1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院心內(nèi)科(河南 鶴壁 458030)

2.河南省鶴壁市人民醫(yī)院放射科(河南 鶴壁 458030)

丁學(xué)智1 楊 鑒2 胡示超2

支架內(nèi)再狹窄(ISR)是冠心病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(PCI)后易發(fā)生的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致冠心病患者再次行靶血管血運(yùn)重建的重要原因。隨著藥物涂層支架的出現(xiàn)，ISR雖有所減少，當(dāng)仍未能有效避免，并已成為冠心病患者PCI術(shù)后心肌缺血、心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素[1]。當(dāng)前評(píng)價(jià)ISR的主要手段為冠脈造影，但作為有創(chuàng)性檢查，用于ISR易并發(fā)極嚴(yán)重并發(fā)癥反應(yīng)。而雙源CT冠脈血管成像(DSCTA)不僅無(wú)創(chuàng)，且在時(shí)間及密度分辨率上均有顯著優(yōu)勢(shì)，研究認(rèn)為，DSCTA不僅能對(duì)冠脈狹窄程度進(jìn)行顯示，還能反應(yīng)血管腔內(nèi)構(gòu)造，且具優(yōu)勢(shì)高心率容忍度[2]。為進(jìn)一步明確DSCTA的臨床優(yōu)勢(shì)，先以冠脈造影為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)DSCTA評(píng)估ISR的診斷效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年7月～2015年3月于我院行PCI患者的臨床資料，均病情穩(wěn)定，且既往一年內(nèi)無(wú)放射線(xiàn)暴露過(guò)高史、無(wú)碘對(duì)比劑過(guò)敏現(xiàn)象，排除心律失常及嚴(yán)重肝、腎、肺功能不全及心功能NYHAⅢ～Ⅳ及患者后共納入67例患者，其中男35例，女32例，年齡40～75歲，平均(55.27±10.12)歲，體重54～79kg，平均(61.02±5.44)kg。

1.2 方法所有患者均于DSCTA后2周內(nèi)行冠脈造影：1)DSCTA：設(shè)備為SOMATOM DEFINITION，常規(guī)連接心電圖導(dǎo)聯(lián)，并于肘前靜脈埋置18G留置針，并連接雙通道高壓注射器(Ulrich)，并指導(dǎo)病患屏氣呼吸，掃描參數(shù)：球管旋轉(zhuǎn)速度0.33秒/圈、管電壓120KV、管電流80mA、螺距0.20～0.43mm、掃描時(shí)間7～11s；掃描范圍為：范圍為氣管隆突下1cm至心臟膈面下1～2cm，第一期相注入優(yōu)維顯(劑量50～70ml，注射速率5.0ml/s)、第二期相注入40ml生理鹽水，應(yīng)用對(duì)比劑示蹤法并將掃描位置置于升主動(dòng)脈水平，勾勒感興趣區(qū)域，以120Hu為觸發(fā)閥值，到達(dá)閥值后延遲6s，囑咐患者在自然呼吸狀態(tài)下吸氣時(shí)屏氣掃描并采集圖像。采用SOMATOM DEFINITION配套后處理軟件進(jìn)行重建，獲取多平面重建、曲面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)的冠脈圖像。2)冠脈造影：設(shè)備為GE2000，常規(guī)消毒并鋪巾，局部麻醉后于股動(dòng)脈做穿刺，分別采用6fJL3.5導(dǎo)管、6fJR4.0導(dǎo)管對(duì)左右冠脈進(jìn)行造影，分別對(duì)左主干、前降支、回旋支進(jìn)行投照，采集右冠左前斜45°位影像，并將所采集影像刻錄存盤(pán)。

1.3 觀察指標(biāo)由兩位高年資醫(yī)師(影像學(xué)醫(yī)師1名、心內(nèi)科醫(yī)師1名)對(duì)ISR進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括支架注入部位的最大腔徑狹窄百分比；并對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)以CAG檢查結(jié)果為參照，評(píng)價(jià)DSCTA的準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)1)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)：以圖像顯示冠脈支架內(nèi)管腔清晰程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，依次為差(圖像質(zhì)量較差，無(wú)法冠脈支架內(nèi)管腔狹窄情況進(jìn)行評(píng)價(jià))、一般(圖像質(zhì)量一般，可顯示冠脈支架及支架內(nèi)管腔，但圖像欠清晰，可見(jiàn)較多偽影)、較好(圖像質(zhì)量較好，偽影較少，冠脈支架及支架內(nèi)顯示尚可)、優(yōu)(圖像質(zhì)量?jī)?yōu)，無(wú)偽影，支架及支架內(nèi)管腔均可清晰顯示)；2)血管狹窄程度：以支架內(nèi)及支架近心端及遠(yuǎn)心端5mm以?xún)?nèi)的狹窄程度[(狹窄段近心端正常血管直徑+狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%]，狹窄≥50%則提示通暢性較差，列入陽(yáng)性；＜50%則提示通暢性良好，列為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)描述，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料用%標(biāo)準(zhǔn)，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般檢查情況研究共采集67例患者，共70個(gè)支架，其中藥物涂層支架59枚，金屬裸支架11枚，直徑2.5mm 14枚，2.75mm 21枚，3.00mm 27枚，3.50mm 10枚，4mm 3枚；所有患者均完成DSCTA及冠脈造影，9例出現(xiàn)輕度皮疹?lèi)盒陌Y狀，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未造成不良后果，共掃描左主干67段、前降支67段、回旋支67段、右冠脈67段，截止終訪(fǎng)日，16例發(fā)生ISR。

2.2 以冠脈節(jié)段為單位，DSCTA的圖像質(zhì)量與冠脈造影比較經(jīng)U檢驗(yàn)，兩種圖像質(zhì)量等級(jí)分布對(duì)比無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 以冠脈造影結(jié)果為對(duì)照，DSCTA診斷ISR的效能分析DSCTA診斷ISR的靈敏度為94.11%、特異度92.45%、準(zhǔn)確率92.85%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.00%、陰性預(yù)測(cè)值98.00%，Kappa值0.816，見(jiàn)表2。

2.4 影像資料分析見(jiàn)圖1-2。

3 討 論

PCI術(shù)治療冠心病是改善冠脈狹窄、心肌供血及心肌梗死的有效術(shù)式，在臨床應(yīng)用極為廣泛。而ISR則是影響PCI手術(shù)效果的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生與術(shù)后血栓形成、內(nèi)膜增生及血管中均有密切關(guān)聯(lián)，臨床將其納入PCI術(shù)后隨訪(fǎng)重點(diǎn)，并認(rèn)為及時(shí)復(fù)查以準(zhǔn)確判定ISR于患者預(yù)后意義重大[3]。冠脈造影作為診斷ISR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但冠脈造影所采集圖像為長(zhǎng)軸二維成像，雖能在一定程度上對(duì)管腔內(nèi)壁進(jìn)行顯影，但對(duì)管腔橫切面無(wú)法進(jìn)行有效顯示，尤其是對(duì)狹窄面積小的斑塊，其敏感度不佳，易造成假陰性[4]。血管內(nèi)超聲雖能有效補(bǔ)充冠脈造影不足之處，能定量、定性診斷冠脈病變，雖為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其與冠脈造影皆為有創(chuàng)操作，具一定危險(xiǎn)性，無(wú)可重復(fù)性?xún)?yōu)勢(shì)，且IUVS價(jià)格昂貴，難以普及[5]。

表1 以冠脈節(jié)段為單位，DSCTA的圖像質(zhì)量與冠脈造影比較

表2 以冠脈造影結(jié)果為對(duì)照，DSCTA診斷ISR的效能分析

圖1 右冠多層面重建圖像；圖2 冠脈造影時(shí)右冠狀動(dòng)脈支架，可見(jiàn)支架內(nèi)充盈不佳，提示重度狹窄。

而雙源CT不僅無(wú)創(chuàng)、安全的影像學(xué)檢查手段， 不僅可清晰反應(yīng)支架位置、長(zhǎng)度、有無(wú)血栓形成及內(nèi)膜增厚情況，但也有報(bào)道認(rèn)為其DSCTA亦可受支架本身及管腔內(nèi)再狹窄斑塊遮蓋等多因素影響，從而影響影像資料，出現(xiàn)假陽(yáng)性[6]。而本研究以冠脈造影為對(duì)照，DSCTA診斷ISR的靈敏度為94.11%、特異度92.45%、準(zhǔn)確率92.85%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.00%、陰性預(yù)測(cè)值98.00%，Kappa值0.816，提示一致性良好，這與巴紅珍等[7]的報(bào)道相符，均提示與冠脈造影比較，DSCTA不僅具無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)勢(shì)，其用于評(píng)估ISR亦具良的診斷效能，一致性良好。究其原因，雙源CT不僅能同時(shí)獲取不同能量數(shù)據(jù)，且所采集數(shù)據(jù)不受位置及時(shí)間差影響，僅需單次掃描便能對(duì)局部解剖構(gòu)造信息僅需分析，顯示冠脈細(xì)小分支、細(xì)微解剖狗仔，對(duì)壁冠狀動(dòng)脈、收縮期冠脈變窄情況均能清晰顯示；且DSCTA掃描速度極快，其時(shí)間分辨率可至83ms，故其臨床應(yīng)用不受患者心率影響亦可完成冠脈成像，且不對(duì)冠脈成像質(zhì)量、準(zhǔn)確性造成影響，這也極大提升了其臨床應(yīng)用范圍，于改善被檢者舒適性也有重要意義；而基于安全性角度，因雙源CT高時(shí)間分辨率優(yōu)勢(shì)，掃描速度也得到極大提升，這也減少了輻射劑量，且掃描偽影也隨之減少，加之其重建速度快，具雙能量采集優(yōu)勢(shì)，尤其于急診患者，一次掃描便可完成診斷要求[9-10]。同時(shí)，DSCTA配備回顧性心電門(mén)控技術(shù)，可將其所采集影響資料進(jìn)行自動(dòng)重建，并自行篩選顯影最佳時(shí)相，即使出現(xiàn)錯(cuò)誤無(wú)法自動(dòng)篩選時(shí)，亦可通過(guò)人工重建完成，對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)及心率不齊產(chǎn)生的冠脈錯(cuò)層亦可通過(guò)心電編輯功能進(jìn)行編輯，獲取更佳的能滿(mǎn)足診斷要求的冠脈影像[11-12]。

綜上所述：較冠脈造影，DSCTA用于ISR具良好的一致性，且安全性佳，費(fèi)用低廉，或可用于PCI患者術(shù)后隨訪(fǎng)，亦為醫(yī)師的臨床診斷提供更全面的冠脈診斷信息。