河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(河南 開封 475000)

王國良 馬 光 滕 偉惠學(xué)志

在心血管病的臨床研究中，將血管造影測定的冠脈狹窄程度50～70%的病變稱為冠狀動脈臨界病變，這種病變是動脈粥樣硬化的特定發(fā)展階段[1]。研究表明，2型糖尿病是引起動脈粥樣硬化及動脈狹窄性病變的獨(dú)立危險因素之一，糖尿病心腦血管疾病是糖尿病患者主要并發(fā)癥和死亡的主要原因[2]，做好糖尿病患者心腦血管疾病的早期診斷及治療對患者生存率及預(yù)后意義重大。目前，臨床上對冠狀病變的診斷方法主要是冠狀動脈造影(CAG)，這種方法診斷結(jié)果雖較為準(zhǔn)確，但其為有創(chuàng)檢查且價格昂貴，具有一定的風(fēng)險[3-4]。近年來，多層螺旋CT的發(fā)展，使得無創(chuàng)性冠狀動脈成像成為可能[5]。本研究采用冠脈CT血管造影(CTA)檢測糖尿病患者冠狀臨界病變，并與CAG診斷結(jié)果進(jìn)行比較，分析其準(zhǔn)確性、靈敏度和特異度，評估冠脈CTA在檢查冠狀臨界病變的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年5月至2017年5月于我院就診的2型糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《中國2型糖尿病防治指南》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿?。凰谢颊呔蠧AG檢查確診為冠脈病變臨界病變程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、肥厚性心肌病、急、慢性心力衰竭、心律失常等心臟病史；心臟冠脈搭橋術(shù)、心臟介入等手術(shù)后小于3個月；明顯肝腎功能失常者。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共62例，其中男32例，女30例，年齡42～72歲，平均(53.16±10.45)歲。

1.2 方法CAG檢查方法：采用INNOVE 2100數(shù)字平板心臟型血管造影儀，Seldinger法經(jīng)股動脈穿刺，選用合適的導(dǎo)管，對左、右冠狀動脈進(jìn)行造影，每一血管常規(guī)取左前斜45°、右前30°及頭角軸狀位投影，觀察冠狀病變支術(shù)及狹窄程度，應(yīng)用量化冠狀動脈造影評估冠狀動脈狹窄程度，準(zhǔn)確進(jìn)行病變定位，計算狹窄率。

冠狀動脈CT成像：采用256層螺旋CT，進(jìn)行掃描前患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，取仰臥位，防治心電導(dǎo)聯(lián)線，保證患者心率整齊且在80次/分鐘以下。自氣管隆突下1cm至心臟膈面下1.5cm進(jìn)行掃描，經(jīng)肘前靜脈注入對比劑歐乃派克，流速為5.0-5.5ml/s，總量為70-90ml。選擇興趣區(qū)，囑患者屏息后進(jìn)行掃描，獲得原始容積數(shù)據(jù)，進(jìn)行多相位圖像重建，選取圖像質(zhì)量最佳的心動周期，并進(jìn)行曲面重組、多平面重組和容積再現(xiàn)。對管徑≧1.5mm的冠脈進(jìn)行分析。采用目測直徑法評價血管狹窄程度，血狹窄程度=(狹窄段近心端血管直徑-狹窄處血管直徑)/狹窄段近心端血管直徑×100%。對CAG定位處進(jìn)行同一病變部位的觀察。

狹窄率評估：由2名在冠狀動脈CTA診斷方面有5年以上經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行冠狀動脈病變及狹窄程度的評價。采用目測直徑法：直徑狹窄率=(1-狹窄部位管徑/正常部位管徑)×100%，正常部位管徑為狹窄部位遠(yuǎn)心端及近心端之間正常冠脈管徑的平均值。

狹窄程度評級：無狹窄(0%)；輕度(＜50%)；中度(50-75%)；重度(76-95%)；閉塞(＞95%)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與統(tǒng)計學(xué)分析，以CAG所測的狹窄率作為金標(biāo)準(zhǔn)，以50%作為判斷血管狹窄程度的邊界值，計算CTA檢測的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。采用一致性檢驗比較CTA與CAG測量結(jié)果的一致性，一致性以Kappa值進(jìn)行評價，Kappa值＜0.4表示兩者一致性較差；0.4≦Kappa值≦0.8表示一致性一般；Kappa值＞0.8表示兩者一致性較好。

2 結(jié) 果

2.1 CAG診斷結(jié)果62例患者中，CAG診斷60例患者的冠狀動脈有顯著性狹窄(＞50%)，其中單支病變31例，雙支病變17例，三支病變12例；60例患者共267個節(jié)段中，CAG診斷共有87個顯著性狹窄的節(jié)段，其中右冠狀動脈32個，左前降支33個，左回旋支22個。

2.2 冠脈CTA與CAG診斷冠脈臨界狹窄程度結(jié)果比較87個顯著性狹窄的節(jié)段中，CTA正確診斷79個，另外，CTA誤判20個解節(jié)段有顯著性狹窄，其中嚴(yán)重鈣化斑塊誤判12個；運(yùn)動偽影誤判6個；高估狹窄2個。見圖1所示。

2.3 CTA評價冠狀動脈臨界病變的價值以CAG診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，CTA評估冠脈臨界病變的靈敏度為90.80%，特異度為88.89%，陽性預(yù)測值為79.79%，陰性預(yù)測值為95.23%，準(zhǔn)確率為89.51%，CTA與CAG在冠狀動脈狹窄性病變的診斷上具有較好的一致性(Kappa=0.769)。見表1。

3 討 論

CAG是冠脈病變臨床應(yīng)用最廣泛的檢查項目，但其屬于有創(chuàng)性檢查，對于身體狀態(tài)欠佳、年齡較大的患者有一定的風(fēng)險，且其檢查費(fèi)用較為昂貴，部分患者檢查的目的是進(jìn)行冠心病的排除，無需進(jìn)一步的治療，因此對于部分患者，CAG檢查不一定適合[7]。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CT掃描在心腦血管疾病中也能提供很好的指導(dǎo)作用，多層螺旋CT在診斷冠脈狹窄的敏感度和特異度不斷提高[8]。而且CTA檢查不僅能顯示管腔狹窄，也能提供周圍組織和斑塊的形態(tài)學(xué)特征，可有效檢出早期易損斑塊[9]。數(shù)據(jù)表明，CAG與CTA在對冠脈狹窄程度的判定上有較高的相關(guān)性[10]，本研究比較了CAG與CTA兩種檢查方式對冠脈病變的診斷價值。研究結(jié)果顯示，CTA評估冠脈臨界病變的靈敏度為90.80%，特異度為88.89%，陽性預(yù)測值為79.79%，陰性預(yù)測值為95.23%，準(zhǔn)確率為89.51%。這一結(jié)果中CTA診斷冠脈病變的靈敏度和陰性預(yù)測值較高，較高的靈敏度可有效篩檢出病變，不容易出現(xiàn)漏診，而較高的陰性預(yù)測值說明該方法能有效的排除冠心病，避免進(jìn)一步進(jìn)行不必要的有創(chuàng)性冠狀動脈造影檢查[11]。劉璐等人采用320層容積冠狀動脈CT診斷冠心病，并與CAG結(jié)果進(jìn)行比較，顯示CTA診斷中性狹窄的陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率達(dá)99.01%和96.78%，診斷重度狹窄的陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率為98.56%及97.71%，并認(rèn)為CTA檢查診斷準(zhǔn)確率較高，可作為冠心病的篩選檢查[12]；李光芒等人對25例疑似冠心病患者進(jìn)行CAG及CTA檢查證實CTA檢查冠心病與CAG檢查有極高的相似度，對冠狀動脈斑塊的性質(zhì)有較好的評價[13]。本研究結(jié)果與前人研究結(jié)果一致。

表1 CAG與CTA診斷冠脈狹窄程度結(jié)果

圖1-2 50歲女性患者，穩(wěn)定性心絞痛，CTA顯示前降支與回旋支彌漫性鈣化，CAG顯示前降支與回旋支多發(fā)50%的狹窄；圖3-4 55歲男性患者，心率65次/分鐘，CTA顯示右前降支近端運(yùn)動偽影致類似狹窄，而CAG顯示相應(yīng)節(jié)段管腔表現(xiàn)未出現(xiàn)異常；圖5-6 55歲男性患者，不穩(wěn)定性心絞痛，CTA顯示前降支與回旋支分叉處呈鈣化斑塊，近端50%狹窄，而CAG顯示相應(yīng)部位75%狹窄。

本研究中CTA誤判20個解節(jié)段有顯著性狹窄，其中嚴(yán)重鈣化斑塊誤判12個；運(yùn)動偽影誤判6個；高估狹窄2個，提示鈣化斑塊仍是影響CTA判斷狹窄程度的重要因素，國內(nèi)外大量研究證明鈣化及鈣化產(chǎn)生的偽影是影響冠狀動脈CTA診斷準(zhǔn)確的主要原因之一[14]，本研究結(jié)果也證實了這一點，分析其原因，可能是鈣化與骨質(zhì)對CTA成像質(zhì)量有影響[15]。結(jié)合本研究結(jié)果，提示CTA雖有較好的空間分辨率，但對纖細(xì)血管病變、微小斑塊的診斷及鈣化病變的評價準(zhǔn)確度仍稍顯不足，也對于嚴(yán)重心率不齊、呼吸配合差的患者仍不能有效診斷臨床上對于這類患者，可酌情選擇檢查方案，確保檢查的準(zhǔn)確性。

綜上，CTA在評估糖尿病患者冠脈臨界病變管腔狹窄程度時有較高的特異度、靈敏度、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性，與CAG診斷結(jié)果有較高的一致性，臨床上可對糖尿病患者冠脈臨界病變管腔狹窄程度檢查提供較多的信息。