，復(fù)位突出骨塊、解除硬膜囊壓迫、松解神經(jīng)根管后，去除傷椎上下椎體的定位針；先行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，即以橫突中點水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點為進釘點，通過開口器進行開口，細探針確認和測量通道深度后在 C 型臂 X 線機透視下置入 4 枚椎弓根釘( XIA3，法國 Stryker 脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)) ，長度穿過椎弓根進入椎體內(nèi) 1 / 3 即可，轉(zhuǎn)棒復(fù)位骨折并可適當通過器械經(jīng)傷椎椎弓根反向撬頂椎體終板以協(xié)助復(fù)位，經(jīng) C 型臂 X 線機確認后擰緊螺帽；完畢后行骨水泥椎體成形術(shù)，即調(diào)配硫酸鈣骨水泥 ( 思迪硫酸鈣人工骨，英國百賽公司) 呈糊狀，選擇傷椎壓縮較多的一側(cè)或雙側(cè)通過穿刺針于椎體前中 1 / 3 處進行椎弓根穿刺并建立工作通道，在 C 型臂 X 線機透視下采用專用注射器注入骨水泥至浸潤椎體后緣，單個椎體可注入 4～6 ml，分 2 次，2～3 ml / 次，完畢后擰入最后 1 枚椎弓根螺釘、安裝連接棒并擰緊螺帽、放置橫連，待 6.5～15 min 骨水泥徹底固化后，手術(shù)期間注意保護神經(jīng)根，常規(guī)沖洗、引流、縫合、維持性使用抗生素 ( 共 2 天)、囑臥床休息、約術(shù)后 1 個月佩戴支具下床活動、及時指導(dǎo)功能鍛煉等處理。螺釘組不給予骨水泥椎體成形術(shù)治療，僅給予與結(jié)合組相同的椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。

四、指標觀察和標準

所有患者于術(shù)前術(shù)后行常規(guī)胸腰椎側(cè)位 X 線片測量傷椎前壁高度 H0，同時測量相應(yīng)部位上位和下位椎體前壁高度 ( H1、H2)、受壓面積，統(tǒng)計分析所有患者術(shù)前術(shù)后椎體前緣高度、后凸 Cobb’s 角、受壓面積和螺釘并發(fā)癥及術(shù)前、術(shù)后 6、12 個月疼痛、功能障礙情況：( 1) 后凸 Cobb’s 角為傷椎上位與下位椎體下終板延長線的交角，椎體前緣高度＝( H1＋H2) / 2，椎體壓縮率＝( H－H0) / H，螺釘并發(fā)癥包括折斷、松動、退釘[4]；( 2) 疼痛采用視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS) 評估[5]，作一10 cm 直線，一端為 0 分、另一端為 10 分，得分越高表明疼痛越嚴重，Cronbach’α 信度系數(shù)為 0.901，效度系數(shù)為 0.840；( 3) 功能障礙采用 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry dability index，ODI) 評估[6]，采用 6 級評分法 ( 0～5 分)，共 10 項，總分為實際得分 / 45 ( 最高可能得分)×100%，得分越高表明功能障礙越嚴重，Cronbach’α 信度系數(shù)為 0.905，效度系數(shù)為 0.852。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，對計數(shù)資料比較以 ( %) 表示采用χ2檢驗，對計量資料比較以±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)前、術(shù)后 6、12 個月 X 線片檢查結(jié)果 ( 圖1～2)

二、兩組椎體前緣高度、椎體壓縮率、后凸Cobb’s 角、受壓面積比較

結(jié)合組和螺釘組術(shù)前椎體前緣高度、椎體壓縮率、后凸 Cobb’s 角、受壓面積基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，兩組術(shù)后上述指標較術(shù)前顯著改善，結(jié)合組術(shù)后椎體前緣高度明顯高于螺釘組，結(jié)合組術(shù)后椎體壓縮率、后凸 Cobb’s 角、受壓面積明顯低于螺釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)( 表1)。

三、兩組螺釘并發(fā)癥比較

結(jié)合組螺釘并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于螺釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ( 表2)。

四、兩組 VAS、ODI 評分比較

結(jié)合組和螺釘組術(shù)前 VAS、ODI 評分基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，兩組術(shù)后上述指標較術(shù)前顯著下降，結(jié)合組術(shù)后 6、12 個月 VAS、ODI 評分明顯低于螺釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ( 表3、4)。

圖1 患者，男，60 歲，高墜傷所致 L2 骨折 a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)前側(cè)位 X 線片；c：術(shù)后 6 個月正位 X 線片；d：術(shù)后6 個月側(cè)位 X 線片；e：術(shù)后 12 個月正位 X 線片；f：術(shù)后 12 個月側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 Male, 60 years old, L2 fracture caused by high fall injury a: Preoperative anteroposterior radiograph; b: Preoperative lateral radiograph; c: Anteroposterior radiograph 6 months after operation; d:Lateral X-ray radiograph 6 months after operation; e - f: Postoperative AP and lateral X-ray radiographs 12 months after operation

討 論

OTF 是臨床上常見的軀干骨折之一，其主要的治療方法為外科手術(shù)，其中椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)通過置入并借助椎弓根螺釘，可有效修復(fù)和復(fù)位骨折部位，并維持脊柱的穩(wěn)定，已逐漸成為 OTF 的主流術(shù)式[7-8]。但有研究顯示，單純 OTF 治療后易形成空腔而呈現(xiàn)“蛋殼椎、空心椎”，當負荷過大或者把持力不夠時，可能發(fā)生內(nèi)固定疲勞松動斷裂，其發(fā)生率可達 5%～20%，甚至導(dǎo)致骨折椎體塌陷及矯正度的丟失，進而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗而影響手術(shù)的遠期療效[9-10]。而骨水泥椎體成形術(shù)是治療椎體骨折最常用的技術(shù)，通過手法和填充物 ( 植骨材料) 注入，不僅可有效對受創(chuàng)椎體進行復(fù)位，還可有效增強椎體強度和剛度，有利于提高椎體的穩(wěn)定性[11-12]。

圖2 患者，男，62 歲，交通傷所致 T12 骨折 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后 6 個月正側(cè)位 X 線片；e～f：術(shù)后 12 個月正側(cè)位X 線片F(xiàn)ig.2 Male, 62 years old, traffic injury, T12 fracture a - b: Preoperative AP and lateral X-ray radiographs; c - d: AP and lateral X-ray radiographs 6 months after operation; e - f: AP and lateral X-ray radiographs 12 months after operation

表1 兩組椎體前緣高度、椎體壓縮率、后凸 Cobb’s 角、受壓面積比較Tab.1 Comparison of the front vertebral height, vertebral compression rate, convex Cobb angle, compression area between the 2 groups

表2 兩組螺釘并發(fā)癥發(fā)生率比較 [ n ( %) ]Tab.2 Comparison of screw complications between the 2 groups[ n ( %) ]

表3 兩組 VAS 評分比較 ( 分)Tab.3 Comparison of the VAS scores between the 2 groups ( point)

表4 兩組 ODI 評分比較 ( 分)Tab.4 Comparison of the ODI scores between the 2 groups ( point)

本研究通過給予 OTF 患者椎弓根螺釘結(jié)合骨水泥椎體成形術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)結(jié)合組術(shù)后椎體前緣高度明顯高于螺釘組，結(jié)合組術(shù)后椎體壓縮率、后凸 Cobb’s 角、受壓面積和螺釘并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于螺釘組，此與楊豐建、Kyung 等[13-14]研究結(jié)果基本一致，表明該手術(shù)方案有效改善了患者傷椎骨質(zhì)高度和受壓狀態(tài)，減少螺釘并發(fā)癥的發(fā)生。而本研究結(jié)合骨水泥椎體成形術(shù)，硫酸鈣人工骨由特制硫酸鈣粉劑和相應(yīng)的稀釋劑組成，具有良好的生物相容性，注入后能夠有效地向四周彌散并充分填充受創(chuàng)椎體的縫隙，其良好的流動性可滲透至椎體內(nèi)細微細小的缺損及腔隙部位，因而較好地重建了骨折椎體塌陷的前、中柱，恢復(fù)缺損區(qū)骨質(zhì)的正常形態(tài)與功能；同時，注入的骨水泥在椎體內(nèi)硬化后，能夠在骨折早期起到良好的支撐作用，有效分散了椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力載荷，在后期則能夠在硫酸鈣降解過程中起骨誘導(dǎo)的作用，有效促使新生骨小梁沿硫酸鈣骨水泥形成高剛度、高強度的骨化組織，繼續(xù)為內(nèi)置物提供足夠的支撐，從而減少椎弓根螺釘松動、退釘、折斷等并發(fā)癥的發(fā)生，確保療效。同時，本研究對兩組隨訪 12 個月發(fā)現(xiàn)結(jié)合組術(shù)后 6、12 個月 VAS、ODI 評分明顯低于螺釘組，此與于研、陳華軍等[15-16]研究結(jié)果基本一致，進一步說明椎弓根螺釘結(jié)合骨水泥椎體成形術(shù)可有效保持受傷椎體良好的穩(wěn)固狀態(tài)，并促進骨折內(nèi)骨化的形成，從而有效改善患者遠期疼痛和功能障礙。而本研究應(yīng)注意以下幾點：( 1) 在置入椎弓根螺釘和注入骨水泥過程中，需在 C 型臂 X 線機透視下進行，以避免螺釘置入位置不正確而引起固定穩(wěn)定性不足[17]，避免骨水泥注入位置不正確而引起滲漏[18]，甚至滲漏到椎管內(nèi)而對椎管內(nèi)的神經(jīng)組織造成損害；( 2)由于硫酸鈣骨水泥注入時為糊狀，注入后會逐漸硬化而有一定的回縮[19-20]，因此需采用專用注射器分兩次注入骨水泥至浸潤椎體后緣，以確保注入的骨水泥可足量維持椎體的剛度、強度。

綜上所述，椎弓根螺釘結(jié)合骨水泥椎體成形術(shù)可有效改善 OTF 患者傷椎骨質(zhì)高度和受壓狀態(tài)，有利于減少螺釘并發(fā)癥的發(fā)生，具有更好的遠期療效，值得臨床作進一步推廣。