1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)手外顯微外科治療中心(手外2科) (河南 洛陽(yáng) 471002)

2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)影像中心(河南 洛陽(yáng) 471002)

栗 申1 葛 軍2

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，手部為常見受累關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為腫脹、疼痛等，如未盡早進(jìn)行干預(yù)治療，病情可呈持續(xù)性加重，甚至發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形，喪失關(guān)節(jié)功能[1-2]。早期診斷對(duì)改善手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后具有重要意義。目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用影像學(xué)檢查方法包括X線、CT掃描、MRI檢查等，其中MRI檢查相較于其他兩種檢查方法，可以為手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷提供更多影像學(xué)信息，幫助醫(yī)師制定合理治療方案，控制病情發(fā)展，降低致殘率。本研究選取我院2015年8月至2017年8月93例擬診為手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，探討手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者M(jìn)RI表現(xiàn)，為臨床診斷提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年8月至2017年8月93例擬診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，以腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)腫痛為主訴就診。本組患者男34例，女59例，年齡25～69歲，平均(42.38±7.63)歲。所有患者均接受臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，以隨訪6周結(jié)果為依據(jù)將患者分為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組與非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組，參考《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]。

1.2 MRI檢查所有患者均在就診1周內(nèi)接受MRI掃描，采用Philips Ingenia 3.0T超導(dǎo)核磁共振掃描儀，腕關(guān)節(jié)線圈，檢查部位包括腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)，患者取仰臥位，前臂舉過(guò)頭頂，掌心向上，手指并攏，線圈中心位于掌心用繃帶固定，行冠狀位與軸位掃描。掃描參數(shù)：SE-T1WI(TR 600ms，TE 26ms)、GE-T2WI(TR 540ms，TE 18ms)、STIR(TR 1060ms，TE 16ms)，層厚3mm，層間距0.3mm，矩陣192×160，視野100mm×150mm。MRI平掃結(jié)束后行MRI增強(qiáng)掃描，靜脈團(tuán)注釓噴酸葡胺注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H10950270，生產(chǎn)單位：廣州康臣藥業(yè)有限公司)0.2mmol/kg，速率2.5ml/s，行冠狀位SE-T1WI掃描。

1.3 圖像分析由2名高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片，觀察部位包括腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)，對(duì)滑膜增厚、血管翳強(qiáng)化、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、軟骨侵蝕、骨質(zhì)破壞等MRI征象進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算不同MRI征象診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性。選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5且≥1時(shí)采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。采用一致性分析的Kappa值分析。Kappa值≥0.75為一致性高，Kappa值在0.4～0.74為一致性良好，以Kappa值＜0.4為一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果93例擬診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨訪至確診者85例，8例未明確診斷。其中證實(shí)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者71例，骨關(guān)節(jié)炎9例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3例，銀屑病關(guān)節(jié)炎1例，強(qiáng)直性脊柱炎1例。

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組與非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組MRI征象比較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組滑膜增厚、血管翳強(qiáng)化、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)破壞檢出率顯著高于非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組(P＜0.05)，軟骨侵蝕檢出率與非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 MRI征象診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的結(jié)果以滑膜增厚(圖1)為依據(jù)，正確檢出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎68例，誤診3例，漏診3例；以血管翳強(qiáng)化(圖2)為依據(jù)，正確檢出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎70例，誤診2例，漏診1例；以骨髓水腫(圖3)為依據(jù)，正確檢出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎64例，誤診4例，漏診7例；以關(guān)節(jié)積液(圖4)為依據(jù)，正確檢出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎57例，誤診6例，漏診14例；以軟骨侵蝕(圖5)為依據(jù)，正確檢出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎40例，誤診4例，漏診31例；以骨質(zhì)破壞(圖6)為依據(jù)，正確檢出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎55例，誤診2例，漏診16例。

3 討 論

影像學(xué)檢查是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷重要輔助手段，包括X線、CT、MRI等。X線檢查目前臨床應(yīng)用最廣的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影像學(xué)檢查方法，可以反映軟骨侵蝕、骨質(zhì)破壞等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期特征，但無(wú)法呈現(xiàn)滑膜、血管翳等早期病變[4]。CT掃描可以實(shí)現(xiàn)多方位圖像重建，反映小關(guān)節(jié)間隙與骨質(zhì)密度變化，但由于軟組織分辨率較低，無(wú)法準(zhǔn)確呈現(xiàn)滑膜與軟骨病變[5]。MRI具有較高組織分辨率與空間分辨率，可以清晰呈現(xiàn)肌肉、韌帶、骨骼等關(guān)系，反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變細(xì)節(jié)，是檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可靠方法[6]。

手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要MRI征象包括滑膜增厚、血管翳強(qiáng)化、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、腱鞘炎、軟骨侵蝕、骨質(zhì)破壞等?；ぱ仔圆∽兪穷愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基礎(chǔ)病變?；な顷P(guān)節(jié)內(nèi)層，由結(jié)締組織組成，正?；け《?，無(wú)法被MRI顯示。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織充血水腫，出現(xiàn)滑膜增生與血管翳，在MRI上出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化[7]。本研究71例手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中68例出現(xiàn)滑膜增厚征象，具有較高靈敏度與特異度，另外滑膜增厚征象常早于臨床癥狀，可將其作為早期手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎觀察的重點(diǎn)部位。血管翳強(qiáng)化多出現(xiàn)于橈腕關(guān)節(jié)，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎存在緊密聯(lián)系，相關(guān)研究顯示，血管翳纖維化程度可以反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)情況，其中纖維型血管翳提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處于靜止期，血管增生型血管翳則提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處于活動(dòng)期[8-9]。通過(guò)觀察血管翳強(qiáng)化征象也可用于評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療效果。本研究顯示，骨膜增厚與血管翳強(qiáng)化診斷手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎準(zhǔn)確性均超過(guò)90%，是手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重要MRI征象。骨髓水腫是一種反應(yīng)性充血水腫，多發(fā)生于頭狀骨、月狀骨、三角骨等部分，在MRI上表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI片狀高信號(hào)。有學(xué)者對(duì)骨髓水腫與骨質(zhì)破壞關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)存在骨髓水腫的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生骨質(zhì)破壞的幾率增加6倍左右，骨髓水腫是軟骨侵蝕與骨質(zhì)破壞的先兆，提示關(guān)節(jié)損傷進(jìn)程[10-11]。本研究顯示，骨髓水腫診斷手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎靈敏度為90.1%，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重要MRI征象，但也應(yīng)注意其特異度存在一定局限性，由于骨感染、骨腫瘤、免疫性疾病等均可導(dǎo)致骨髓水腫，應(yīng)結(jié)合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他MRI征象進(jìn)行綜合評(píng)估。關(guān)節(jié)積液是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見征象，由充血滑膜組織滲出所致，MRI上顯示為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。相關(guān)研究顯示關(guān)節(jié)積液量與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)相關(guān)，可作為診斷活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)征象[12]。但關(guān)節(jié)積液并不僅限于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生病變甚至某些全身性疾病均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)液增多。本研究顯示，關(guān)節(jié)積液診斷手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎靈敏度為80.3%，可作為手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎輔助診斷的MRI征象。軟骨改變也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見征象，主要由于血管翳釋放多種炎性介質(zhì)，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，另外血管翳的存在會(huì)影響軟骨營(yíng)養(yǎng)代謝，也會(huì)進(jìn)一步加劇軟骨改變[13]。本研究中71例手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者僅發(fā)現(xiàn)40例軟骨侵蝕，可能由于手部關(guān)節(jié)不同于膝關(guān)節(jié)，其軟骨較薄，MRI評(píng)價(jià)難度較大。骨質(zhì)破壞是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者致殘的主要原因，建立于滑膜炎性病變基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面邊緣小缺損，多發(fā)于月狀骨、三角骨、舟狀骨等，在MRI上為T1WI低信號(hào)與T2WI高信號(hào)。本研究顯示，骨質(zhì)破壞診斷手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為77.5%、85.7%、78.8%，是手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與其他關(guān)節(jié)病變區(qū)別的重要MRI征象。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組與非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組MRI征象比較

表2 MRI征象診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的結(jié)果

圖1 滑膜增厚；圖2 血管翳強(qiáng)化；圖3 骨髓水腫；圖4 關(guān)節(jié)積液；圖5 軟骨侵蝕；圖6 骨質(zhì)破壞。

綜上，MRI可以清晰顯示手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理改變，滑膜增厚、血管翳強(qiáng)化、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)破壞等MRI征象為醫(yī)師準(zhǔn)確診斷手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎提供一定幫助。