南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (江蘇 南京 210008)

陳文萍 劉 松 潘 霞竇 鑫

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種好發(fā)于青年女性的自身免疫性疾病[1]。該病可累及多器官、多系統(tǒng)，而心血管及淋巴是SLE的常受累的器官[2-3]。心血管壁鈣化情況可以反映血管的健康狀態(tài)。高分辨率CT(HRCT)可以清晰的顯示心血管壁的鈣化程度[4-5]，同時HRCT還可以清晰顯示心包積液、淋巴結(jié)的大小和數(shù)量。之前系統(tǒng)性紅斑狼瘡的HRCT表現(xiàn)的研究多為評估肺部情況[6-8]，研究心血管及淋巴結(jié)受累表現(xiàn)的文章較少，本研究通過搜集359例SLE累及心血管的HRCT資料，并進行總結(jié)分析，旨在提高對SLE心血管及淋巴病變的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2011年5月～2016年11月經(jīng)臨床確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者359例，男30例、女329例，平均年齡(38±14.07)歲(11-80歲)，患者均于初次就診時行胸部HRCT檢查。

1.2 儀器與方法CT檢查采用16或64排HRCT(General Electric,Milwaukee,WI,USA)。CT掃描參數(shù)如下：管電壓120kVp，管電流250～350mA，層厚5mm，層間距5mm，F(xiàn)OV，35～40cm，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時間0.8秒/圈，螺距1.375，肺窗重建。一次掃描屏氣3-5秒。

1.3 圖像分析將圖像導(dǎo)入PACS系統(tǒng)，兩名醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷醫(yī)生(分別具有6年和9年心血管CT診斷經(jīng)驗)對病例CT圖像進行分析，經(jīng)討論達成一致，評估左前降支、左旋支、右冠狀動脈、升主動脈、主動脈弓、降主動脈胸段鈣化程度(無鈣化：正常；局限性鈣化：輕度；節(jié)段性鈣化：中度；彌漫性鈣化：重度)，同時評估主動脈瓣及二尖瓣鈣化程度(無鈣化：正常，有鈣化：異常)。此外評估患者心包積液、心影大小、主動脈及肺動脈擴張情況。淋巴結(jié)異常的標準為單個淋巴結(jié)短徑超過1cm或區(qū)域內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三個及以上淋巴結(jié)。

2 結(jié) 果

本組359例中，91.64%(329例)的患者為女性，男性僅有30例(8.36%)。平均年齡為38歲。胸主動脈或冠狀動脈鈣化陽性例數(shù)為79人(表1)，其中累及左冠為40例，累及右冠為16支。累及單支冠脈24例，累及雙支冠脈5例，三支冠脈均累及12例。此次研究中有71例患者發(fā)現(xiàn)心包積液，22例患者心影增大，主動脈擴張7例，肺動脈擴張16例。主動脈瓣及二尖瓣發(fā)現(xiàn)鈣化分別為12例和8例。淋巴結(jié)病變中，有197例患者腋窩淋巴結(jié)有異常，88例患者縱隔淋巴結(jié)有異常。

3 討 論

3.1 臨床特點系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于青年女性，本研究納入的359例患者中也是好發(fā)于青年女性(91.64%)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及多系統(tǒng)的疾病，除肺部好發(fā)外，心血管及淋巴也會受累。

3.2 SLE累及心血管評估因SLE好發(fā)于年輕人女性[1]，年輕人的心血管一般鈣化非常少，但SLE對心血管系統(tǒng)也有損害，本研究中仍有79人存在不同程度的鈣化。鈣化主要表現(xiàn)在冠狀動脈、胸主動脈及心臟瓣膜。

冠狀動脈的鈣化評估中，我們分三支(左前降支、左旋支及右冠)，發(fā)現(xiàn)左前降支受累相對較多。而胸主動脈(升、弓、降)中，主動脈弓受累的數(shù)量最多，但中重度數(shù)量最多的是降主動脈。而心臟瓣膜(二尖瓣及主動脈瓣)的鈣化中，主動脈瓣略多。SLE是一種自身免疫系統(tǒng)結(jié)締組織慢性炎癥，可導(dǎo)致血管壁的慢性炎癥，長期可加重動脈硬化，導(dǎo)致鈣化，此外部分SLE患者血液可呈高凝狀態(tài)，這也能導(dǎo)致血管壁的鈣化[9-10]。

表1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺實質(zhì)病變CT特征

圖1 左側(cè)冠狀動脈前降支彌漫性鈣化。圖2 左側(cè)冠狀動脈前降支節(jié)段性鈣化。圖3 主動脈弓節(jié)段性鈣化。圖4 肺動脈擴張。圖5 心包積液。圖6 心影明顯增。圖7 縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)。圖8 雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)。

除了鈣化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在心血管的其他病變還有心包積液，心影增大、主動脈及肺動脈擴張等[9]。SLE是一種結(jié)締組織疾病，可以引起組織的滲出及積液，在肺部容易引起滲出及胸膜腔積液，這已經(jīng)被多篇文獻證實[6-8,11]。而在心血管系統(tǒng)中，SLE也會引起心包膜的積液[9]，在我們的研究中，有71例患者有心包積液，這也符合SLE引起組織水腫滲出的表現(xiàn)。此外，本次研究中有22例患者有心影的增大，因為CT掃描時，患者為仰臥位，所以并不十分準確。在血管擴張方面，雖然擴張的數(shù)量不多，但肺動脈要多于主動脈，這可能是因為SLE容易引起肺部滲出、水腫，從而進一步導(dǎo)致肺動脈高壓，肺動脈擴張。

3.3 淋巴結(jié)病變相較與心血管系統(tǒng)病變，SLE累及淋巴結(jié)更為廣泛[12]，本研究分別有197例和88例患者存在腋窩及縱隔淋巴結(jié)的數(shù)量增多或體積變大。這可能是因為SLE是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，而淋巴系統(tǒng)也是免疫系統(tǒng)的一部分，所以淋巴系統(tǒng)更容易受累腫大增多。而此次研究中，腋窩淋巴結(jié)的異常較縱隔淋巴結(jié)異常更為廣泛。淋巴結(jié)的異常主要體現(xiàn)的區(qū)域淋巴結(jié)的增多及變大，而HRCT可以更清晰的顯示淋巴結(jié)的大小和數(shù)量，所以HRCT在評估SLE淋巴結(jié)受累時更有優(yōu)勢。

3.4 不足與展望本研究還存在一些不足，第一，心血管的評估比較簡單，鈣化只是分為輕中重，心包積液只是分有無，沒有定量分析。第二，對于淋巴結(jié)的異常改變只是從大小及數(shù)量分析，沒有對密度及形態(tài)進行評估。在今后我們將做進一步的研究。

CT是評估SLE心血管及淋巴病變的有效工具，主動脈及冠脈鈣化、心包積液、縱隔及腋窩淋巴結(jié)增多增大等是SLE累及心血管淋巴的常見表現(xiàn)。