1.鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 452371)

2.鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院影像科(河南 鄭州 452371)

余 芳1 郭金玲2

近年來(lái)，全球范圍內(nèi)的乳腺疾病的發(fā)病率及檢出率呈明顯增高趨勢(shì)，多數(shù)乳腺腫塊患者無(wú)自覺(jué)癥狀，常于洗澡、更衣時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)有腫塊，少數(shù)患者可見(jiàn)乳腺病灶觸痛、乳頭內(nèi)陷、溢液等癥狀。其中惡性腫塊(乳腺癌)已成為威脅女性患者生命安全的重大疾病，預(yù)后較差，常伴有多個(gè)器官的轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)，死亡率高[1]。我國(guó)女性惡性腫瘤患者中，乳腺癌的發(fā)病率僅次于宮頸癌和肺癌，而乳腺病變發(fā)病率的不斷上升及發(fā)病年齡的年輕化趨勢(shì)已引起國(guó)內(nèi)學(xué)者及廣大女性的普遍關(guān)注[2]。因此，提高乳腺腫塊早期診斷的準(zhǔn)確率對(duì)確定治療方案、預(yù)防疾病進(jìn)展、改善預(yù)后至關(guān)重要。乳腺影像學(xué)是早期乳腺病變篩查的重要手段，包括MRI、CT掃描、乳腺導(dǎo)管造影、超聲、數(shù)字化鉬靶X線等多種形式，其中MRI、超聲是各大醫(yī)院常用的檢查方法，雖然相關(guān)報(bào)道較多，但其臨床診斷經(jīng)驗(yàn)仍顯不足，且對(duì)于不同MRI技術(shù)的應(yīng)用仍有待普及[3-4]。本研究選取50例乳腺腫塊患者，進(jìn)一步分析MRI擴(kuò)散加權(quán)成像(MRI-DWI)與三維超聲的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取本醫(yī)院2015年5月～2018年2月期間收治的乳腺腫塊患者50例，均為女性，年齡26～64(51.56±9.40)歲，體重43～76(55.48±6.17)kg，其中未婚或離異14例、已婚36例。41例因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊或發(fā)生乳腺疼痛、脹痛、乳頭溢液或溢血、乳頭凹陷等癥狀就診，余9例為體檢發(fā)現(xiàn)，觸診大多可見(jiàn)乳腺結(jié)節(jié)；入院后均行乳腺M(fèi)RIDWI、三維超聲檢查，影像學(xué)資料完整清晰；并經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢進(jìn)行病理學(xué)診斷；入選前未經(jīng)手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、激素或靶向治療；均對(duì)本研究目的和意義知情，自愿參加；病歷與隨訪資料詳實(shí)；本研究經(jīng)醫(yī)院上級(jí)與倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。均已排除妊娠期或哺乳期婦女，已接受相關(guān)治療、合并其他惡性腫瘤及不具備相關(guān)影像學(xué)檢查適應(yīng)證(如體內(nèi)脂肪組織抑制不均勻、存在金屬異物等)的患者。本研究獲取我醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 儀器GE 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀，美國(guó)Signa Excite HD；Logiq 9/e9彩色多普勒超聲診斷儀，美國(guó)GE公司，探頭頻率為6.0～8.0MHz。

1.3 檢查方法

1.3.1 MRI-DWI檢查：俯臥位于四通道乳腺專用表面線圈，雙乳自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)。DWI采用橫軸位選擇平面回波序列(EPI)，TR/TE為6000ms/71.5ms，層厚為8.0mm，間隔1.0mm，激勵(lì)次數(shù)2次，切換率為150T/(m·s)，視野為32×32cm，矩陣為128×128，b值分別設(shè)定為0，800mm2/s。采用ADW4.3圖像處理工作站，由我院兩名具備5年以上乳腺M(fèi)R工作經(jīng)驗(yàn)且不知最終病理結(jié)果的醫(yī)生單獨(dú)分析MRI圖像，依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)第4版乳腺M(fèi)R影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reportingand Data SystemMRI，BI-RADS MRI)[5]分析乳腺腫塊的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)等鑒別其良惡性質(zhì)，并測(cè)量正常乳腺組織及可見(jiàn)病變的表觀彌散系數(shù)(Apparent dispersion coefficient，ADC)值。應(yīng)用Fuctiontool軟件分析，病變?cè)鰪?qiáng)最顯著的區(qū)域劃分感興趣區(qū)(Region of interest，ROI)，大小為10～100mm2，避免ROI內(nèi)存在脂肪組織；對(duì)于脂肪型乳腺，應(yīng)用小的ROI以減少包含的脂肪組織；ROI放于腫塊上，避開(kāi)出血、囊變及壞死區(qū)，對(duì)于體積較小的腫塊則結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描所顯示病變位置準(zhǔn)確定位。所有數(shù)據(jù)均以測(cè)量3次的平均值為最終數(shù)據(jù)。

1.3.2 三維超聲檢查：首先對(duì)患者實(shí)施常規(guī)平掃以明確腫塊的大小、數(shù)目、范圍、邊界等二維成像參數(shù)；在此基礎(chǔ)上疊加彩色多普勒成像以獲取腫塊內(nèi)及周圍血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；最后啟動(dòng)三維成像模式，囑患者屏氣，造影劑為SonoVue(意大利Bracco公司)，觀察、記錄腫塊及周圍組織間的界面情況，重建三維空間立體圖像。同樣由我院兩名具備5年以上乳腺超聲工作經(jīng)驗(yàn)且不知最終病理結(jié)果的醫(yī)生單獨(dú)分析三維超聲造影圖像，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：腫塊及周圍組織均未變形，腫塊、周邊組織均為藍(lán)色評(píng)5分；腫塊及周圍組織大部分未變形，腫塊整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色評(píng)4分；一半的腫塊發(fā)生變形，腫塊內(nèi)綠色、藍(lán)色面積相當(dāng)評(píng)3分；腫塊中心部分未變形，邊界發(fā)生變形，腫塊中心呈藍(lán)色，周邊呈綠色，總體以藍(lán)色為主評(píng)2分；腫塊及周圍組織大部分變形，腫塊及周圍組織大部分綠色評(píng)1分；腫塊整體變形及顯示綠色評(píng)0分。分?jǐn)?shù)越低，惡性程度越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取(±s)表示，正常乳腺及良、惡性乳腺腫塊的ADC值對(duì)比進(jìn)行F值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，良、惡性乳腺腫塊的三維超聲造影評(píng)分比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并以受試者工作特征(Receiver operating characteristic curve，ROC)曲線確定ADC分界值。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷結(jié)果50例患者中病理為良性腫塊31例(62.00%)，包括纖維腺瘤11例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤7例、乳腺增生癥6例、硬化性腺病2例、乳腺纖維囊性變2例、肉芽腫性乳腺小葉炎1例、良性葉狀腫瘤1例、復(fù)雜型纖維腺瘤1例；病理為惡性腫塊者19例(38.00%)，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌11例、導(dǎo)管原位癌4例、伴髓樣特征的浸潤(rùn)性癌2例、粘液腺癌2例。

2.2 正常乳腺及良惡性乳腺腫塊的ADC值比較方差分析結(jié)果顯示，平均ADC值正常腺體＞良性腫塊＞惡性腫塊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=45.92，P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 MRI-DWI對(duì)良惡性乳腺腫塊的診斷效能根據(jù)ROC曲線確定良、惡性乳腺腫塊的ADC分界值為1.26×10-3mm2/s，以ADC＜1.26×10-3mm2/s時(shí)診斷為惡性乳腺腫塊，此時(shí)診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別為84.00%、84.21%、83.87%，曲線下面積為0.86。見(jiàn)圖1-5。

2.4 良惡性乳腺腫塊的三維超聲造影評(píng)分比較經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，良性、惡性乳腺腫塊三維超聲造影評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=13.71，P＜0.05)，前者以1～3分為主，后者以4～5分為主；三維超聲造影診斷良惡性乳腺腫塊的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別為76.00%、68.42%、80.65%，均低于MRI-DWI診斷。見(jiàn)表2-3，圖6。

3 討 論

目前，MRI、超聲檢查是國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院診斷和篩查乳腺疾病的常用方法，進(jìn)一步分析二者對(duì)良惡性乳腺腫塊的鑒別診斷價(jià)值可為臨床診治積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。其中，MRI具有良好的軟組織分辨能力，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DWI等技術(shù)的廣泛應(yīng)用使得其對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別診斷較為敏感。MRI-DWI的應(yīng)用主要基于水分子在細(xì)胞內(nèi)、外液中的布朗運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)差異成像，并通過(guò)定量ADC值表示，因此其也成為目前活體組織內(nèi)部針對(duì)水分子擴(kuò)散性運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢查的推薦方法[7]。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]已證實(shí)腫塊組織內(nèi)的細(xì)胞密度與ADC值直接相關(guān)，尤其是惡性腫塊組織增殖速度快，細(xì)胞間隙較小、結(jié)合緊密，組織間液壓力明顯升高，可明顯限制機(jī)體內(nèi)水分子活動(dòng)，故DWI信號(hào)顯著性增高，ADC值可明顯下降。本研究對(duì)良惡性乳腺腫塊患者行MRI-DWI檢查，發(fā)現(xiàn)平均ADC值正常腺體＞良性腫塊＞惡性腫塊，差異有顯著性，提示ADC值可作為良惡性乳腺腫塊鑒別診斷的依據(jù)，與鄧丹瓊[10]等的報(bào)道一致，國(guó)外學(xué)者Dorrius[11]等指出，由于乳腺惡性腫塊的細(xì)胞數(shù)量、體積通常較良性腫塊多或大，若b值較高，則正常組織信號(hào)發(fā)生衰減，而一般情況下腫瘤組織可在低信號(hào)的背景下呈現(xiàn)出高信號(hào)，ADC值也隨之降低。本研究中，以ADC＜1.26×10-3mm2/s時(shí)診斷為惡性乳腺腫塊，準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別均超過(guò)80%，ROC曲線下面積為0.86。與張東坡[12]等研究中ADC分界值1.23×10-3mm2/s有所差異，可能與研究樣本量及患者個(gè)體化差異有關(guān)，但均表明MRI-DWI對(duì)良、惡性乳腺腫塊的鑒別診斷價(jià)值高，且本研究結(jié)果還顯示MRI-DWI在鑒別正常乳腺組織、乳腺良惡性病變時(shí)也有一定價(jià)值。

表1 正常乳腺及良惡性乳腺腫塊的ADC值比較（±s）

表1 正常乳腺及良惡性乳腺腫塊的ADC值比較（±s）

病變類型 個(gè)數(shù) ADC值（×10-3mm2/s）正常腺體 50 1.71±0.23良性腫塊 31 1.65±0.27惡性腫塊 19 1.12±0.17

表2 良惡性乳腺腫塊的三維超聲造影評(píng)分比較（n%）

為進(jìn)一步證實(shí)MRI-DWI診斷的優(yōu)越性，本研究以三維超聲檢查診斷作為對(duì)比。三維超聲造影是應(yīng)用最為廣泛的乳腺良惡性影像學(xué)鑒別技術(shù)，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)主要依賴于二維超聲診斷[13]。在二維灰階超聲基礎(chǔ)上，三維超聲成像在形狀、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、鈣化、后方回聲、血流信息等方面的顯示效果均顯著改善，主要與三維超聲技術(shù)可通過(guò)任意平面移動(dòng)及選擇來(lái)反應(yīng)腫塊結(jié)構(gòu)有關(guān)，包括可通過(guò)斷層超聲成像分析病灶內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，尤其是三維超聲造影可有效地顯示出腫瘤血管完整及立體的形態(tài)，有效提高診斷效能[14]。但遺憾的是，許多乳腺腫塊不具有典型的超聲表現(xiàn)，如微鈣化可為良惡性病變所共有；乳腺炎內(nèi)部回聲不均、邊界不清；惡性腫瘤的腫塊較大，也會(huì)出現(xiàn)腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、回聲不均勻、微鈣化、側(cè)方聲影及回聲衰減等征象；良惡性腫塊均可能出現(xiàn)血管分布與構(gòu)造混雜無(wú)序的情況等，為此超聲在鑒別診斷其良惡性時(shí)顯示出明顯的局限[15]。本研究結(jié)果顯示，良性、惡性乳腺腫塊三維超聲造影評(píng)分比較有顯著性差異，但三維超聲造影診斷良惡性乳腺腫塊的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別為76.00%、68.42%、80.65%，均低于MRI-DWI診斷。因此，認(rèn)為與三維超聲造影相比，MRI-DWI對(duì)良、惡性乳腺腫塊的鑒別診斷效能更高，但三維超聲造影仍可作為輔助診斷手段。