1.廣東省湛江市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 湛江 524003)

2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科(廣東 湛江 524001)

全國(guó)彪1 潘桂海2 周偉文1溫志玲1 陳俏倩1

乳腺癌是臨床中較為常見的女性惡性腫瘤，其死亡率及發(fā)病率均居高不下，在我國(guó)全身性惡性腫瘤中占8%左右[1]。有研究指出，環(huán)境、社會(huì)、飲食等因素均可能引起乳腺癌的發(fā)生及發(fā)展，在沿海部分地區(qū)乳腺癌的臨床發(fā)病率已經(jīng)超過宮頸癌，成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，早期乳腺癌死亡率逐年下降，但早期診斷的確診率尚未有效提高[3]。傳統(tǒng)MRI在診斷乳腺系統(tǒng)疾病時(shí)多以血流灌注數(shù)據(jù)及形態(tài)學(xué)作為診斷依據(jù)，仍存在數(shù)據(jù)單一，無(wú)法有效實(shí)現(xiàn)快速準(zhǔn)確的診斷[4]。1.5T磁共振成像曲線可清晰顯示組織細(xì)微結(jié)構(gòu)，提高早期診斷有效率。乳腺擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)受背景信號(hào)小，對(duì)乳腺的非侵襲性、侵襲性病變有較高診斷價(jià)值，提高診斷準(zhǔn)確率，避免誤診及漏診。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，是一種具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，屬?gòu)V譜腫瘤標(biāo)志物，其具有非特異性可與其他有特異性的腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用，提高診斷準(zhǔn)確率[5]。采用影像學(xué)聯(lián)合生理指標(biāo)聯(lián)合診斷，有助于從多角度分析患者病情，提高診斷準(zhǔn)確率。筆者選取我院收治的乳腺癌及良性乳腺腫塊患者作為本組研究對(duì)象，分析1.5T磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線聯(lián)合dwi、血清CEA用于乳腺癌診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取湛江市第二人民醫(yī)院及廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，2016年1月至2018年1月收治的69例乳腺癌患者及57例乳腺良性病變患者作為本組研究對(duì)象，將所有患者依照病理學(xué)診斷結(jié)果準(zhǔn)分為觀察組(乳腺癌患者)及對(duì)照組(良性乳腺腫塊患者)，觀察組中患者年齡39～73(57.23±2.93)歲，病灶直徑12～69(28.94±1.28)mm，其中浸潤(rùn)性小葉癌12例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌51例、導(dǎo)管原位癌6例，對(duì)照組中患者年齡37～72(56.29±2.04)歲，病灶直徑11～73(29.84±2.14)mm，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌12例、纖維腺瘤33例、囊性增生并腺瘤樣結(jié)節(jié)6例、硬化性腺病6例。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)診斷確診為乳腺癌或良性乳腺腫塊；(2)腫塊直徑≥10mm；(3)腫瘤病灶無(wú)轉(zhuǎn)移。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI檢查前接受過放療或化療；(2)肝腎功能嚴(yán)重異常；(3)主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究。

1.3 方法

1.3.1 MRI掃描檢查方法：本組研究中使用GE公司1.5T磁共振掃描成像儀對(duì)患者進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，雙側(cè)自然懸垂線圈中央，避免壓迫乳房，檢查前對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者仰臥位平靜呼吸。在對(duì)患者掃描時(shí)共采用橫斷位-STIR序列、橫斷位-FSE T1WI序列及矢狀位-FSE抑脂T2WI序列。其掃描參數(shù)分布為：橫斷位-STIR序列：層厚4.0mm、TR/TE=5400/38.8ms、矩陣512×512；橫斷位-FSE T1WI序列：層厚4.0mm、TR/TE=600/9.6ms、矩陣512×512；矢狀位-FSE抑脂T2WI序列：層厚4.0mm、TR/TE=3800/94.2ms、矩陣512×512。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：對(duì)兩側(cè)乳腺進(jìn)行抑脂和勻場(chǎng)，采集多通道信息，多期掃描雙側(cè)橫斷位。以0.3mL/s速率注射造影劑扎噴酸葡胺針15mL，延遲15s后增強(qiáng)掃描，每個(gè)采集時(shí)相為66s，無(wú)間隔連續(xù)采集8時(shí)相，每期掃描104張圖像。掃描參數(shù)為層厚3.0mm、TR/TE=6.5/3.2ms、矩陣512×512。在行DWI掃描時(shí)，采用單次激發(fā)平面回波成像掃描序列(SS-EPI)，選擇脂肪抑制技術(shù)，參數(shù)為層厚5.0mm、TR/TE=5000/56.8ms、層距1.0mm，矩陣256×256，3個(gè)擴(kuò)散方向，激勵(lì)次數(shù)4次，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b)為800s/mm2。將所有數(shù)據(jù)傳輸至專用工作站，使用Funclool2軟件對(duì)病灶強(qiáng)化顯著區(qū)域劃定感興趣區(qū)(Regionofinterest)，處理擴(kuò)散加權(quán)成像圖像后得到ADC圖，測(cè)量感興趣區(qū)ADC值，測(cè)量2次取均值。依照ROI生成時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，共分為三型，分別為穩(wěn)定增強(qiáng)型(Ⅰ型)、平臺(tái)型(Ⅱ型)、流出型(Ⅲ型)。

1.3.2 CEA檢測(cè)方法：所有受試者在入組后采集空腹靜脈血2mL，使用Thermo 21R型離心機(jī)以3000 r/min離心10 min收集血清，置于-80℃冰箱中統(tǒng)一檢測(cè)，采用Architecti 2000型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清中CEA水平，所用配套試劑均購(gòu)買自美國(guó)雅培公司，所有操作均嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：在行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)采用Fischer評(píng)分法[6]進(jìn)行判斷，Ⅰ型曲線0分、Ⅱ型曲線1分、Ⅲ型曲線2分，不規(guī)則形或邊界模糊不清記為1分，邊緣光滑、形態(tài)規(guī)則記為0分，兩項(xiàng)評(píng)分加和記為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)分結(jié)果，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)分≥2分判定為陽(yáng)性。在采用DWI掃描進(jìn)行診斷時(shí)，若ADC≤1.25×10-3mm2/s則判定為陽(yáng)性[7]，記為陰性。在采用CEA對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)，CEA≥5 ng/mL則判定為陽(yáng)性[8]。在行聯(lián)合診斷時(shí)，共分為平行聯(lián)合及系列聯(lián)合，平行聯(lián)合診斷時(shí)，任一指標(biāo)呈陽(yáng)性則判定平行聯(lián)合診斷為陽(yáng)性；系列聯(lián)合診斷時(shí)，所有指標(biāo)均為陽(yáng)性則判定系列聯(lián)合診斷為陽(yáng)性，其余為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本組研究中使用SPSS 19.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用(±s)表示計(jì)量資料，使用百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)差異，以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線分析各指標(biāo)診斷效能，若P＜0.05則認(rèn)為差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 時(shí)間-強(qiáng)度曲線掃描結(jié)果本組研究結(jié)果顯示，觀察組時(shí)間-強(qiáng)度曲線以Ⅲ型為主，對(duì)照組以Ⅰ型為主，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 DWI掃描及CEA水平檢測(cè)結(jié)果本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者ADC值顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組患者血清中CEA水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2，典型案例圖見圖1-4。

2.3 各指標(biāo)診斷判定結(jié)果本組研究結(jié)果顯示，時(shí)間-強(qiáng)化曲線診斷的陽(yáng)性共25例，DWI掃描診斷的陽(yáng)性共25例，CEA檢測(cè)診斷的陽(yáng)性共26例，平行聯(lián)合診斷的陽(yáng)性共29例，系列聯(lián)合診斷的陽(yáng)性共21例，見表3。

2.4 各指標(biāo)診斷效能結(jié)果本組研究結(jié)果顯示，系列聯(lián)合診斷的特異度為95.24%顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)及平行聯(lián)合診斷(P＜0.05)，采用平行聯(lián)合診斷的靈敏度為100%顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)及系列診斷(P＜0.05)，且系列聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率90.48%及曲線下面積0.951,顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)及平行診斷(P＜0.05)，見表4及圖5。

3 討 論

乳腺癌是較為常見的女性惡性腫瘤，其臨床發(fā)病率及死亡率均呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。有學(xué)者指出，若可實(shí)現(xiàn)乳腺癌的早診斷并采取合適的方案及時(shí)干預(yù)則可有效改善乳腺癌患者預(yù)后質(zhì)量[9-10]。目前采用MRI對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備發(fā)展，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與DWI成像已日益成為重要的掃描序列。

臨床中常采用時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線作為評(píng)估患者病灶血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的重要指標(biāo)，其可有效補(bǔ)充影像學(xué)診斷的缺失數(shù)據(jù)。有研究顯示，在諸多乳腺病灶強(qiáng)化的因素中，病灶組織血管通透性、間隙結(jié)構(gòu)均起到十分重要的重要[11]。本組研究結(jié)果顯示，良性病變患者的磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線多以Ⅱ、Ⅲ型曲線為主，而惡性病變以Ⅰ型曲線類型為主。一般情況下良性病變多以不強(qiáng)化或緩慢強(qiáng)化為主，惡性病變組織血管密度大、血管通透性較高，多數(shù)乳腺癌發(fā)病早期均呈現(xiàn)明顯的快速?gòu)?qiáng)化趨勢(shì)，良性病變及惡性病變時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類型存明顯差異。研究顯示，目前DWI是唯一的實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)檢查活體內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的檢測(cè)方法，可通過檢測(cè)組織含水量變化及ADC值變化的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)改變進(jìn)行量化分析，在鑒別疾病診斷時(shí)具有重要價(jià)值[12]。有研究顯示，惡性病變的乳腺組織細(xì)胞密度高，大分子物質(zhì)吸附作用限制水分子擴(kuò)散，導(dǎo)致ADC值降低[13]。本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線評(píng)分顯著高對(duì)照組，觀察組ADC值低于對(duì)照組。

表1 時(shí)間-強(qiáng)度曲線掃描結(jié)果

表2 DWI掃描及CEA水平檢測(cè)結(jié)果

表3 各指標(biāo)診斷判定結(jié)果

表4 各指標(biāo)診斷效能結(jié)果

血清CEA是目前臨床中公認(rèn)的診斷腫瘤標(biāo)志物，最早在胚胎組織及結(jié)腸癌組織中的腫瘤相關(guān)抗原，是具有人源胚胎抗原特性酸性糖蛋白，存在內(nèi)胚層細(xì)胞分化成的癌癥細(xì)胞表面，屬于細(xì)胞膜蛋白[14]。在腫瘤細(xì)胞漿的形成過程中，可通過細(xì)胞膜分泌至細(xì)胞外，進(jìn)入體液。CEA是廣譜腫瘤標(biāo)志區(qū)，其單獨(dú)應(yīng)用并無(wú)法有效診斷某種特定的惡性腫瘤，常需其其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用。在乳腺的發(fā)生及發(fā)展過程中，隨著患者疾病加重，腫瘤細(xì)胞中將分泌大量CEA并釋放進(jìn)入血液中，因而可作為輔助診斷腫瘤的依據(jù)。本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清中CEA水平顯著高于對(duì)照組。本研究對(duì)CEA的診斷效能進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，采用CEA對(duì)乳腺癌進(jìn)行診斷時(shí)雖然靈敏度較高，但其特異度較低，因而無(wú)法有效分別并確定發(fā)病類型，有待和其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用。本組研究結(jié)果顯示，采用1.5T磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線聯(lián)合DWI及血清CEA水平進(jìn)行診斷時(shí)，平行聯(lián)合診斷的靈敏度為100%顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)或系列聯(lián)合診斷，采用系列聯(lián)合診斷的特異度為95.24%顯著高于其他指標(biāo)單獨(dú)或平行聯(lián)合診斷，且采用系列聯(lián)合診斷的曲線下面積為0.951顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)診斷。結(jié)果提示，在對(duì)門診檢查患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)可采用1.5T磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線、DWI及血清CEA水平聯(lián)合診斷進(jìn)行篩查，而對(duì)住院患者病情評(píng)估時(shí)可采用系列聯(lián)合診斷鑒別，臨床應(yīng)用價(jià)值高。采用磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線可有效反映患者病灶血流動(dòng)力學(xué)變化情況，DWI可有效反映患者病灶水分子分布狀態(tài)，聯(lián)合檢測(cè)血清中CEA水平可有效評(píng)估患者腫瘤變化情況，各指標(biāo)聯(lián)合診斷可從不同角度分析評(píng)估患者病情狀態(tài)，提高診斷準(zhǔn)確率。

圖1-4 典型案例圖，圖1-2：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線圖；圖3：DWI圖像；圖4：ADC圖像。

圖5 各指標(biāo)診斷ROC曲線。

綜上所述，1.5T磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線聯(lián)合DWI、血清CEA對(duì)乳腺癌進(jìn)行診斷時(shí)，可有效提高診斷準(zhǔn)確率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本組研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本數(shù)深入研究。