王俊男，徐 拯，葉小飛，程志遠，孫楓原，馮豪雙，劉 旭

(1.海軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院，上海 200433; 2.海軍軍醫(yī)大學科研學術(shù)處，上海 200433; 3.海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學系衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，上海 200433; 4. 海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學系衛(wèi)生勤務學教研室，上海 200433)

軍事訓練是和平時期軍隊工作的中心任務之一，是提高和保持指戰(zhàn)員高體能水平,增強戰(zhàn)斗力的根本途徑，而訓練傷則是影響參訓人員健康和部隊戰(zhàn)斗力的重要因素[1]。海軍訓練具有訓練環(huán)境復雜與氣候復雜、訓練內(nèi)容特殊及訓練風險較大的特點，因而海軍訓練傷發(fā)生頻繁，需要對其評估和預防進行針對性研討。對于海軍訓練傷發(fā)生率的報道有較大差異，最低的為9.58%[2]，最高的為59.3%[3]。在缺乏海軍多地區(qū)、多兵種、大樣本的訓練傷調(diào)查情況下，本研究通過循證醫(yī)學方法對20年來海軍訓練傷調(diào)查研究進行合并，以科學評估海軍訓練傷發(fā)生情況，為海軍訓練傷防治提供針對性的參考建議。

1 材料與方法

1.1文獻篩選標準納入標準：①研究對象為海軍官兵，研究類型為觀察性研究；②報告軍事訓練傷的發(fā)生情況；③研究結(jié)果包含觀察總樣本數(shù)，軍事訓練傷的例數(shù)或例次以及據(jù)此計算的發(fā)生率。排除標準：①非軍事訓練傷相關(guān)研究；②關(guān)于軍事訓練傷的診斷試驗、病因分析、干預性研究及綜述、評論等；③數(shù)據(jù)不完整的研究；④重復報道的病例或重復發(fā)表的研究。

1.2檢索與篩選檢索時間范圍為1998—2017年，數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)和Web of Science(WOS)數(shù)據(jù)庫。中文檢索為：以“軍事訓練傷or軍訓傷or訓練傷or 訓練損傷”和“海軍 or 艦艇 or 海軍陸戰(zhàn)”為檢索詞進行“主題”、“題名”和“關(guān)鍵詞”字段的檢索。英文檢索為：以“Training wound OR training injury AND China AND navy [All fields]”為檢索式進行檢索。后續(xù)人工檢索所納入研究的參考文獻作為補充。

閱讀題目和摘要對所獲取文獻進行初篩，排除不合格者；閱讀全文，根據(jù)預先篩選標準對文獻進一步篩選；提取入選文獻的相關(guān)資料。上述過程由2名研究者分別獨立完成，如有分歧則尋求第三方協(xié)商或咨詢專業(yè)人士解決。

1.3質(zhì)量評價與分析觀察性研究尚缺乏公認的質(zhì)量評價標準，本研究選取Loney等[4]提出的疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評價準則，對納入的文獻進行質(zhì)量評價。該準則從研究方法的有效性、結(jié)果的合理解釋和適用范圍三個方面，設置8條標準對文獻進行評估并打分，以得分值反映文獻質(zhì)量水平高低，得分范圍0～8分，得分越高，表示文獻質(zhì)量越好。

應用Meta Analyst軟件對提取資料實施合并分析，采用I2檢驗定量分析納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性。根據(jù)I2值選用固定效應模型及隨機效應模型。采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。文獻的潛在發(fā)表偏倚采用Egger檢驗進行評價。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩選及質(zhì)量評價初步檢索到相關(guān)文獻199篇，其中CNKI 98篇，CBM 23篇，萬方38篇，維普35篇，WOS 5篇。經(jīng)閱讀題目、摘要及全文，排除不符合標準的文獻185篇，納入14篇文獻[2-3,5-16]。文獻篩選過程見圖1，各納入研究的基本信息見表1。14篇納入文獻中，質(zhì)量評價較高的(6～8分)有9篇，質(zhì)量評價較低的(≤5分)有5篇(表1)。納入文獻的主要質(zhì)量問題有：①各研究普遍對受調(diào)查者的基本信息描述不全;②所有納入文獻均未報告軍事訓練傷發(fā)生率的95%置信區(qū)間。

圖1 文獻篩選過程及納入結(jié)果

作者研究年度地區(qū)人員種類訓練內(nèi)容樣本量發(fā)生率%人人次評價得分楊繼春[5]1998湛江水面艦艇部隊出海訓練6 84818.05/5龍 泳[6]1998廣東海軍陸戰(zhàn)部隊基礎訓練592/28.207鄒聲聽[2]1998廣東海軍陸戰(zhàn)部隊海訓971/9.586方旭東[7]1999舟山水面艦艇部隊出海訓練77912.07/7謝建偉[8]2002海南海軍陸勤部隊基礎訓練1 160/22.906龍 偉[9]2004大連水面艦艇部隊出海訓練87514.90/5唐 穎[10]2006湛江水面艦艇部隊未詳細敘述811/29.806王建國[11]2008興城海軍航空兵部隊基礎訓練997/21.566王 季[12]2010青島水面艦艇部隊基礎訓練/崗位訓練/出海訓練20052.00/6高百春[13]2012索馬里水面艦艇部隊出海護航任務769/18.34 5潘 瑋[14]2014大連水面艦艇部隊出海訓練1 362/9.407王新偉[15]2015各地水面艦艇部隊基礎訓練/崗位訓練/出海訓練1 93447.20/5張繼雄[3?2015上海水面艦艇部隊基礎訓練/崗位訓練/出海訓練875/59.306費 奧[16]2016北京機關(guān)干部未詳細敘述43839.20/5

2.2訓練傷發(fā)生率的分析結(jié)果14篇文獻共調(diào)查了18 611名官兵，所報告的訓練傷發(fā)生率最低為9.4%，最高為59.3%，中位發(fā)生率為22.2%。所得合并發(fā)生率為27.2%(95%CI：20.4%～34.0%)，各研究存在一定程度的異質(zhì)性。

通過比較亞組分析結(jié)果中95%置信區(qū)間的范圍，可判斷亞組之間是否有顯著差異。分析結(jié)果顯示計算指標(人、人次)，研究時間(1998～2002、2003～2007、2008～2012、2013～2017)，地區(qū)(南方、北方)，兵種(水面艦艇部隊、其他部隊)，訓練傷時段分布(3～5月，6～8月，9～10月，11～2月)等亞組內(nèi)結(jié)果無統(tǒng)計學差異(表2)。與老兵相比(9.9%，95%CI：5.7%～15.1%)，新兵的訓練傷發(fā)生率顯著升高(33.5%，95%CI：19.9%～48.6%)，提示軍齡是顯著影響訓練傷發(fā)生率的因素。不同的訓練內(nèi)容顯著影響軍事訓練傷發(fā)生率，綜合訓練的軍事訓練傷發(fā)生率最高(52.8%，95%CI：44.0%～61.7%)，基礎訓練的軍事訓練傷發(fā)生率較低(24.0%，95%CI：20.6%～27.4%)，出海訓練的軍事訓練傷發(fā)生率最低(14.5%，95%CI：10.6%～18.5%)。關(guān)于軍事訓練傷好發(fā)部位的分析顯示，下肢的軍事訓練傷發(fā)生率(11.4%，95%CI：6.6%～16.1%)遠高于身體其他部位，其他部位發(fā)生率無顯著差異。

2.3發(fā)表偏倚評價通過Egger檢驗對發(fā)表偏倚進行統(tǒng)計學檢驗，P=0.3639提示本研究的發(fā)表偏倚較小。對文獻質(zhì)量方面做敏感性分析。去除文獻質(zhì)量評分為5分的5篇文獻后，總的軍事訓練傷發(fā)生率合并值由27.2%(95%CI：20.4%～34.0%)變化至27.0%(95%CI：17.5%～36.6%)，兩者無明顯差異。表明文獻質(zhì)量不是影響潛在發(fā)表偏倚的關(guān)鍵來源。

3 對海軍訓練傷預防的思考和啟示

系統(tǒng)綜述與Meta分析是綜合定量合成相關(guān)領(lǐng)域研究，獲取較高級別循證醫(yī)學證據(jù)的最佳手段[17]。在訓練傷發(fā)生率的研究方面，各學者的研究結(jié)果和結(jié)論差異較大，部分原因在于一些學者采用的樣本量較小，研究結(jié)論代表性或延展性較差[18]。海軍訓練傷的研究領(lǐng)域同樣缺乏大樣本的可靠結(jié)論，本研究通過單個率的Meta分析，對軍事訓練傷發(fā)生率進行有效的估計并探討各影響因素。在分析結(jié)果的指導下，對海軍訓練傷預防工作提出以下幾點建議。

3.1加強對海軍訓練傷防治的重視本研究發(fā)現(xiàn)，近20年我國海軍軍事訓練傷發(fā)生率逐漸升高。這與海軍建設對官兵的訓練強度和訓練內(nèi)容提出更高要求有關(guān)。作為部隊醫(yī)療工作者，應當盡快更新理論知識，對目前海軍訓練傷防治工作局面有整體的認識。未來應該在總結(jié)以往訓練傷防治措施的基礎上，結(jié)合最新戰(zhàn)斗力生成形式，進一步加強海軍官兵軍事訓練傷的預防工作。

3.2關(guān)注訓練傷好發(fā)人群的防治工作本研究中新兵軍事訓練傷發(fā)生率顯著高于老兵。這一方面與老兵身體素質(zhì)強，體能儲備好及知識技能豐富等相關(guān)；另一方面也提示基層訓練中對軍事訓練傷的預防不夠科學合理，可能往往依照“老兵”的訓練經(jīng)驗展開工作，這種情況使得新兵等“弱勢群體”的高訓練傷發(fā)生率成為必然。未來海軍軍事訓練必須在合理的訓練傷預防措施支持下開展，必須重視培養(yǎng)新兵等群體對訓練環(huán)境的適應能力，全面提高其素質(zhì)，強調(diào)科學訓練，預防訓練傷。

表2 海軍軍事訓練傷發(fā)生率Meta分析

*差異有統(tǒng)計學意義；①包括海軍陸戰(zhàn)部隊、海軍陸勤部隊、海軍航空兵部隊、機關(guān)干部；②報告具體部位則合并計算。

3.3合理安排訓練計劃與大部分相關(guān)研究報道近似[8,10,11,19]。研究顯示，下肢訓練傷發(fā)生率顯著高于其他部位。因此，在日常訓練中應科學合理地安排訓練計劃，避免下肢頻繁負荷，出現(xiàn)疲勞損傷的情況?；鶎俞t(yī)療工作者也應積極開展針對下肢功能恢復的推拿、敷壓等醫(yī)療措施，避免下肢訓練傷成為影響訓練工作和官兵生活的限制。

訓練內(nèi)容方面，出海訓練、體能訓練與崗位技能訓練等結(jié)合的綜合訓練，往往導致極高的訓練傷發(fā)生率，基礎體能訓練發(fā)生率其次，而出海訓練發(fā)生率較低。海軍綜合性訓練中，受高溫、高濕的特殊氣候，以及艦艇環(huán)境狹小的影響，官兵常常出現(xiàn)中暑、皮膚病及碰撞傷等狀況。并且綜合訓練強度大，要求高，對訓練官兵的精神和體力均有較大消耗。在極端環(huán)境下，同時負荷多方面低強度訓練也會產(chǎn)生較大的負荷。上述情況均易導致訓練傷的發(fā)生，甚至出現(xiàn)因傷退訓等。對此，在綜合訓練前和訓練中，應特別注意預防宣教和訓練安全管理等，應重點關(guān)注綜合性訓練中不同訓練環(huán)境及訓練任務的差異，做好針對性預防工作。