1.鄭州煤炭工業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院泌尿外科(河南 新密 452371)

2.河南省人民醫(yī)院泌尿外科(河南 鄭州 450000)

3.鄭州煤炭工業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院影像科(河南 新密 452371)

張彥君1 丁德剛2 趙衛(wèi)華3

前列腺主要病變類型中，前列腺癌(PCa)與良性前列腺增生(BPH)近年來發(fā)病率均呈現(xiàn)出持續(xù)增長趨勢，二者治療方法與預后效果差異較大，但其早期癥狀均不典型，臨床鑒別診斷難度較高。前列腺特異抗原(PSA)是目前應用最為廣泛的前列腺疾病篩查腫瘤標志物[1]，但其并非PCa細胞特異性抗原，需結合其他檢查手段進行判定。核磁共振成像(MRI)由于具備軟組織分辨率高、無電離輻射、多參數(shù)成像等特點，在前列腺疾病診斷方面應用效果已獲得廣泛認可[2]?；诖耍狙芯恐荚诓捎肕RI提升PSA檢測對PCa的診斷準確性，取得成果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析86例前列腺疾病患者臨床資料，根據(jù)組織學穿刺活檢結果良惡性分為PCa組(n=35)與良性前列腺增生(BPH)組(n=51)。

納入標準：(1)臨床癥狀及組織學穿刺活檢結果均符合各前列腺疾病相關診斷標準者[3]；(2)年齡≤85歲者；(3)同意接受穿刺活檢、MRI及血清PSA檢測者。排除標準：(1)診斷為前列腺炎、泌尿系感染、泌尿系結石等疾病者；(2)已接受相關對癥治療者；(3)存在其他部位原發(fā)性腫瘤病史者；(4)影像質量欠佳或其他臨床資料不完整者；(5)體內有金屬植入物或伴有發(fā)熱體征者。其中PCa組年齡為53～83歲，平均(67.24±9.51)歲；排尿困難29例，尿急或尿痛14例，血尿18例；Gleason前列腺癌病理分級[4]2級4例，3級11例，4級13例，5級7例。BPH組年齡為51～84歲，平均(66.40±9.63)歲；排尿困難42例，尿急或尿痛11例，血尿10例；萎縮后增生16例，不典型巨細胞間質增生9例，基底細胞增生13例，硬化性增生7例，篩狀增生6例。

1.2 設備與檢查方法

1.2.1 PSA相關指標檢測于尿道操作或直腸指檢前，空腹狀態(tài)下常規(guī)采集患者肘靜脈血樣，低溫下凝血30min后于4000r/min轉速下離心10min，提取上層血清保存于-70℃冰箱，6h內送檢，采用Architect i2000型化學發(fā)光分析儀及其配套試劑，嚴格按照說明書檢測游離PSA(F-PSA)、總PSA(T-PSA)水平，隨后計算F-PSA/T-PSA值納入統(tǒng)計。

1.2.2 MRI檢查采用PHILIPS公司提供的Achieva 3.0T超導型核磁共振多源發(fā)射成像儀，患者頭朝內取仰臥位，體線圈發(fā)射，腹部相控陣線圈接收；平掃以軸位為主，采用波譜絕熱反轉恢復(SPAIR)的T2WI序列(TR=2900ms，TE=90ms，矩陣為320×280，掃描野260mm×260mm)，信號疊加4次；動態(tài)增強掃描(DCE-MRI)選擇eTHRIVE序列(TR=3.3ms，TE=1.6ms，反轉角15°，矩陣256×256，掃描野260mm×260mm)，對比劑應用釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA，劑量0.2mmol/kg)，適當稀釋后通過高壓注射器靜脈團注(速率為2.5mL/s)，以注射對比劑前掃描圖像為基準，注射后重復掃描19次。所得影像由科內2位經驗豐富醫(yī)師雙盲法處理與閱片，工作站中選取平掃圖像中單個或多個低信號點為興趣區(qū)域(注意避開脂肪、淋巴結、血管、尿道、出血及鈣化灶點)，于對應SCE-MRI圖像中形成時間-信號強度(SI-T)曲線，觀察其走行趨勢。

1.3 數(shù)據(jù)評估及圖像分析根據(jù)國內外文獻復習結果[5-7]，以T-PSA＞10ng/mL且F-PSA/T-PSA≤0.15作為PCa陽性預測標準；MRI圖像中T2WI序列平掃：(1)伴出血、結節(jié)樣低信號灶；(2)中央帶、外周帶、移行帶之間或整個腺體界限不清晰；(3)腺體組織突破包膜甚至進犯周圍臟器；(4)淋巴結腫大或骨質信號不均；一旦出現(xiàn)任意上述2種征象，且DCE-MRI圖像興趣區(qū)域SI-T曲線呈速升緩降趨勢者可判定為PCa。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 PSA相關指標比較PCa組患者F-PSA、T-PSA水平均明顯高于BPH組，而F-PSA/T-PSA水平則明顯低于BPH組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)，見表1。

2.2 單純PSA、MRI檢查及聯(lián)合診斷結果比較單純PSA檢測或MRI檢查結果對PCa的診斷符合率比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而MRI聯(lián)合PSA檢測對PCa的診斷符合率為93.02%(80/86)，明顯高于兩種單純檢測方法，差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)，見表2。

2.3 典型病例分析見圖1-6。

3 討 論

PCa好發(fā)于老年男性，目前多以根治性手術、放射治療與內分泌治療為主[8]，療效及生存狀態(tài)多取決于早期準確診斷與治療時機把握。因不同于乳腺癌細胞成倍遞增特點，PCa腫瘤細胞生長速度相對較慢，早期隱匿性較強，提高診斷準確性尤為關鍵。

PSA是由前列腺腺泡與導管上皮細胞分泌的一種絲氨酸蛋白酶，可參與精液液化過程，多分布于前列腺組織與精液中，血清PSA主要源于細胞間隙滲透，其半衰期為2～3d，前列腺一旦發(fā)生病變或損傷，腺體與淋巴系統(tǒng)之間的組織屏障遭到破壞[9]，導致大量PSA進入血液循環(huán)。4～10μg/L是T-PSA檢測診斷PCa的灰度區(qū)間，其靈敏度與特異度均較低，部分研究引入F-PSA/T-PSA比值概念，揭示出免疫調節(jié)強度對T-PSA與α-1抗糜蛋白酶之間親和力的影響[10]，可一定程度提升對PCa的診斷準確性。本研究得到與之相符的結論，發(fā)現(xiàn)兩組血清F-PSA、T-PSA及F-PSA/T-PSA水平均存在明顯差異，但對PCa診斷準確率僅為79.07%(68/86)，這表明PSA相關指標對PCa診斷效果仍有待改善，究其原因可能與前列腺疾病良惡性對其在血清中的濃度影響較小有關。

健康前列腺在MRI平掃下呈現(xiàn)均一性較強的高信號征象，而PCa腫瘤細胞體積較大，細胞排列相對緊密，胞間質液體與黏蛋白分布較少，多表現(xiàn)為孤立斑片狀或類圓形的低信號影[11]，如腫瘤組織穿破前列腺包膜可在外周帶觀察到彌漫性減低的信號。相關研究表明，BPH組織學類型相對復雜，若增生成分多為成纖維細胞或膠原纖維則出現(xiàn)典型的低信號[12]，若增生成分多為排空不良的腺泡或高度聚集的黏液小囊則出現(xiàn)高信號，二者同時存在則表現(xiàn)為高低混雜信號，故而僅通過MRI平掃所得信息實則有限。DCEMRI借助造影劑在前列腺組織中的保留與代謝情況表征其血供、血管壁通透性、細胞外間隙流動性與細胞核漿比例，針對PCa癌組織血管相對致密且多數(shù)血管為新生血管，因而血供良好而通透性較大，因此造影劑進出灶區(qū)阻力均較小[13]，對比劑保留效應不及BPH組織。本研究采用的DCE-MRI輔助T2WI序列平掃診斷PCa準確率為82.56%(71/86)，與單純應用血清PSA相關指標診斷效果相當，但二者聯(lián)合診斷可獲得93.02%(80/86)的高準確率，提示MRI檢查與腫瘤標志物檢測可產生良好互補效應，為臨床鑒別診斷前列腺疾病從不同角度提供高價值信息。林洋等[14]認為，高級別前列腺上皮內瘤(HGPIN)作為PCa的癌前病變，與其生物分子學共同點較多，SI-T曲線趨勢亦相仿，還需結合彌散加權成像(DWI)進行深入解析。

表1 兩組F-PSA、T-PSA、F-PSA/T-PSA水平比較

表2 單純PSA、MRI檢查及聯(lián)合診斷結果比較（例）

圖1-3 BPH組患者男，75歲，T-PSA=8.32ng/mL，F(xiàn)-PSA/T-PSA=0.28；圖1為T2WI序列平掃圖像，可見中央帶右側有圓形低信號結節(jié)影；圖2為DCE-MRI 75s圖像，興趣區(qū)域與周圍組織同步增強；圖3為該區(qū)域SI-T曲線，觀測到持續(xù)升高趨勢。圖4-6 PCa組患者男，76歲，T-PSA=25.73ng/mL，F(xiàn)-PSA/T-PSA=0.11；圖4為T2WI序列平掃圖像，觀察到腺體邊界模糊，有多處低信號團塊結節(jié)影；圖5為DCE-MRI 50s圖像，興趣區(qū)域增強為高信號；圖6為該區(qū)域SI-T曲線，觀測到速升緩降趨勢。

綜上所述，MRI檢查可顯著提高血清PSA相關指標檢測鑒別診斷PCa與BPH準確性，有助于提高前列腺疾病的早期確診率，為及早采取治療應對措施創(chuàng)造先決條件。