毛豐 郭志 鄭軍 辛宗山 李成真 胡偉

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折為臨床中常見的一種骨折類型，根據(jù) AO 分型可以分為 A 型、B 型及 C 型，其中A3 型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折是指骨折線未波及患者關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端粉碎性骨折，由于腓骨多在同一平面內(nèi)骨折，造成骨折穩(wěn)定性差，皮膚軟組織易出現(xiàn)不同程度的挫裂傷[1]。常采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，但有學(xué)者指出該治療方案軟組織剝離較多，且對骨折端血運(yùn)有明顯影響，增加感染、內(nèi)固定外露及骨折延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù) ( minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO) 被廣泛應(yīng)用于治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，療效滿意[4]。本研究分析了腓骨后外側(cè)入路聯(lián)合 MIPPO 對治療 A3 型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者近期預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 2016 年 5 月至 2017 年 8 月我院收治的 A3 型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折者[5]；( 2) 年齡18～65 歲者；( 3) 骨折原因?yàn)橹苯颖┝?( 砸傷、交通事故傷) 或者間接暴力 ( 高處墜落、跌倒傷) 者；( 4) 軟組織的損傷度為開放表皮損傷 IO 1 級和 IO 2 級者；( 5) 閉合表皮損傷＜IC 3 級者；( 6) 腓骨內(nèi)固定材料為鎖定鋼板、動力加壓鋼板或者重建鋼板，脛骨內(nèi)固定材料為遠(yuǎn)端鎖定鋼板者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 伴有同側(cè)肢體神經(jīng)損傷者；( 2) 合并糖尿病以及其它的血管疾病者；( 3) 軟組織損傷程度在 IO 2 級以上者；( 4) 伴有其它部位骨折者；( 5) 既往踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷影響活動者；( 6) 嚴(yán)重心肝腎等臟器官功能障礙或者凝血功能障礙者。

二、一般資料

本組共 68 例，其中男 44 例，女 24 例。受傷原因：砸傷 8 例，交通事故傷 36 例，高處墜落傷 14 例，跌倒傷 10 例；軟組織損傷程度：IO 1 級17 例，IO 2 級 6 例，＜IC 3 級 45 例。根據(jù)不同術(shù)式分為常規(guī)組 ( 32 例) 和研究組 ( 36 例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

三、手術(shù)方法

入院后，兩組均給予跟骨牽引，踝關(guān)節(jié)半脫位糾正，加壓包扎，消腫處理。研究組進(jìn)行腓骨后外側(cè)入路聯(lián)合 MIPPO 治療，取仰臥位，麻醉方式為持續(xù)硬膜外麻醉，于腓骨下端后外側(cè)取切口，要避免損傷切口后緣腓腸神經(jīng)以及小隱靜脈，對腓骨進(jìn)行解剖復(fù)位，以有效恢復(fù)腓骨長度，并予以鎖定鋼板、動力加壓鋼板或者重建鋼板固定；在 C 型臂機(jī)的透視下進(jìn)行脛骨骨折的復(fù)位，包括點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾、手法、下肢縱向牽引以及克氏針撬拔等復(fù)位；于脛骨遠(yuǎn)端的正常皮膚處取長度為 2～3 cm 的縱向切口，要充分暴露脛骨干骺端背側(cè)，并注意保護(hù)足背部的動靜脈以及神經(jīng)，取切口時(shí)要遠(yuǎn)離骨折處及傷口；由切口通過骨折處向近端置入脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板，根據(jù)骨折段的長度及粉碎程度來選取鎖定加壓鋼板；鋼板放置后，取克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，觀察復(fù)位效果，復(fù)位滿意之后取 1 枚克氏針通過鋼板近端鎖定孔對鋼板近端進(jìn)行臨時(shí)固定，在 C 型臂機(jī)透視下檢查骨折的對線以及對位情況，滿意之后即行鋼板遠(yuǎn)端及近端鎖定，再次檢查復(fù)位和內(nèi)固定位置，然后置入鎖定螺釘并拔除克氏針。

常規(guī)組于脛骨前外側(cè)取手術(shù)切口，避免損傷腓淺神經(jīng)、趾長伸肌以及脛骨前肌，充分暴露骨折端，先予以點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾或者克氏針對骨折端進(jìn)行復(fù)位，盡可能恢復(fù)脛骨長度，然后取螺釘對小骨折塊進(jìn)行固定，伴有骨缺損患者可給予人工骨、異體骨或者自體髂骨植骨；取適宜長度的鋼板放置于脛骨前外側(cè)，取 4 枚螺釘進(jìn)行固定，注意最遠(yuǎn)的螺釘不可置入至關(guān)節(jié)內(nèi)；要通過 C 型臂機(jī)仔細(xì)觀察骨折復(fù)位以及鋼板放置位置等情況，滿意后縫合切口。

術(shù)后 1～2 天拔除引流管，并進(jìn)行足趾伸屈練習(xí)，并逐漸增加踝關(guān)節(jié)鍛煉；根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐步進(jìn)行下床扶拐行走及負(fù)重練習(xí)。

四、觀察指標(biāo)

( 1) 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等；( 2) 術(shù)后 12 個(gè)月，采用生活能力量表 ( activity of daily living scale，ADL) 評價(jià)患者術(shù)后生活能力，總分為 100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活能力恢復(fù)越好[6]；( 3) 通過 Mazur 踝關(guān)節(jié)評分對患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)[7]，總分為 100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；( 4) 通過X 線 Lane-sandhu 骨痂生長評分對患者骨折愈合情況進(jìn)行評價(jià)[8]，采取 5 級 ( 0～4 分) 評分法，其中0 分為骨折線無改變，沒有骨痂生長；1 分為骨折線比較清晰，骨痂生長約占骨缺損的 25%；2 分為骨折線部分可見，骨痂生長約占骨缺損的 50%；3 分為骨折線基本消失，骨痂生長約占骨缺損的 75%；4 分為骨折線完全消失，骨痂完全生長；得分越高表示骨折愈合效果越好；( 5) 記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料對比

兩組性別、年齡、受傷原因、骨折至入院時(shí)間以及軟組織損傷程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ( 表1)。

二、手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間對比

研究組術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均低于常規(guī)組 (P＜0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ( 表2)。

表1 兩組一般資料對比 (±s)Tab.1 Comparison of the general information of the 2 groups of patients (±s)

表1 兩組一般資料對比 (±s)Tab.1 Comparison of the general information of the 2 groups of patients (±s)

組別 例數(shù)( 例)年齡( 歲)性別 ( 例) 骨折至入院時(shí)間 ( h)受傷原因 ( 例) 軟組織損傷程度 ( 例)男 女 砸傷 交通事故傷 高處墜落傷 跌倒傷 IO 1 級 IO 2 級 ＜IC 3 級研究組 36 44.02±8.67 21 15 4.26±1.34 5 17 8 6 11 4 21常規(guī)組 32 42.96±6.75 23 9 4.19±1.27 3 19 6 4 6 2 24 χ2 / t 值 0.557 1.360 0.220 1.065 2.109 P 值 0.579 0.243 0.826 0.785 0.348

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間對比 (±s)Tab.2 Comparison of surgical indicators, hospital stay and fracture healing time between the 2 groups (±s)

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間對比 (±s)Tab.2 Comparison of surgical indicators, hospital stay and fracture healing time between the 2 groups (±s)

組別 例數(shù)( 例)手術(shù)時(shí)間( min)骨折愈合時(shí)間 ( 天)術(shù)中出血量( ml)住院時(shí)間( 天)研究組 36 56.89±7.15 67.34±10.12 82.64± 9.25 9.42±1.97常規(guī)組 32 59.23±6.39 208.52±56.18 116.57±10.38 12.45±2.68 t 值 -1.416 -14.823 -14.255 -5.351 P 值 0.161 0.000 0.000 0.000

三、ADL 評分、Mazur 評分及 Lane-sandhu X 線評分對比

術(shù)后 12 個(gè)月，研究組 Mazur 評分及 Lane-sandhu X 線評分均高于常規(guī)組 (P＜0.05)；兩組 ADL 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ( 表3，圖1)。

表3 兩組術(shù)后- 12 個(gè)月 ADL 評分、Mazur 評分及 Lane-sandhu X 線評分對比 (±s，分 )Tab.3 Comparison of ADL score, Mazur score and X-ray Lanesandhu score between the 2 groups (±s, score )

表3 兩組術(shù)后- 12 個(gè)月 ADL 評分、Mazur 評分及 Lane-sandhu X 線評分對比 (±s，分 )Tab.3 Comparison of ADL score, Mazur score and X-ray Lanesandhu score between the 2 groups (±s, score )

ADL 評分( 分)組別 例數(shù)( 例)Mazur 評分( 分)X 線 Lane-sandhu評分 ( 分)研究組 36 81.45±4.78 91.46±3.74 3.28±0.27常規(guī)組 32 80.13±4.96 85.79±3.36 2.86±0.47 t 值 1.117 6.543 4.581 P 值 0.268 0.000 0.000

圖1 患者，男，52 歲，行腓骨后外側(cè)入路聯(lián)合 MIPPO 治療 a：術(shù)前側(cè)位 X 線片；b：術(shù)后 2 天側(cè)位 X 線片；c：術(shù)后 6 個(gè)月正位X 線片；d：術(shù)后 6 個(gè)月側(cè)位 X 線片；e：前外側(cè)切口術(shù)中處理Fig.1 Male, 52 years old, fibular lateral approach combined with MIPPO a: Preoperative X-ray; b: X-ray 2 days postoperatively; c: AP X-ray 6 months postoperatively; d: X-ray 6 months postoperatively; e: The anterior lateral incision

四、兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率 ( 5.56%) 低于常規(guī)組( 21.88%)，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)( 表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of complications between the 2 groups

討 論

在 A3 型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者中，小腿中下段的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，脛前軟組織受損嚴(yán)重，術(shù)后易出現(xiàn)骨及內(nèi)固定外露、傷口裂開、軟組織缺血壞死等并發(fā)癥，從而影響療效[9]。因而在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，要考慮手術(shù)切口及固定物選擇對脛前軟組織血供的影響。A3 型患者由于存在不同程度的脛前軟組織損傷，雖然可以選取外固定支架進(jìn)行治療，但是存在固定不穩(wěn)、針道感染、治療時(shí)間長等問題，不利于恢復(fù)[10]。對于 IO 1 級和 IO 2 級或者＜IC 3 級的 A3 型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者來說，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療可能會加重患者的脛前軟組織損傷程度，增加脛前軟組織壞死、骨及內(nèi)固定外露、筋膜間隔綜合征的發(fā)生率。

臨床中，對于腓骨下段骨折患者多采取小腿下段外側(cè)入路方式，該入路手術(shù)切口相對接近脛前傷口，兩者之間皮瓣狹窄會加重脛前皮瓣血供損害，且會通過小腿外側(cè)間室，由于外側(cè)間室的空間較為狹小，在腓骨內(nèi)固定置入后容積增加，進(jìn)而增加了脛前皮膚的張力，增加脛前軟組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)[11]。腓骨后外側(cè)入路方式距離脛前相對較遠(yuǎn)，減少對脛前皮膚血供的影響，該入路解剖學(xué)依據(jù)為脛前皮瓣血供多由脛前的動脈皮支供應(yīng)，而外踝上部皮瓣則是由小腿骨間膜下端腓動脈外踝支供應(yīng)，腓骨后外側(cè)入路能夠避免對脛前動脈皮支及腓動脈外踝支造成損傷，保護(hù)腓淺神經(jīng)，保證術(shù)后脛前皮膚神經(jīng)支配[12-13]。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率 ( 5.56%) 明顯低于常規(guī)組( 21.88%)，提示相較于切開復(fù)位內(nèi)固定，腓骨后外側(cè)入路聯(lián)合 MIPPO 能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，研究組術(shù)中出血量低于常規(guī)組，表明腓骨后外側(cè)入路聯(lián)合 MIPPO 治療對患者創(chuàng)傷相對較小。MIPPO 協(xié)同鎖定加壓鋼板在對脛骨遠(yuǎn)處骨折加以治療期間可以維持骨折處相應(yīng)的血供、縮短骨折愈合時(shí)長，療效好過切開復(fù)位固定。MIPPO 這一技術(shù)遠(yuǎn)處、近處切口約為 1～3 cm，損傷小，且沒有骨折處大量分離，手術(shù)期間出血總量少，同時(shí)由于創(chuàng)口小，尤其適宜脛前受傷水腫明顯的患者，特別是橫狀創(chuàng)口。MIPPO 這一技術(shù)協(xié)同鎖定鋼板，對骨折遠(yuǎn)處正常骨骼相應(yīng)的長度要求低，1～3 cm 即可。

MIPPO 治療符合生物學(xué)固定的基本原則，在治療過程中不會過分去追求骨折的解剖復(fù)位，能夠有效保護(hù)骨折端的血供，從而為骨折愈合提供了一個(gè)良好的環(huán)境，有利于骨折早期愈合；同時(shí)，允許患者術(shù)后早期開展功能鍛煉，不僅減少了關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且有利于骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)[14]。本研究中，研究組骨折愈合時(shí)間明顯低于常規(guī)組，而 Mazur 評分以及 X 線 Lane-sandhu 評分均高于常規(guī)組，表明腓骨后外側(cè)入路聯(lián)合 MIPPO 治療能促進(jìn)骨折愈合并改善踝關(guān)節(jié)功能。這與臨床相關(guān)研究結(jié)果相近[15]。不過MIPPO 治療亦有一定局限，不適用于關(guān)節(jié)面骨折的患者。

綜上所述，相較于切開復(fù)位內(nèi)固定，腓骨后外側(cè)入路聯(lián)合 MIPPO 治療創(chuàng)傷小，骨折愈合時(shí)間短，能夠顯著改善 A3 型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者的近期預(yù)后，且減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床重視。