河南省人民醫(yī)院呼吸及危重癥科(河南 鄭州 450003)

張茜茜 楊會(huì)珍 李曉亮陳卓昌

經(jīng)CT影像學(xué)診斷后漏診的肺癌中，有高達(dá)69%漏診患者的CT影像學(xué)存在磨玻璃密度影成分，系在CT肺窗內(nèi)以肺內(nèi)局灶性云霧狀結(jié)節(jié)樣密度輕度增加影，邊界或清或欠清，但病灶內(nèi)仍可見血管及支氣管血管紋理，是肺內(nèi)常見且非特異性的高分辨計(jì)算機(jī)斷層顯像征像[1]。而CT作為胸部診斷肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的首選診斷方式，磨玻璃病灶的檢測、識別仍基于檢驗(yàn)醫(yī)師對肺密度的主觀評價(jià)，因此，充分明確磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)的CT影像特征及其與病理特征的相關(guān)性于良惡性磨玻璃密度結(jié)節(jié)的高效診斷鑒別尤為重要[2-3]，鑒于此，現(xiàn)采集資料擬以回顧性方式對磨玻璃密度結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，并研究其與病理特征的相關(guān)性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院自2015年1月～2017年12月間收治的86例GGNs患者納入研究范圍，均有完整CT影像學(xué)資料及手術(shù)病理或CT引導(dǎo)穿刺活檢病理證據(jù)，年齡22～79歲，平均(56.03±10.66)歲，男性41例，女性45例，均為單一病灶，經(jīng)病理學(xué)明確腺癌67例，10例為非典型腺瘤樣增生，5例為機(jī)化性肺炎/纖維化，4例肺淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，并排除彌散型GGO、GGNs直徑＞4cm患者。

1.2 檢查方法1)檢查方式：西門子SOMATOM Definition AS 128 CT機(jī)，取仰臥位，屏氣狀態(tài)下自肺尖至膈頂掃描，參數(shù)設(shè)置如下：準(zhǔn)直0.625×128、管電壓120kV、管電流250mAs，SFOV 400mm，層厚5mm，重建間隔5mm，矩陣512×512，圖像重建方式為標(biāo)準(zhǔn)算法及肺算法，明確病灶后再行病灶高分辨靶掃描，掃描參數(shù)準(zhǔn)直0.625×128，管電壓120kV、管電流300mAs，掃描時(shí)長1～3s，SFOV180mm，重建層厚及間隔分別為1mm、004～0.5mm，濾過函數(shù)F，CFOV180mm，矩陣512×512，圖像重建方式為標(biāo)準(zhǔn)算法。2)影像分析：將所得影像學(xué)資料上傳至后處理工作站進(jìn)行橫斷面薄層重建，重建層厚1.5mm、重建間隔1mm，并由兩位以上高年資(副主治醫(yī)師及以上級別）對圖像進(jìn)行分析，若有意見不統(tǒng)一則由上一級醫(yī)師評價(jià)后達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件為SPSS19.0，計(jì)數(shù)資料用n(%)描述，χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，病灶大小等計(jì)量資料以 描述，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 86例磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)的病理檢查結(jié)果86例磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)均為單發(fā)病灶，均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)或常規(guī)抗炎治療、定期隨訪等明確診斷，35例為純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，51例為混雜磨玻璃肺結(jié)節(jié)，肺癌或癌前病變占比65.12%(56/86)，良性病變占比34.88%(30/86)，見表1。

2.2 磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特征與病理特征的相關(guān)性有磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)良性病變患者中邊界模糊病例顯著高于肺癌或癌前病變，邊界清晰毛糙狀病例、病灶邊緣分葉、毛刺病例顯著低于肺癌或癌前病變，胸膜凹陷征、血管集束征病例顯著低于肺癌或癌前病變，小葉間隔增厚病例顯著高于肺癌或癌前病變，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但良性病變、肺癌或癌前病變在病灶位置、病灶大小、病灶形態(tài)、病灶邊界光滑、支氣管充氣征、含氣腔隙等CT征像表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 CT征像示例見圖1-4。

3 討 論

磨玻璃病灶并非肺癌的特異性影像學(xué)特征，肺泡腔不完全填充或塌陷、陽性肺泡間質(zhì)增厚、水腫、中央或邊緣纖維化、腫瘤細(xì)胞增殖或肺內(nèi)毛細(xì)血管過多等因素均可形成該影像特征[4]。而在CT肺窗條件下，高分辨計(jì)算機(jī)斷層現(xiàn)象表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的病灶，按非實(shí)性肺結(jié)節(jié)密度、是否伴實(shí)質(zhì)成分可將其分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、伴有實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)兩類，其在組織上多數(shù)表現(xiàn)為分化良好的原位腺癌、微浸潤腺癌、肺腺癌，也有30%左右的肺良性病變可表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)病灶，如局限性肺間質(zhì)纖維化、炎癥或出血等，因此分析磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特征與病理特征的相關(guān)性十分必要，或可為良惡性磨玻璃病灶的診斷鑒別提供有價(jià)值的影像學(xué)意見[5-6]。

既往有研究表明[7-8]，經(jīng)CT診斷有陽性征像的胸部病變中，約有19%的患者均有磨玻璃密度結(jié)節(jié)征像，本研究將86例磨玻璃病灶按病理良惡性進(jìn)行分組，其病灶位置分布并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既往雖認(rèn)為磨玻璃病灶雖多發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)上葉，并不能成分診斷定性的有效依據(jù)，其他如病灶大小、形狀等表現(xiàn)形態(tài)在良惡性磨玻璃病灶間的表達(dá)亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往相關(guān)研究結(jié)論一致[9]。但本研究中，經(jīng)病理明確為惡性磨玻璃病灶的患者，其病灶邊界多清晰，且以邊緣毛糙最為多見，分析這與最后弄了組織的堆垛式生長有關(guān)，此外腫瘤生長速度過快也可擠壓周圍肺組織，最終形成假包膜也可在CT影像上出現(xiàn)上述征像。既往也有研究指出，以原位腺癌、微浸潤腺癌、肺腺癌等為主要的腺癌中，磨玻璃病灶的生長并未遵循腫瘤的附壁式生長方式，并指出發(fā)生這一現(xiàn)象的主要原因與腫瘤細(xì)胞過度增殖有關(guān)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞過度增殖后可進(jìn)一步向肺泡腔內(nèi)結(jié)節(jié)樣突出，且黏蛋白的分泌、非特異性肺間質(zhì)纖維化、合并急性肺炎、急性支氣管炎癥、腫瘤組織周圍或內(nèi)部出血等均可能導(dǎo)致腫瘤生長方式的差異，若磨玻璃病灶邊緣模糊，則與分葉、毛刺等肺CT非特異性表現(xiàn)相似，在組織學(xué)上多指不規(guī)則的肺組織纖維化或不同浸潤程度，且分葉與毛刺多見于惡性病變[10-11]。而因炎性細(xì)胞浸潤，良性磨玻璃病灶在CT影像上多表現(xiàn)為邊界模糊，由此可見，一旦CT征像邊界清晰毛糙則提示惡性病變可能，這與既往報(bào)道相符。同時(shí)，本研究中，惡性磨玻璃病灶邊緣分葉或毛刺狀發(fā)生顯著高于良性病變，在惡性病變中，因細(xì)胞的分化程度不一導(dǎo)致相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞增殖速度也不抑制，而腫瘤細(xì)胞的增殖又受周圍肺間隔的阻礙及病變組織內(nèi)纖維組織收縮影響，均可呈現(xiàn)分葉狀表達(dá)，但也有約25%的良性磨玻璃病灶亦可見邊緣分葉狀，分析可能與病灶內(nèi)部或病灶周圍纖維結(jié)締組織增生或瘢痕收縮有關(guān)[12-13]。

表1 86例磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)的病理檢查結(jié)果 [n，%]

表2 磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特征與病理特征的相關(guān)性

圖1-4 女性，51例，病灶位于右肺下葉，手術(shù)病理診斷為浸潤性肺癌，CT橫斷面肺窗可見肺下葉病灶邊緣呈分葉形（圖1），未見橫斷面軟組織窗病灶（圖2），經(jīng)圖像重建冠狀面、矢狀面均可見病灶邊緣呈分葉形，瘤肺界面清楚光整（圖3-4）。

此外，良惡性磨玻璃病灶雖在支氣管充氣征、含氣腔隙等CT影像表現(xiàn)上無顯著差異，但胸膜凹陷征、血管集束征作為肺部惡性病變的常見CT表現(xiàn)，本研究中磨玻璃結(jié)節(jié)惡性病變中CT表現(xiàn)為胸膜凹陷征、血管集束征比例亦顯著高于良性病變，且良性磨玻璃病變多數(shù)伴小葉間隔增生，分析或因炎性等良性病變后肺間質(zhì)受累后炎癥細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)浸潤所致；而以肺癌為表現(xiàn)的純磨玻璃病灶多表現(xiàn)為非典型瘤樣增生或原位腺癌，其腫瘤細(xì)胞生長方式為伏壁式生長，小葉間隔通常完好，因此在CT影像學(xué)或不會(huì)出現(xiàn)小葉間隔增厚現(xiàn)象[14-15]，因此，結(jié)合本研究，筆者認(rèn)為，小葉間隔增厚或可能成為鑒別磨玻璃病灶炎性病變的高價(jià)值影像依據(jù)，但既往未見文獻(xiàn)有類似報(bào)道，或仍有極大深入探究空間。

綜上所述：于磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)病灶，若CT影像學(xué)可見病灶邊緣呈分葉或毛刺狀、伴胸膜凹陷征、血管集束征等征像時(shí)，提示高惡性病變風(fēng)險(xiǎn)，但臨床仍應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，加強(qiáng)此類患者的CT動(dòng)態(tài)隨訪，進(jìn)一步提升磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷鑒別效能。