1.武漢大學基礎醫(yī)學院(湖北 武漢 430071)

2.湖北省黃岡市中心醫(yī)院醫(yī)學影像科 (湖北 黃岡 438000)

卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤，種類繁多，組織來源多樣，根據(jù)國際統(tǒng)一組織學分類方法，可分為上皮性腫瘤、間葉性腫瘤、混合性上皮和間葉腫瘤、生殖細胞腫瘤、單胚層畸胎瘤和起源于皮樣囊腫的體細胞型腫瘤、生殖細胞-性索-間質(zhì)腫瘤、雜類腫瘤、間皮腫瘤、軟組織腫瘤、瘤樣病變、淋巴樣合髓樣腫瘤、繼發(fā)性腫瘤[1-3]。卵巢位置較深，檢查難度大，加之惡性卵巢腫瘤無典型臨床癥狀，待患者就診時可能已發(fā)展至中晚期，喪失最佳治療時機。早期診斷與治療在提高惡性卵巢腫瘤患者生存率方面具有重要意義。影像學檢查是卵巢腫瘤診斷與定性的重要方法，磁共振檢查(Magnetic Resonance,MR)以其多方位、高分辨率、無輻射等優(yōu)點在卵巢腫瘤檢查中得到日益廣泛的應用[4-5]。常規(guī)MR存在一定局限性，動態(tài)增強掃描MR可以通過量化分析方法區(qū)分良惡性卵巢腫瘤，為卵巢腫瘤治療提供影像學依據(jù)[6]。目前針對動態(tài)增強掃描MR量化分析方法在良惡性卵巢腫瘤的區(qū)分鑒別作用研究較少，因此本研究回顧性分析我院2015年1月至2017年10月67例卵巢腫瘤患者病例資料，從分子水平定量研究卵巢腫瘤影像學特點，探討動態(tài)增強掃描MR半定量參數(shù)及定量參數(shù)對卵巢腫瘤鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2015年1月至2017年10月67例卵巢腫瘤患者病例資料。納入標準：(1)在我院接受手術治療，經(jīng)病理組織學證實為卵巢腫瘤患者；(2)在同一磁共振儀下行MR平掃與動態(tài)增強MR掃描；(3)患者或其家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有其他惡性腫瘤；(2)檢查前未接受任何抗腫瘤相關治療；(3)移動偽影嚴重，無法獲取清晰MR圖像；(4)病例資料與MR檢查資料不完整。本組患者年齡26～70歲，平均(48.59±8.75)歲；病灶(93個)：單側(cè)病灶41例，雙側(cè)病灶26例。

1.2 MR檢查采用飛利浦Archivea 3.0T TX MR磁共振儀，使用腹部聯(lián)合相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，檢查前指導患者進行呼吸訓練，可加用腹帶控制呼吸偽影。先行MR平掃，掃描序列包括橫斷面、冠狀面、矢狀面，掃描參數(shù)：T1WI(TR 460ms，TE 7ms)，T2WI(TR 3400ms，TE 140ms)，層厚5mm，層間距1mm，視野40cm×40cm，矩陣320×224。平掃結(jié)束后行動態(tài)增強MR掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射釓雙胺注射液(國藥準字J20100062，分裝企業(yè)：上海通用電氣藥業(yè)有限公司)0.1mmol/kg，注射速率3.0ml/s。采用肝臟容積超快速三維成像技術進行多期掃描，翻轉(zhuǎn)角15°，層厚3.8mm，層間距0.75mm，視野34cm×34cm，矩陣256×192，連續(xù)掃描54個周期，每期6s，掃描時間324s。采用雙盲法，由兩名高年資影像學醫(yī)師分別獨立閱片，意見不統(tǒng)一時商討后達成一致。將原始圖像與數(shù)據(jù)導入荷蘭飛利浦公司QLAB 8.1版對比增強定量分析軟件，將感興趣區(qū)(ROI)放在腫瘤實性成分最明顯區(qū)域，即卵巢腫瘤內(nèi)的實性部分、乳頭狀突起、厚度≥3cm增厚腫瘤分隔或腫瘤壁等。采用圓形ROI，面積盡可能大，但注意避開囊變、壞死、出血區(qū)及大血管，對同一層面同一位置測3次，求均值。繪制時間-信號曲線(Time-intensity Curve,TIC)，計算定量參數(shù)，包括容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(volume transfer constant,Ktrans)、速率常數(shù)(rate constant,Kep)、血管外細胞外間隙容積比(extravascular extracellular volume fraction,Ve)。參考相關文獻[7]，將TIC曲線分為緩慢上升型(緩慢漸進性強化)、平臺型(早期中等持續(xù)強化強化)、流出型(早期明顯強化并迅速下降)。根據(jù)TIC曲線計算半定量參數(shù)，包括達峰值時間(Time To Peak,TTP)、最大線性上升斜率(Maximum Slope of Increase,MSI)、最大線性下降斜率(Maximum Slope of Decrease,MSD)。

1.3 統(tǒng)計學方法選用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，計量資料(±s)表示，惡性卵巢腫瘤組與良性卵巢組間TIC曲線比較采用χ2檢驗，惡性卵巢腫瘤組與良性卵巢組間半定量(TTP、MSI、MSD)與定量參數(shù)(Ktrans、Kep、Ve)比較采用t值檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學意義。根據(jù)ROC曲線分析半定量與定量參數(shù)區(qū)分良惡性卵巢腫瘤的ROC曲線下面積、最大約登指數(shù)、最佳閾值、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、總符合率。

2 結(jié) 果

2.1 病理類型67例卵巢腫瘤患者經(jīng)手術病理結(jié)果證實，良性卵巢腫瘤42例，占62.7%(42/67)，包括，甲狀腺腫5例，實性畸胎瘤3例，漿液性腺纖維瘤2瘤，漿液性囊腺瘤13例，粘液性囊腺纖維瘤2例，粘液性囊腺瘤8例，卵泡膜纖維瘤8例，間質(zhì)-支持細胞瘤1例。惡性卵巢腫瘤25例，占37.3%(25/67)，包括子宮內(nèi)膜樣癌6例，未成熟畸胎瘤4例，透明細胞癌7例，粘液性交界性乳頭狀囊腺瘤2例，漿液性交界性乳頭狀囊腺瘤6例。見圖1-6。

表1 兩組TIC曲線比較[例(%)]

表2 兩組動態(tài)增強掃描MR半定量與定量參數(shù)比較

2.2 兩組TIC曲線比較惡性卵巢腫瘤組TIC曲線流入型比例顯著低于良性卵巢腫瘤組(P＜0.05)，平臺型與良性卵巢腫瘤組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，流出型比例顯著高于良性卵巢腫瘤組(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組動態(tài)增強掃描MR半定量與定量參數(shù)比較惡性卵巢腫瘤組TTP顯著低于良性卵巢腫瘤組(P＜0.05)，MSI、MSD、Ktrans、Kep、Ve顯著高于良性卵巢腫瘤組(P＜0.05)。見表2。

2.4 動態(tài)增強掃描MR半定量與定量參數(shù)對卵巢腫瘤的診斷效能根據(jù)病理組織學結(jié)果，繪制TTP、MSI、MSD、Ktrans、Kep、Ve診斷卵巢腫瘤的ROC曲線，ROC曲線下面積均＞0.7，診斷準確性較高。以最大約登指數(shù)為參考值，獲得TTP、MSI、MSD、Ktrans、Kep、Ve的最佳閾值、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、總符合率。見表3。

3 討 論

3.1 TIC曲線分析卵巢腫瘤是婦科常見腫瘤，根據(jù)生物學行為可分為良性卵巢腫瘤、交界性卵巢腫瘤、惡性卵巢腫瘤，交界性卵巢腫瘤惡性程度較低，一般也歸入惡性腫瘤[8-9]。MR具有較高空間與軟組織分辨率，可以清晰顯示盆腔與卵巢解剖結(jié)構(gòu)，在卵巢病變診斷中具有重要作用。但在臨床診斷實踐中發(fā)現(xiàn)，卵巢腫瘤良惡性形態(tài)重疊，而常規(guī)MR缺乏量化指標，主觀性強，單純從形態(tài)學上難以進行準確定性診斷[10-11]。動態(tài)增強MR掃描可以從腫瘤強化程度反映血供情況，判斷腫瘤成分，在良惡性卵巢腫瘤鑒別診斷中具有重要意義[12]。本研究通過比較良惡性卵巢腫瘤TIC曲線，發(fā)現(xiàn)良性卵巢腫瘤以流入型為主，惡性卵巢腫瘤以流出型為主，平臺型混雜于良惡性卵巢腫瘤之間。良惡性卵巢腫瘤TIC曲線類型差異，主要與良惡性卵巢腫瘤病灶內(nèi)微血管密度有關，惡性卵巢腫瘤微血管容量多，對比劑進入血管后呈現(xiàn)快速流入、流出趨勢，而良性卵巢腫瘤內(nèi)新生血管少，對比劑進入血管后或緩慢持續(xù)上升，或快速流入居高不下。

表3 動態(tài)增強掃描MR半定量與定量參數(shù)對卵巢腫瘤的診斷效能

圖1-3 年齡35歲，良性卵巢腫瘤，經(jīng)手術病理結(jié)果證實為卵泡膜纖維瘤。圖1為常規(guī)MR橫斷位圖像，T2WI顯示大片低信號影；圖2為動態(tài)增強掃描MR橫斷位圖像，低信號成份強化；圖3為TIC圖，呈流入型。圖4-6 年齡58歲，惡性卵巢腫瘤，經(jīng)手術病理證實為子宮內(nèi)膜樣癌。圖4為常規(guī)MRI矢狀位圖像，T2WI可見子宮內(nèi)膜呈稍高信號；圖5為動態(tài)增強MR橫斷位圖像，T1WI呈相對低信號；圖6為TIC圖，呈流出型。

3.2 MR量化分析動態(tài)增強掃描MR量化分析方法主要包括半定量參數(shù)與定量參數(shù)。半定量參數(shù)主要通過測量卵巢腫瘤強化血流動力學參數(shù)，對良惡性卵巢腫瘤進行鑒別[13]。本研究選取的動態(tài)增強掃描MR半定量參數(shù)為TTP、MSI、MSD，結(jié)果顯示，惡性卵巢腫瘤組TTP顯著短于良性卵巢腫瘤組，主要由于惡性卵巢腫瘤組織內(nèi)新生血管通透性較高，對比劑快速通過血管壁進入血管外細胞外間隙，相較于良性卵巢腫瘤可以更快達到峰值。除半定量參數(shù)分析外，本研究還進行定量參數(shù)分析，動態(tài)監(jiān)測對比劑變化，計算動態(tài)增強掃描MR定量參數(shù)，獲取腫瘤內(nèi)部血流動力學信息。卵巢腫瘤發(fā)生、發(fā)展與血管生成密切相關，腫瘤組織的微循環(huán)特點是動態(tài)增強掃描MR定量分析的基礎[14]。定量參數(shù)中Krans代表單位時間內(nèi)每單位體積組織從血液進入血管外細胞間隙的對比劑量，取決于單位體積的流量、滲透性及毛細血管的表面積，Krans越高提示組織血漿流量與組織血管滲透性越高；Kep則反映對比劑從血管外細胞外間隙回流到血管的信息，癌組織Kep增高，提示癌組織區(qū)域內(nèi)微血管通透性增高，對比劑更快返流至血管。多數(shù)學者認為癌組織區(qū)域的Krans、Kep高于正常周圍帶，主要由于惡性腫瘤細胞生長依賴于血管生成，隨著惡性卵巢腫瘤組織發(fā)展，大量雜亂新生血管產(chǎn)生，結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)皮細胞不完整，導致血管滲透性增加，對比劑從血液進入血管外細胞外間隙及回流速度均顯著加快；而良性腫瘤細胞新生血管較少且較成熟，血管灌注較低，對比劑流入、流出速度較為緩慢[15-16]。本研究顯示惡性卵巢腫瘤組Krans與Kep顯著高于良性卵巢腫瘤組，與上述研究相符。Ve代表血管外細胞間隙百分數(shù)，本研究顯示惡性卵巢腫瘤組Ve顯著高于良性卵巢腫瘤組，與良惡性卵巢腫瘤不同生物學特性相關，正常周圍帶組織成分較均質(zhì)，而癌組織內(nèi)間質(zhì)成分變化明顯，因此癌組織區(qū)域的Ve也高于正常周圍帶。

綜上，動態(tài)增強掃描MR量化分析在鑒別良惡性卵巢腫瘤方面具有一定價值。