廣東省中山市陳星海醫(yī)院介入中心(廣東 中山 528415)

唐 俊

肝癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)中小城市，肝癌發(fā)生率僅次于肺癌與胃癌，居第三位，已成為威脅我國(guó)居民生命健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。肝癌發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，可能是多因素綜合作用結(jié)果，由于肝癌早期缺乏典型癥狀，待患者確診時(shí)多已處于中晚期，喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。微波消融是一種局部治療方法，可以通過(guò)偶極分子旋轉(zhuǎn)生熱，促使腫瘤細(xì)胞凝固壞死，具有安全、微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，在肝癌治療中得到日益廣泛的應(yīng)用[3-4]。由于一次微波消融治療常無(wú)法使肝癌病灶完全性壞死，患者多需重復(fù)治療，因此準(zhǔn)確評(píng)估肝癌病灶壞死程度顯得尤為必要。為明確肝癌微波消融療效，正確把握治療時(shí)機(jī)，本研究選取我院2014年6月至2017年6月55例肝癌患者為研究對(duì)象，均在微波消融治療后接受MSCT強(qiáng)化掃描與MRI檢查，比較兩種影像學(xué)檢查方法評(píng)估肝癌微波消融療效的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2017年6月55例肝癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝癌診斷參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[5]，均經(jīng)穿刺病灶活檢證實(shí)；(2)單發(fā)病灶，最大直徑≤5cm，或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，最大直徑≤3cm；(3)在我院接受微波消融治療；(4)患者或其家屬均了解本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性肝癌；(2)合并其他惡性腫瘤；(3）鄰近器官侵犯；(4)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)重要臟器功能衰竭；(6)肝功能屬Child-pugh C級(jí)；(7)CT掃描、MRI檢查或血管造影禁忌證。本組患者，男39例，女16例，年齡33～70歲，平均(51.14±9.23)歲；病灶最大直徑0.7～3.6cm，平均(2.10±0.37)cm；病灶數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)病灶40例，2個(gè)病灶12例，3個(gè)病灶3例，共計(jì)病灶73個(gè)。

1.2 微波消融MTC-3C系列水冷微波消融儀(南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心生產(chǎn)、提供)微波頻率2450MHz，輸出功率40～70W，冷循環(huán)系統(tǒng)，防粘處理15G 微波消融針。在CT引導(dǎo)下定位肝癌病灶，穿刺置入微波輻射器，消融功率為50-70W，消融時(shí)間為3～15分鐘。腫瘤病灶可采用多部位重疊消融方案。

1.3 療效評(píng)估所有患者均在微波消融治療1個(gè)月后行MSCT掃描、MRI檢查及血管造影，閱片及結(jié)果判斷由2名高年資影像科醫(yī)師完成，完全消融指肝癌微波消融治療后無(wú)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，不完全消融指肝癌微波消融治療后存在腫瘤殘留或出現(xiàn)復(fù)發(fā)。(1)MSCT掃描：PHILIPS 64排螺旋 CT掃描儀，囑患者平靜呼吸，取仰臥位，先行全肝臟平掃，掃描條件：管電壓120Kv，管電流250mA，層厚3mm，層距3mm。平掃結(jié)束后，采用高壓注(碘海醇注射液，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn) 100ml：30g)，注射結(jié)束后30s行動(dòng)脈期掃描，60s后行門脈期掃描，掃描范圍包括全肝，觀察微波消融術(shù)后肝癌病灶數(shù)目、大小等。MSCT增強(qiáng)掃描評(píng)估肝癌微波消融療效的標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，完全消融：肝癌病灶去血管化，MSCT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化病灶；不完全消融：肝癌病灶部分去血管化，MSCT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期迅速衰減。(2)MRI檢查：美國(guó)GE公司的1.5T磁共振掃描儀(HDxT)及8通道體部柔軟線圈，掃描前對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，取仰臥位，先行常規(guī)MRI平掃，掃描層面包括橫斷位與冠狀位，掃描序列為T1WI(TR 150ms，TE 4.2ms)與T2WI(TR 6000ms，TE 87.1ms)，掃描參數(shù)：層厚6.5mm，層間距1.0mm，矩陣512×512。平掃結(jié)束后，采用增強(qiáng)時(shí)使用高壓注射器(Medre，美國(guó)康高公司)，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，濃度0.5mmol/L，劑量為0.2mmol/kg，經(jīng)肘前或肘正中靜脈快速團(tuán)注。注射完畢后20s行動(dòng)脈期掃描，50s后行門脈期掃描，觀察微波消融術(shù)后肝癌病灶數(shù)目、大小等。MRI檢查評(píng)估肝癌微波消融療效的標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]，完全消融：T2WI上病灶呈均勻低信號(hào)或高信號(hào)，在MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后無(wú)明顯強(qiáng)化；不完全消融：殘留病灶在MRI上表現(xiàn)為不規(guī)則灶狀或結(jié)節(jié)影，T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)，在MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期強(qiáng)化。(3)血管造影：采用德國(guó)西門子Artis zee ceiling 數(shù)字減影血管造影機(jī)，患者取平臥位，2%利多卡因局麻成功后，采用seldinger法穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管插入肝總動(dòng)脈，采用高壓注射器注射30ml碘普羅胺注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H10970417，生產(chǎn)單位：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)，注射速率5ms/s，攝取動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期圖像。血管造影評(píng)估肝癌微波消融療效的標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]，完全消融：病灶未見(jiàn)腫瘤血管影、腫瘤染色、腫瘤血管瘺等征象；不完全消融：病灶可見(jiàn)腫瘤血管影、腫瘤染色、腫瘤血管瘺等征象。

1.4 觀察指標(biāo)以血管造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MSCT強(qiáng)化掃描與MRI評(píng)估肝癌微波消融療效的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性。選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用一致性分析的Kappa值分析,Kappa值≥0.75為一致性高，Kappa值在0.4～0.74為一致性良好，以Kappa值＜0.4為一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT強(qiáng)化掃描評(píng)估肝癌微波消融療效經(jīng)血管造影證實(shí)，73個(gè)肝癌病灶，經(jīng)微波消融治療，完全消融48個(gè)，不完全消融25個(gè)，MSCT強(qiáng)化掃描正確評(píng)估58個(gè)，誤診8例，漏診7例。MSCT強(qiáng)化掃描評(píng)估肝癌微波消融療效靈敏度為85.42%(41/48)，特異度為68.0%(17/25)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.7%(41/49)，陰性預(yù)測(cè)值為70.8%(17/24)，準(zhǔn)確性為79.5%(58/73)，Kappa值為0.54。

2.2 MRI檢查評(píng)估肝癌微波消融療效73個(gè)肝癌病灶，經(jīng)微波消融治療，完全消融48個(gè)，不完全消融25個(gè)，MRI檢查正確評(píng)估67個(gè)，誤診2例，漏診4例。MRI檢查評(píng)估肝癌微波消融療效的靈敏度為91.7%(44/48)，特異度為92.0%(23/25)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.7%(44/46)，陰性預(yù)測(cè)值為85.2%(23/27)，準(zhǔn)確性為91.8%(67/73)，Kappa值為0.82。

2.3 MSCT強(qiáng)化掃描與MRI檢查評(píng)估肝癌微波消融療效的比較MSCT強(qiáng)化掃描評(píng)估肝癌微波消融療效的靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與MRI檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.924、3.615、1.547，P=0.336、0.057、0.214)，特異度、準(zhǔn)確性顯著低于MRI檢查(χ2=4.500、4.505，P=0.034、0.034)。

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展與治療理念更新，手術(shù)切除不再是肝癌唯一治療手段，微波消融是一種局部熱消融技術(shù)，具有升溫快、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可利用偶極子與離子高頻振動(dòng)加熱機(jī)制，使病灶附近水分迅速蒸發(fā)，腫瘤細(xì)胞變性、凝固、壞死，同時(shí)具有較強(qiáng)凝血能力，凝固區(qū)域壞死徹底，實(shí)現(xiàn)局部滅活目的。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，微波消融治療肝癌也存在一定局限性，由于部分腫瘤病灶未能完全消融，可能導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)問(wèn)題[11-12]。準(zhǔn)確評(píng)估肝癌微波消融療效對(duì)徹底清除殘留病灶，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。血管造影是一種有創(chuàng)性檢查方法，可以直觀呈現(xiàn)肝癌微波消融后腫瘤的血供情況，明確有無(wú)殘留病灶，為肝癌微波消融療效評(píng)估提供直接、準(zhǔn)確依據(jù)。但血管造影也存在一定危險(xiǎn)，無(wú)創(chuàng)傷性的影像學(xué)檢查方案近年來(lái)受到越來(lái)越多的研究與關(guān)注。

CT是目前評(píng)估肝癌微波消融療效最常用的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。MSCT掃描不僅可以直觀呈現(xiàn)肝癌患者經(jīng)微波消融治療后病灶大小、形態(tài)、數(shù)目等情況，還可以發(fā)現(xiàn)腫瘤血管變化，發(fā)現(xiàn)新生血管或側(cè)肢循環(huán)，評(píng)估肝癌病灶血供豐富程度，為再次微波消融治療提供指導(dǎo)[13]。在微波消融前，肝癌病灶在MSCT強(qiáng)化掃描動(dòng)脈期呈不均勻明顯強(qiáng)化，經(jīng)微波消融治療，肝癌病灶凝固壞死，腫瘤組織內(nèi)血供破壞，在MSCT強(qiáng)化掃描動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，而殘留腫瘤組織在動(dòng)脈期則仍有明顯強(qiáng)化表現(xiàn)，進(jìn)入門脈期迅速衰減。因此本研究以MSCT強(qiáng)化掃描中動(dòng)脈早期強(qiáng)化表現(xiàn)為依據(jù)，判斷肝癌微波消融治療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示，MSCT強(qiáng)化掃描評(píng)估肝癌微波消融療效靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性、Kappa值分別為85.42%、68.0%、83.7%、70.8%、79.5%、0.54，證實(shí)MSCT強(qiáng)化掃描在評(píng)估肝癌微波消融療效方面具有一定可靠性。但本研究也發(fā)現(xiàn)點(diǎn)MSCT強(qiáng)化掃描也存在一定局限性，可能漏診殘留腫瘤或局部復(fù)發(fā)病灶，主要由于微波消融后局部肝實(shí)質(zhì)炎性充血等因素造成肝內(nèi)側(cè)肢循環(huán)建立，在MSCT掃描中呈環(huán)形強(qiáng)化，可部分掩蓋殘留腫瘤強(qiáng)化征象。MRI具有良好組織分辨率，可以多方位、多層面觀察肝癌病灶，其評(píng)估肝癌微波消融療效的作用已得到廣泛認(rèn)同。相關(guān)研究顯示，肝癌微波消融后病灶出現(xiàn)的凝固型壞死、液體性壞死、出血、殘留腫瘤組織、包膜等組織學(xué)變化均可在MRI上得到準(zhǔn)確反映[14]。本研究顯示，MRI檢查評(píng)估肝癌微波消融療效的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性、Kappa值分別為91.7%、92.0%、95.7%、85.2%、91.8%、0.82，與以往研究相符[15-16]。MRI檢查評(píng)估肝癌微波消融療效的特異度、準(zhǔn)確性顯著高于MSCT強(qiáng)化掃描，提示MRI檢查較MSCT強(qiáng)化掃描可以更準(zhǔn)確識(shí)別肝癌微波消融后殘留病灶，具有一定優(yōu)勢(shì)。

表1 MSCT強(qiáng)化掃描評(píng)估肝癌微波消融療效

表2 MRI檢查評(píng)估肝癌微波消融療效

圖1 男，49歲，微波消融治療后38d，經(jīng)MSCT強(qiáng)化掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化征象，判斷為完全消融。圖2 女，36歲，微波消融治療后33d，經(jīng)MSCT強(qiáng)化掃描可見(jiàn)輕度強(qiáng)化征象，提示腫瘤殘存或復(fù)發(fā)。圖3 男，60歲，微波消融治療后42d，經(jīng)MRI檢查，病灶在T2WI上呈混雜低信號(hào)，判斷為完全消融。圖4 男，55歲，微波消融治療后40d，經(jīng)MRI檢查，病灶在T2WI上呈中等高信號(hào)影，提示腫瘤殘存或復(fù)發(fā)。

綜上，MSCT強(qiáng)化掃描與MRI均可為肝癌微波消融療效評(píng)估提供一定影像學(xué)依據(jù)，但MRI檢查具有更高準(zhǔn)確性，有助于后續(xù)治療指導(dǎo)。