黃萬強(qiáng) 曹娟兆 李偉 張俊昌

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，高能量交通事故也不斷增多，而髖臼骨折大多數(shù)由直接高能量暴力所致，往往合并有多部位損傷，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生骨折后使股骨頭與髖臼接觸面失去平整并致髖關(guān)節(jié)負(fù)重相對集中，極易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。目前對有移位的復(fù)雜髖臼骨折患者采用積極的切開復(fù)位內(nèi)固定治療，已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 2010 年 3 月至 2017 年 3 月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的復(fù)雜髖臼骨折患者；( 2)手術(shù)入路前方以 Stoppa 為主，后方以 K-L 為主者；( 3) 年齡＜70 歲者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 病歷資料缺失者；( 2) 失訪或隨訪時間＜9 個月者；( 3) 合并嚴(yán)重心肺疾病或具備嚴(yán)重手術(shù)禁忌證者；( 4) 陳舊性骨折或離受傷時間超過 3 個月者。

二、一般資料

本組共 35 例，其中男 20 例，女 15 例；年齡 30～68 歲，平均 44.5 歲。受傷至手術(shù)時間間隔3～20 天，平均 10 天。致傷原因：18 例為車禍傷，11 例為高處墜落，6 例為重物砸傷。復(fù)雜髖臼骨折是指累及髖臼的一個柱或壁以上的骨折，患者按照Letournel-Judet[1]進(jìn)行分類：11 例為雙柱骨折 ( 其中4 例采用單一 Stoppa 入路，7 例采用改良 Stoppa 入路聯(lián)合 Kocher-Langenbeck 入路)；7 例為后柱伴后壁骨折 ( 均采用 K-L 入路)；5 例為橫形伴后壁骨折( 3 例采用單一 K-L 入路，2 例采用改良 Stoppa 聯(lián)合K-L 入路)；8 例為前柱伴后半橫形骨折 ( 其中 6 例采用單一改良 Stoppa 入路，2 例采用改良 Stoppa 聯(lián)合 K-L 入路)；4 例為 T 形骨折 ( 其中 3 例采用單一K-L 入路，1 例采用改良 Stoppa 聯(lián)合 K-L 入路)。合并傷情況：2 例合并一側(cè)股骨頸骨折，3 例合并脛骨骨折，3 例合并脊柱骨折，4 例合并患側(cè)股骨干骨折，5 例合并患側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，5 例合并顱腦損傷，6 例合并腹部閉合性損傷，7 例合并肺挫裂傷、多肋骨骨折。

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)前處理：首先對患者合并傷進(jìn)行對癥處理，有休克癥狀的在急診給予補(bǔ)液、輸血等抗休克治療，5 例于急診給予髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，9 例行患肢股骨髁上牽引 ( 牽引重量 6～8 kg)，3 例行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，5 例行胸腔閉式引流術(shù)，3 例行脾切除術(shù)，3 例行跟骨結(jié)節(jié)牽引 ( 牽引重量 6～8 kg)，2 例多肋骨折行鋼絲張力帶固定，余 5 例術(shù)前暫未給予特殊處理。入住骨科后即開始用低分子肝素鈉注射液 4100 IU 皮下注射進(jìn)行常規(guī)抗凝治療。

2. 手術(shù)方法：插管全麻，根據(jù)骨折情況選擇手術(shù)體位。對于雙柱骨折、T 形骨折等先復(fù)位前柱，再復(fù)位后柱。處理髖臼前方時，采用改良 Stoppa 入路，患者術(shù)中取平臥位，保持患肢屈髖、屈膝，恥骨聯(lián)合上方 2 cm 處橫行切口長 6～10 cm，逐層切開，顯露腹直肌及腹白線，沿腹白線縱行切開，顯露恥骨聯(lián)合上方骨膜，注意保護(hù)盆腔內(nèi)組織，尋找并保護(hù)或結(jié)扎“死亡冠”血管，切開恥骨聯(lián)合上方的骨膜，以骨膜剝離子沿骨膜下剝離，盡量減少創(chuàng)傷和骨膜剝離，尋找并顯露髖臼前柱及四面體的骨塊，并以克氏針臨時固定，選取合適的重建鋼板塑形后給予固定，如合并有髂骨骨折可輔助髂嵴入路。處理髖臼后方時，采用 Kocher-Langenbeck 入路，患者取俯臥位，術(shù)中保持患肢屈膝伸髖位，有利于放松坐骨神經(jīng)，降低醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷風(fēng)險；切口從髂后上嵴以遠(yuǎn) 5 cm 開始，彎向股骨大轉(zhuǎn)子，沿股股外側(cè)走形，止于臀大肌腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)端，用兩個手指朝向髂后上嵴鈍性分離臀大肌，剝離短外旋肌群時，注意保留后方的髖關(guān)節(jié)囊，以及關(guān)節(jié)囊在髖臼緣的附著，在關(guān)節(jié)囊外的骨面處，則作貼骨膜剝離，直至顯露坐骨大切跡和坐骨拱壁，盡量不要在骨膜表面或肌肉內(nèi)剝離，這樣有助于減少異位骨化率的發(fā)生；同時應(yīng)識別出臀上神經(jīng)血管并放置牽開器加以保護(hù)，切開轉(zhuǎn)子滑囊，保護(hù)好股方肌腹上的坐骨神經(jīng)；接著橫斷上、下肌和閉孔內(nèi)肌肌腱，沿閉孔內(nèi)肌找到坐骨小切跡、小心插入Hohmann 牽開器，此時可見整個后柱，顯露過程中保持關(guān)節(jié)囊的完整性以保護(hù)股骨頭的血供，借助牽開器牽開髖關(guān)節(jié)，取出關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，將 Schanz 螺釘擰入坐骨糾正后柱移位，螺釘要遠(yuǎn)離髖臼或斜向髖臼外方，常規(guī)行術(shù)中 X 線片檢查，避免螺釘誤入髖臼。在坐骨大切跡處用骨盆復(fù)位鉗糾正后柱內(nèi)旋，最后用手指通過坐骨大、小切跡觸診四邊板復(fù)位情況來評估后柱復(fù)位是否滿意，滿意后從坐骨大切跡向下直到坐骨，用塑形鋼板固定。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后第 2 天開始繼續(xù)使用低分子肝素鈉注射液進(jìn)行抗凝，預(yù)防血栓形成；患者均在術(shù)后 24～48 h 拔出引流管，復(fù)查床旁骨盆正位 X 線片；術(shù)后 3～5 天內(nèi)靜滴抗生素預(yù)防感染；術(shù)后 3～5 天開始髖關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后 1 周進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動活動鍛煉，術(shù)后 8 周可進(jìn)行扶拐部分行走，術(shù)后14 周可完全負(fù)重行走。

4. 療效評價：根據(jù)術(shù)后患者影像學(xué)資料，按髖關(guān)節(jié)影像學(xué) Matta 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，術(shù)后骨折移位＜1 mm 為解剖復(fù)位，1～4 mm 為優(yōu)，4～10 mm為良，10～20 mm 為可，＞20 mm 為差。根據(jù)髖臼骨折患者術(shù)后末次隨訪的髖關(guān)節(jié) Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)( 內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度)，滿分100 分，90 分以上為優(yōu)，80～90 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。

結(jié) 果

本組均隨訪 9～30 個月，平均 18.5 個月。根據(jù) Matta 影像學(xué)評分[2]：解剖復(fù)位 19 例，復(fù)位優(yōu)8 例，復(fù)位良好 4 例，復(fù)位可 2 例，復(fù)位差 2 例。根據(jù)髖關(guān)節(jié) Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) 16 例，良 13 例，可 2 例，差 4 例，優(yōu)良率＝( 優(yōu)＋良) / 組總數(shù)×100%＝82.9%。典型病例如圖1、2 所示。

討 論

一直以來，復(fù)雜髖臼骨折對于創(chuàng)傷骨科醫(yī)生來說都是一個棘手的問題，而手術(shù)入路的決策在手術(shù)中起關(guān)鍵作用，前方的入路包括髂腹股溝、Stoppa入路、腹直肌旁微創(chuàng)入路及各自的改良入路、微創(chuàng)入路[3]；后方的入路以 Kocher-Langenbeck 入路為主，但各種手術(shù)入路都有其局限性及相應(yīng)的并發(fā)癥，沒有一種入路能完全覆蓋前方所有的骨折類型。髂腹股溝入路作為前方最經(jīng)典的入路，最早由 Letournel 設(shè)計(jì)，主要適應(yīng)證：前壁骨折、前柱骨折和部分橫形骨折；它可顯露骶髂關(guān)節(jié)到恥骨聯(lián)合的髖骨盆面結(jié)構(gòu)，但該入路對后柱結(jié)構(gòu)顯露不足，對關(guān)節(jié)無法直接顯露。多年來經(jīng)過臨床醫(yī)生的不斷探索，1993 年 Hirvensalo 等[4]首先將應(yīng)用于復(fù)雜疝氣修補(bǔ)的 Stoppa 入路[5]進(jìn)行改良，并應(yīng)用于骨盆骨折。Cole 和 Bolhofner[6]后將此技術(shù)應(yīng)用于髖臼骨折，并取得滿意效果，其主要適應(yīng)證和髂腹股溝入路相近，但改良 Stoppa 入路對臼內(nèi)側(cè)壁、四邊體、坐骨切跡和骶髂關(guān)節(jié)周圍的顯露更好，能直視骨盆內(nèi)的骨折及損傷[7-9]，能直視下處理“死亡之冠”[10]，避免術(shù)中大出血的發(fā)生，且對術(shù)者解剖要求較低，明顯可以縮短學(xué)習(xí)周期。Ma 等[11]認(rèn)為改良 Stoppa 入路在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面較髂腹股溝入路更優(yōu)，而在復(fù)位質(zhì)量、并發(fā)癥、總體療效上兩者無差異；而 Shazar 等[12]認(rèn)為在復(fù)位質(zhì)量上改良 Stoppa 入路較髂腹股溝入路更高。K-L 入路作為后方的主要入路，主要用于后壁伴后柱骨折、橫形伴后壁骨折的復(fù)位及固定；術(shù)中要保護(hù)好坐骨神經(jīng)，避免發(fā)生醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)后異位骨化也最常見于該入路[13]。對于復(fù)雜髖臼骨折通過單一的髂腹股溝入路或改良 Stoppa 入路能達(dá)到或接近解剖復(fù)位，優(yōu)先考慮單一入路，因?yàn)樗鄬τ诼?lián)合入路而言其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、術(shù)后感染幾率低、出血量少及異位骨化幾率低。但對于前后柱均移位大，或者僅經(jīng)前方單一入路不能使后柱復(fù)位滿意情況下，仍需使用前后聯(lián)合入路完成解剖復(fù)位。

圖1 患者，男，32 歲，車禍外傷 3 天入院 a：術(shù)前 CT 三維重建；b：術(shù)中透視；c：術(shù)后 X 線片；d：術(shù)后 CT 三維重建圖2 患者，男，51 歲，高處摔傷 2 天 a：術(shù)前 X 線；b：術(shù)前 CT 三維重建；c：術(shù)前 3D 打印模型；d：術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.1 Male, 32 years old, traffic accident, admitted to the hospital 3 days later a: Three-dimensional CT reconstruction before operation; b: X-ray during operation; c: X-ray after operation; d: Three-dimensional CT reconstruction after operationFig.2 Male, 51 years old, high fall injury, admitted to the hospital 2 days later a: X-ray before operation; b: Three-dimensional CT reconstruction before operation; c: 3D-typing before operation; d: X-ray after operation

總之，對于復(fù)雜髖臼骨折如此高能量復(fù)雜的損傷，往往都有合并傷，而其手術(shù)療效與傷后距手術(shù)時間的長短密切相關(guān)[14]，理論上最佳手術(shù)時間是4～7 天，本組有 4 例因合并傷的治療距手術(shù)時間已超過 15 天，而延誤了手術(shù)最佳時間，術(shù)后沒有取得滿意療效。損傷控制手術(shù) ( dam age control surgery，DCS) 這個觀念已從最初的腹部外科擴(kuò)展到骨科[15]，并被許多創(chuàng)傷中心采納。20 世紀(jì) 90 年代，損傷控制骨科 ( damage control orthopaedics，DCO) 相關(guān)理念已被廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)生所接受，DCO 的核心是對嚴(yán)重多發(fā)性損傷患者的骨折分階段處理，其特點(diǎn)是：( 1) 早期、快速、暫時的骨折穩(wěn)定；( 2) ICU 治療；( 3) 一旦全身情況穩(wěn)定后行修復(fù)重建術(shù)[16]。對于有骨折的多發(fā)傷患者病情可分為四型[17]：穩(wěn)定型、邊界型、不穩(wěn)定型及瀕臨死亡型，傷后穩(wěn)定型及邊界型患者占絕大多數(shù)，這類患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療；對于不穩(wěn)定型及瀕臨死亡型需按 DCO 原則進(jìn)行處理。術(shù)前應(yīng)根據(jù)骨折類型制訂詳細(xì)的計(jì)劃，選擇合適的手術(shù)入路、復(fù)位順序及固定方式，手術(shù)中復(fù)位應(yīng)采用特制的復(fù)位鉗，盡量達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，術(shù)后早期不負(fù)重功能鍛煉，可以極大減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；內(nèi)固定應(yīng)采用專用的弧形髖臼鋼板，并采用微創(chuàng)技術(shù)避免廣泛骨膜剝離，術(shù)后引流充分，給予消炎痛及低劑量放療，可有效地預(yù)防異位骨化的發(fā)生[18]；同時對合并有髖關(guān)節(jié)后脫位的術(shù)中及時復(fù)位、術(shù)后給予骨牽引，這有助于降低缺血性股骨頭壞死的風(fēng)險[19]；術(shù)后指導(dǎo)患者早期行康復(fù)功能鍛煉，即可獲得滿意的療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。