1.舞鋼市人民醫(yī)院超聲科(河南 舞鋼 462500)

2.舞鋼市人民醫(yī)院CT室(河南 舞鋼 462500)

3.舞鋼市人民醫(yī)院外科(河南 舞鋼 462500)

殷保江1 賈曉輝2 楊星奎3

胎兒心臟畸形是一種常見的發(fā)育缺陷，我國(guó)每年約有數(shù)萬(wàn)新生兒患有不同類型心臟畸形，發(fā)病率約0.7%～0.8%，存活率不到8%，可死于宮內(nèi)或出生后[1]，可嚴(yán)重威脅患兒生命安全，給家庭和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)，影響國(guó)家優(yōu)生優(yōu)育政策實(shí)施[2]。產(chǎn)前進(jìn)行安全合理的影像檢查，并以此為據(jù)進(jìn)行早期診斷和干預(yù)，減少畸形患兒出生，是提升人口質(zhì)量的有效手段，其中產(chǎn)前超聲(ultrasound，US)是臨床首選檢查方法，但易受羊水、胎兒體位以及身體其它部位干擾，胸腔內(nèi)組織顯示效果不盡人意，造成診斷準(zhǔn)確性降低[3]，近年來(lái)，磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)技術(shù)飛速發(fā)展，已可廣泛用于胎兒各系統(tǒng)發(fā)育情況檢查[4]，故胎兒畸形篩查可采用B超與MRI聯(lián)合進(jìn)行，本文對(duì)超聲與MRI在胎兒心臟畸形篩查中的作用進(jìn)行比較分析和歸納總結(jié)，旨在為提高胎兒心臟畸形檢測(cè)準(zhǔn)確率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年12月～2017年12月我院產(chǎn)前檢查孕婦7438例，年齡19～38歲，平均(28.73±4.91)歲，孕周18～40周，平均(27.86±5.14)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周20～36周；②孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴B超或MRI檢查相關(guān)禁忌癥。根據(jù)孕周將入選孕婦分為孕中期(孕20～28周，n=5132)和孕晚期(孕28～36周，n=2306)兩組，分別進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢以及B超和MRI心臟畸形篩查。

1.2 研究方法

1.2.1 B超檢查：采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀(探頭頻率1～5MHz)于胎兒胸腔位置進(jìn)行橫切位常規(guī)掃描，取四腔心切面、左右室流出道切面、主動(dòng)脈弓切面和三血管氣管切面[5]，檢測(cè)胎兒心臟位置、大小、形態(tài)等基本情況并進(jìn)一步觀察房室間隔、卵圓孔、瓣膜、心室流出道等解剖結(jié)構(gòu)和功能有無(wú)異常，孕婦平臥位，必要時(shí)可改變?cè)袐D體位或進(jìn)行其他切面掃描，發(fā)現(xiàn)異常后由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)分析并進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以明確診斷。

1.2.2 MRI檢查：儀器為GE Echospeed 1.5T MR以及8通道相控陣心臟線圈，參數(shù)設(shè)置：視野(field of view,FOV)350mm×260mm～400mm×400mm，層厚5～10mm，間距0.5～1.0mm，強(qiáng)度梯度33mT/(m·s)，采用二維快速平衡穩(wěn)態(tài)采集(two-dimensional fast-imaging employing steady-state acquisition，2D FIESTA)序列進(jìn)行掃描，TR3.6～4.2ms，TE1.0～1.8ms，矩陣224×224，翻轉(zhuǎn)角55°，每層時(shí)長(zhǎng)0.5～2.0s。囑孕婦仰臥位，足先進(jìn)，先對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)檢查，再掃描中下腹冠狀位平面，最后對(duì)心臟、肺等器官系統(tǒng)重點(diǎn)進(jìn)行2D FIESTA。

1.2.3 確診方法：結(jié)合B超、MR及相關(guān)檢查結(jié)果由高級(jí)職稱醫(yī)生進(jìn)行綜合診斷，評(píng)估胎兒病情，預(yù)測(cè)臨床結(jié)局，并根據(jù)孕婦及家屬意見決定引產(chǎn)或繼續(xù)妊娠，引產(chǎn)兒征得家屬同意后進(jìn)行尸體解剖進(jìn)行證實(shí)，新生兒采用多普勒超聲心動(dòng)圖(SonoS-5500)檢查確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用(±s)表示，采用t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2D FIESTA檢出57例(89.06%)，漏診7例(10.94%)，超聲心動(dòng)圖檢出58例(90.63%)，漏診6例(9.37%)，三種檢測(cè)方法對(duì)不同類型胎兒心臟畸形診斷情況見表2。

2.1 兩組胎兒心臟畸形篩查情況共計(jì)7438例孕婦完成檢查，引產(chǎn)或出生后證實(shí)存在心臟畸形者64例(0.86%)，產(chǎn)前B超和MR篩查共檢出63例，漏診1例，出生后經(jīng)心臟彩超確診，其中孕中期43例，占比67.19%；孕晚期21例，占比32.81%。B超常規(guī)掃描、2D FIESTA和超聲心動(dòng)圖孕中期檢出率分別為88.37%、86.05%和93.02%，孕晚期檢出率分別為76.19%，90.48%和85.71%。

2.2 不同類型心臟畸形胎兒檢查結(jié)果不同類型心臟畸形胎兒中，產(chǎn)前B超常規(guī)掃描檢出54例(84.38%)，漏診10例(15.63%)，

3 討 論

20世紀(jì)60年代開始，國(guó)內(nèi)已有采用超聲檢查胎兒心臟發(fā)育情況的相關(guān)研究，20世紀(jì)80年代初期，二維超聲心動(dòng)圖(two dimensional echocardiography)逐漸在臨床推廣應(yīng)用，用于產(chǎn)前檢查，可診斷出大部分心臟發(fā)育異常，但US檢查對(duì)操作者要求較高，且胎兒心臟結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)原理較為特殊，對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或缺乏條件的醫(yī)院，胎兒心臟畸形檢出率始終較低[6]。與B超檢查相比，MRI雖然也不產(chǎn)生輻射或射線，但磁場(chǎng)引起的熱效應(yīng)仍可能對(duì)胎兒健康造成損害，故而安全性相對(duì)較低，一般孕期＜3個(gè)月時(shí)不推薦進(jìn)行MRI檢查，且掃描時(shí)需嚴(yán)格控制比吸收率(Specific Absorption Ratio，SAR)值，并避免使用對(duì)比劑[7]。

表2 不同類型心臟畸形胎兒檢查結(jié)果（n）

從左到右分別為超聲常規(guī)檢查、MRI 2D FIESTA掃描以及超聲心動(dòng)圖檢查；圖1-3胎兒孕23周，顯示左心明顯減??；圖4-6胎兒孕26周，顯示室間隔缺損（VSD）以及異常血流信號(hào)。

US是現(xiàn)階段最常用的胎兒畸形產(chǎn)前篩查方法，其基本方法與成人相近，包括二維灰階成像和彩色多普勒超聲等[8]，一般情況下，在胎兒心臟畸形篩查中，進(jìn)行心臟四個(gè)切面常規(guī)掃描即可，對(duì)可疑胎兒則可采用超聲心動(dòng)圖進(jìn)一步明確診斷，四腔心切面是胎兒心臟畸形篩查最重要的基本心臟切面，可觀察心房、心室發(fā)育情況和房室連接關(guān)系，約35%～65%胎兒心臟發(fā)育不良在此切面顯示異常，因此該切面超聲圖像正常，可排除大部分心臟畸形[9]，與左右室流出道切面聯(lián)合引用，有助于觀察心臟和動(dòng)脈發(fā)育情況，診斷敏感性明顯提升[10]。本文中，采用以四腔心切面為主的常規(guī)掃描篩查胎兒畸形，檢出率84.38%，漏診病例包括左心發(fā)育不良2例，室間隔缺損3例，法洛四聯(lián)征2例，肺動(dòng)脈狹窄2例以及大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、完全型心內(nèi)膜墊缺損、三尖瓣發(fā)育不良各1例，這些類型心臟畸形本身診斷較為困難，加上病情較輕、操作者認(rèn)識(shí)不足以及胎兒、母體自身因素影響，共同導(dǎo)致漏診發(fā)生。對(duì)不同孕期胎兒檢查結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)掃描對(duì)胎兒心臟畸形檢出率在孕中期(孕20～28周)為88.37%，孕晚期(孕28～36周)則有所下降，為76.19%，與眾多學(xué)者認(rèn)為20～28周為胎兒心臟篩查最佳時(shí)機(jī)一致[11]。其原因是孕周不到20周胎兒心臟發(fā)育不夠充分且胎動(dòng)頻繁，而妊娠晚期胎兒胎位基本固定，且多為左枕前位，胎兒脊柱、肋骨等對(duì)心臟顯像造成干擾。相對(duì)快速篩查，超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒心臟畸形診斷準(zhǔn)確率相對(duì)更高，本文中檢出率達(dá)90.63%，孕中期和孕晚期分別為93.02%和85.71%，漏診病例與常規(guī)掃描相似，主要為室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥等診斷難度相對(duì)較高的畸形類型。因超聲心動(dòng)圖對(duì)設(shè)備和操作者要求較高，不利于常規(guī)開展，主要用于常規(guī)掃描發(fā)現(xiàn)異常但無(wú)法確診者[12]。

受限于不能使用對(duì)比劑和心電、呼吸門控，MRI對(duì)胎兒畸形診斷較為困難，近年來(lái)，2D FIESTA掃描開始廣泛用于胎兒心臟畸形篩查，該序列羊水信號(hào)均勻，較少形成偽影，且可實(shí)施無(wú)間隔掃描，有利于辨別胎兒微小組織結(jié)構(gòu)[13]。2D FIESTA序列血管心腔表現(xiàn)為高信號(hào)，而心肌、血管壁等表現(xiàn)為低信號(hào)，對(duì)比較為明顯[14]，檢查時(shí)常進(jìn)行冠狀位、橫斷位以及四腔位等多個(gè)角度進(jìn)行掃描，與超聲檢查相似，四腔位平面圖像對(duì)胎兒心臟畸形診斷價(jià)值最高，但也容易造成同樣的誤診[15]，本文中2D FIESTA掃描檢出率89.06%，孕中期和孕晚期分別為86.05%和95.23%，漏診病例為室間隔缺損2例，完全型心內(nèi)膜墊缺損、肺動(dòng)脈狹窄、法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄以及右室雙出口各1例，診斷價(jià)值與超聲心動(dòng)圖相當(dāng)，較B超快速掃描略具優(yōu)勢(shì)。根據(jù)本研究7438例孕婦檢查經(jīng)驗(yàn)和診斷結(jié)果，一般情況下，針對(duì)正常孕婦，US仍為胎兒畸形產(chǎn)前篩查主要手段，其診斷準(zhǔn)確率值得肯定，且在評(píng)價(jià)心臟血流狀況方面優(yōu)勢(shì)明顯；對(duì)于肥胖、羊水過(guò)少或胎兒體位不佳等特殊孕婦，胎兒心臟超聲因聲波穿透性受影響等導(dǎo)致顯示結(jié)果常欠理想，對(duì)診斷造成一定干擾，此時(shí)MRI檢查優(yōu)于超聲常規(guī)掃描甚至超聲心動(dòng)圖，且MRI視野范圍更大，對(duì)于判斷心臟與大血管等周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系具有較大優(yōu)勢(shì)，故而能一定程度彌補(bǔ)超聲檢查的不足。

綜上所述，B超與MRI用于胎兒心臟畸形產(chǎn)前篩查各有優(yōu)勢(shì)和不足，正常情況下，胎兒心臟超聲快速掃描可基本完成篩查工作，漏診率較低，對(duì)可疑病例可補(bǔ)充超聲心動(dòng)圖確診；MRI發(fā)展較晚，但進(jìn)步迅速，2D FIESTA序列用于胎兒心臟畸形產(chǎn)前診斷可在多方面彌補(bǔ)超聲檢查的不足，故而可作為一種有效的補(bǔ)充手段。