李笛 曹烈虎 吳大江 魏強(qiáng) 紀(jì)方

骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折通常是由高能量嚴(yán)重暴力造成的創(chuàng)傷，主要表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)及垂直方向的不穩(wěn)定，常合并其它臟器損傷，病死率高，治療上比較棘手。隨著損傷控制策略在高能量骨盆損傷中的運(yùn)用，患者骨盆損傷后生存率大大提高，這為骨盆后環(huán)骨折的有效處理提供了必要的條件。骨盆后環(huán)骨折的處理方法很多，包括外固定支架、前入路鋼板切開內(nèi)固定，空心螺釘微創(chuàng)固定，骶骨棒內(nèi)固定術(shù)，雖取得一定的臨床療效，但仍存在很多爭議。為探索創(chuàng)傷較小，內(nèi)固定可靠的骨盆后環(huán)固定方式，2013 年 2 月至 2016 年 6 月，專門針對 C1 型骨盆后環(huán)骨折患者采用微創(chuàng)入路結(jié)合鎖定加壓鋼板( locking compression plate，LCP) 治療并取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 單純 C1 型骨折后環(huán)骨折者；( 2) 合并顱腦外傷、胸腹部外傷者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 骨盆后環(huán) B 型骨折者；( 2)骨盆后環(huán) C2、C3 型骨折者；( 3) 臀部褥瘡或感染者；( 4) 骶叢神經(jīng)損傷者。

二、一般資料

本組共 10 例，其中男 6 例，女 4 例；年齡31～56 歲，平均 35.7 歲。受傷原因：車禍傷 5 例、高處墜落傷 2 例、重物擠壓傷 3 例。骨盆后環(huán)骨折按 Tile 分型[1]分為 C1.1 型 4 例、C1.2 型 3 例、Cl.3型 3 例。合并傷：腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂或包膜下血腫4 例、腸破裂 2 例、尿道損傷 2 例、顱腦外傷 1 例、股骨干骨折 1 例。骨盆后環(huán)損傷按照 Denis 分型[2]：I 區(qū) 3 例、II 區(qū) 5 例、III 區(qū) 2 例。手術(shù)前行患側(cè)股骨髁上牽引，牽引重量為體重的 1 / 6～1 / 10，一般牽引 3～7 天。經(jīng) X 線片或骨盆 CT 掃描及三維重建證實(shí)垂直移位完全復(fù)位或基本復(fù)位后行手術(shù)治療。

三、手術(shù)方法

術(shù)前可根據(jù) CT 掃描，選取骨盆第二骶孔水平層面，按照 CT 片中所附標(biāo)尺，計(jì)算出兩側(cè)髂骨外側(cè)緣的距離及髂骨外側(cè)緣到耳狀面前緣的距離，計(jì)算出直型鎖定鋼板長度。根據(jù)骨折類型進(jìn)行預(yù)彎。選擇全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。取俯臥位，沿兩側(cè)髂后上棘外側(cè)順髂嵴做弧形切口，長 3～5 cm，切開皮膚、皮下及深筋膜后，顯露髂后上棘，將臀肌自髂骨外板向外下方行骨膜下剝離，顯露外板，顯露骨折或脫位處，復(fù)位骨折、脫位，利用復(fù)位器械予以牽拉、撬撥、擠壓等方法復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)的垂直及旋轉(zhuǎn)移位。根據(jù)術(shù)前的估算選擇合適長度的鋼板，長度以雙側(cè)能固定 3 枚以上螺釘為宜。固定前鋼板一端先行預(yù)彎塑形，在患側(cè)將鋼板通過皮下隧道送至對側(cè)，再行鋼板另一端預(yù)彎塑形，放置于雙側(cè)髂骨背側(cè)，分別擰上螺釘，螺釘以穿透雙側(cè)皮質(zhì)為宜。

四、術(shù)后康復(fù)功能及康復(fù)鍛煉

術(shù)后抗生素使用 3～5 天。臥床 2～4 周。加強(qiáng)傷口護(hù)理。避免褥瘡形成。術(shù)后 1 周可行雙下肢髖、膝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉。8 周可持拐部分負(fù)重行走，12 周患肢可完全負(fù)重行走。

結(jié) 果

本組手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 5～20 天完成，合并顱腦外傷、胸腹部外傷患者。手術(shù)時(shí)間 40～70 min，平均 52 min。出血量 100～200 ml，平均 125 ml。本組切口均一期愈合，1 例發(fā)生淺表感染，經(jīng)換藥后 10 天愈合。本組均隨訪 12～36 個(gè)月，平均 18.6 個(gè)月。根據(jù) Majeed 功能評分[3]，優(yōu)5 例，良 4 例，可 1 例，優(yōu)良率 90%。腰骶及下肢活動(dòng)、感覺均正常。無會(huì)陰部感覺障礙。本組患者術(shù)后骨折均 I 期愈合，平均愈合時(shí)間 3.3 ( 3～5) 個(gè)月，典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，43 歲，術(shù)前 X 線片，重物擠壓傷致骨盆后環(huán) C1 型骨折圖2 術(shù)前 CT ( AB：鋼板兩側(cè)髂骨外側(cè)緣的距離；AC、BD：鋼板髂骨外側(cè)緣到耳狀面前緣的距離)圖3 術(shù)前三維 CTFig.1 Male, 43 years old, preoperative radiograph, Type C1 fracture of posterior pelvic ring caused by heavy weight extrusion injuryFig.2 Preoperative CT ( AB: the distance of the lateral margin of the ilium on both sides of plate; AC, BD: the distance from lateral margin ilium on side of plate to fracies auriculars’s front edge)Fig.3 Preoperative three-dimensional CT

圖4 術(shù)后 3 個(gè)月 X 線片F(xiàn)ig.4 Postoperative radiograph of 3 months

討 論

骨盆后環(huán)骨折完全破壞了骶髂復(fù)合體的完整性，導(dǎo)致骨盆的旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定。既往對骨盆后環(huán)骨折的治療多以牽引治療為主。近年來，更多學(xué)者主張手術(shù)治療，損傷早期外固定支架在骨盆骨折的治療中得到了廣泛應(yīng)用[4]。但外固定支架對垂直、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性骨盆骨折效果較差，尤其對后環(huán)的固定效果差，并發(fā)癥較多[5-6]。不少學(xué)者采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)骨折，臨床療效滿意[7]。由于經(jīng)皮骶髂螺釘固定完全依賴術(shù)中透視圖像引導(dǎo)，透視時(shí)間過長，傳統(tǒng)的術(shù)中透視經(jīng)皮骶髂螺釘?shù)恼`置率為 5%～24%[8]。前路鋼板固定安全、牢固、簡單，可解剖復(fù)位，減少骶髂關(guān)節(jié)后部軟組織的破壞，同時(shí)利于經(jīng)髂腹股溝入路對同側(cè)髖臼前柱或前壁骨折及恥骨骨折復(fù)位內(nèi)固定。但前路手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，出血量較多，固定效果一般，術(shù)后臥床時(shí)間較長。蔚梵等[9]經(jīng)前方入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 25 例骶髂關(guān)節(jié)脫位，認(rèn)為早期采用經(jīng)前方入路手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)脫位可獲得滿意療效，但有可能損傷骶翼前方穿過的骶叢神經(jīng)。骶骨棒固定術(shù)也是治療骶髂關(guān)節(jié)脫位和骶骨骨折的有效方法之一，容易壓迫到骶神經(jīng)，所以固定 II、III 型骶骨骨折要慎重選擇[10]。后路微創(chuàng)鋼板治療骨盆骨折術(shù)后出現(xiàn)褥瘡、皮膚壞死或感染。術(shù)中對鋼板進(jìn)行精準(zhǔn)的塑形，讓鋼板與骨面帖服得更緊密，減少空腔形成。術(shù)后進(jìn)行有效的護(hù)理，未拆除縫線前采用三角形海綿墊使患者定時(shí)兩側(cè)半臥位，減少對傷口的直接壓迫和刺激。通過以上措施減少了皮膚壓瘡及感染的發(fā)生率。

按照 Tile 分型，骨盆 C1 型骨折屬于單側(cè)傷；C1.1：恥骨聯(lián)合分離骨折線通過髂翼；C1.2：骶髂關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位；C1.3：恥骨聯(lián)合分離和骶骨骨折。本研究選擇耳狀面中份這一平面，從骨盆內(nèi)側(cè)面來看是股骶弓和坐骶弓的聯(lián)合起始部，骨骼粗厚致密，螺釘把持力明顯強(qiáng)于髂后上棘區(qū)域。另外，該平面基本位于近端第 1、2 骶正中嵴之間，在放置 LCP 時(shí)可從棘間韌帶穿洞，在棘上韌帶下方經(jīng)過，不會(huì)對棘上韌帶和骶髂關(guān)節(jié)后方韌帶群造成醫(yī)源性損傷；從冠狀面看，LCP 整體低于髂后下棘和骶正中嵴。這樣放置 LCP 可避免因內(nèi)固定物高度而引起的患者不適或因皮膚壞死而發(fā)生的創(chuàng)面經(jīng)久不愈。后路重建鋼板內(nèi)固定雖力學(xué)強(qiáng)度不及骶髂螺釘，但生物力學(xué)表明[11]其固定后加載下應(yīng)力分布同正常骨盆相似，足以滿足臨床的穩(wěn)定需要。

經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、重建鋼板易塑形貼附髂骨等優(yōu)點(diǎn)，對骶孔和骶管不產(chǎn)生壓迫作用，且明顯減少了醫(yī)生和患者的射線損害，是治療不穩(wěn)定骨盆后環(huán)骨折的一種理想的微創(chuàng)術(shù)式。但本研究樣本量較少，屬于回顧性研究，需進(jìn)一步將微創(chuàng)鋼板與其它內(nèi)固定方法做前瞻性對比研究。