黃先紅，胡冰

（宜春市第一人民醫(yī)院兒科二病區(qū)，江西 宜春 336000）

紫癜性腎炎屬于一種全身性疾病，以壞死性小血管炎為主要病理改變，常見的臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫痛、皮膚紫癜、腹痛和便血，大多患者均伴有不同程度的蛋白尿和血尿。紫癜性腎炎可發(fā)生于各個年齡段，在小兒和成年人群中的發(fā)病率均比較高，臨床治療難度大，危害嚴(yán)重。據(jù)調(diào)查[1]，在過敏性紫癜患兒中有20%～40%的比例存在有腎損害癥狀，若進行活檢，則可發(fā)現(xiàn)超過90%的患兒均存在有腎損害，由此可知，過敏性紫癜患兒腎損害的風(fēng)險較高，必須引起足夠的重視，而探討重癥紫癜性腎炎患兒理想的治療方法至關(guān)重要。雙重沖擊療法是指利用環(huán)磷酰胺和甲基強的松龍實施沖擊治療，既往研究顯示該療法療效確切[2]。為了進一步提升療效，本研究特嘗試在重癥紫癜性腎炎患兒中聯(lián)合應(yīng)用玉屏風(fēng)顆粒和雙重沖擊療法，并與單純雙重沖擊療法進行對比，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取醫(yī)院2015年7月～2017年3月收治的82例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的重癥紫癜性腎炎患兒，按照隨機數(shù)字表分為沖擊組與聯(lián)合組。沖擊組41例患兒，男22例、女19例，年齡4～12歲，平均（6.7±1.5）歲，病理分級：Ⅲ級24例、Ⅳ級17例；聯(lián)合組41例患兒，男24例、女17例，年齡4～13歲，平均（6.9±1.6）歲，病例分級：Ⅲ級22例、Ⅳ級19例。組間臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[3]中重癥紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≤13歲，未接受免疫抑制劑治療者，家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者，合并明顯的感染者，存在先天性免疫功能缺陷者，血小板計數(shù)＜100×109/L者。

1.2 方法 沖擊組常規(guī)實施雙重沖擊療法，具體包括：①靜脈注射液葡萄糖酸鈣、雙嘧達莫、維生素C，皮下注射低分子肝素鈣，若血小板計數(shù)＜10×109/L，則需要輸入血小板，口服氯雷他定、潘生丁及復(fù)方葦丁等；②取20 mg/kg甲基潑尼松龍+250 ml濃度為5%的葡萄糖溶液靜脈泵注，2 h內(nèi)完成，1次/d，激素最大使用劑量為1 000 mg，連續(xù)3 d，在間隔5 d后再次進行沖擊治療，連續(xù)2個療程；結(jié)束后采用甲基潑尼松龍維持治療，用藥劑量為1 mg/kg，1次/d，總治療時間為6個月；③取10 mg/kg環(huán)磷酰胺+250 ml無菌生理鹽水在2 h內(nèi)泵注完成，1次/d，每兩天為1個周期，每兩周為1個療程，在治療的第2、3天采用30～50 ml/kg的葡萄糖注射液進行水化治療并對尿液進行堿化處理，提醒患兒多飲用溫開水，共治療3個療程后改為每月1個療程，總治療時間為6個月，環(huán)磷酰胺最大沖擊量為150 mg/kg。

聯(lián)合組在沖擊組的基礎(chǔ)上聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒，具體用法：1袋（約為5 g）/次，溫開水沖服，3次/d，共持續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo) 將治療前后尿微量蛋白（mAlb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白定量（U-TP）水平變化、有效性和安全性作為觀察指標(biāo)，其中mAlb、Scr、BUN和U-TP均通過常規(guī)腎功能檢查評價；臨床療效判定：將治療后癥狀消失、U-TP＜300 mg，尿沉渣持續(xù)鏡檢發(fā)現(xiàn)均＜3個/HP，腎功能恢復(fù)正常者記為完全緩解；將治療后癥狀改善，U-TP、尿沉渣鏡檢結(jié)果改善幅度均＞30%者，腎功能有所改善者記為部分緩解；將治療后癥狀與體征好轉(zhuǎn)，U-TP、尿沉渣鏡檢結(jié)果無明顯改善，腎功能基本持續(xù)不變者記為穩(wěn)定；否則記為進展。臨床獲益率為完全緩解與部分緩解構(gòu)成比之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 17.0軟件為統(tǒng)計學(xué)分析工具，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后mAlb、Scr、BUN和U-TP水平變化 治療后聯(lián)合組和沖擊組mAlb、Scr、BUN和U-TP水平均遠低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組mAlb、Scr、BUN和U-TP水平均遠低于沖擊組（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后mAlb、Scr、BUN和U-TP水平變化（x±s）Table 1 Changes of mAlb,Scr,BUN and U-TP levels before and after treatment(x±s)

2.2 有效性 聯(lián)合組與沖擊組臨床效果分布對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且前者臨床獲益率明顯高于后者（P＜0.05），見表2。

表2 有效性[n（%）]Table 2 The effect[n(%)]

2.3 安全性 聯(lián)合組治療期間共有12例發(fā)生不良反應(yīng)，其中5例胃腸道不適、3例上呼吸道感染、2例肝損傷、1例脫發(fā)、1例白細胞減少合并庫欣貌，不良反應(yīng)發(fā)生率為29.27%；沖擊組治療期間共有10例發(fā)生不良反應(yīng)，其中5例胃腸道不適、2例上呼吸道感染、1例肝損傷、1例脫發(fā)、1例白細胞減少合并庫欣貌，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.39%。組間不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.248，P=0.618）。

3 討論

重癥紫癜性腎炎作為過敏性紫癜的嚴(yán)重并發(fā)癥之一已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的一致關(guān)注[4-5]。但是目前該病的發(fā)生機制尚未完全闡述清楚，推測與免疫球蛋白介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)緊密相關(guān)。免疫復(fù)合物在腎臟系膜區(qū)沉積并通過補體旁路增強補體的生物學(xué)活性，促使血管發(fā)生炎性反應(yīng)，逐漸對腎小球血管內(nèi)皮產(chǎn)生損害。另一方面，血管內(nèi)皮細胞的通透性增高也可增加紅細胞濾過和尿蛋白，誘發(fā)腎臟發(fā)生免疫病理性損傷，以系膜區(qū)免疫球蛋白A彌漫性沉積、新月體形成和異常增生為主要病理改變。雙重沖擊療法是利用環(huán)磷酰胺和糖皮質(zhì)激素共同沖擊治療的一種用藥方案，其中環(huán)磷酰胺沖擊療法能夠減少免疫復(fù)合物的生成量，減輕腎臟負荷和損害[6]；甲潑尼松龍沖擊療法對炎癥反應(yīng)和免疫過激均會產(chǎn)生抑制作用，控制多種炎性介質(zhì)的釋放，達到減輕腎臟損害的目的。由此可知，雙重沖擊療法能夠協(xié)同發(fā)揮環(huán)磷酰胺與甲潑尼松龍單獨沖擊治療的優(yōu)勢，增強對重癥紫癜性腎炎患兒的控制效果。

本研究結(jié)果中，治療后聯(lián)合組mAlb、Scr、BUN和U-TP水平均明顯低于本組內(nèi)治療前和沖擊組治療后，且前者有效性分布與臨床獲益率相關(guān)數(shù)據(jù)也均明顯優(yōu)于后者，表明對重癥紫癜性腎炎患兒在常規(guī)雙重沖擊療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒能夠顯著改善其腎功能，還可進一步改善臨床效果。此外，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率與沖擊組相近，提示聯(lián)用玉屏風(fēng)顆粒并不會顯著增多不良反應(yīng)。玉屏風(fēng)顆粒出于《丹溪心法》中的玉屏風(fēng)散，是將黃芪、防風(fēng)和白術(shù)3種中藥材經(jīng)過現(xiàn)代加工工藝制作而成的一種中成藥，兼具益氣固表、扶正固本、清熱解毒的功效[7]?，F(xiàn)代藥理研究證實[8-9]，玉屏風(fēng)散能夠增強自然殺傷細胞的生物學(xué)活性，提升機體的體液免疫功能，抵抗致病菌、流感病毒的侵襲，還可控制變態(tài)反應(yīng)和應(yīng)激性，增強腎上腺皮質(zhì)的功能，而上述一系列作用也是控制機體對致敏因素發(fā)生的危險因素的基礎(chǔ)。既往牛文忠等人研究表明[10]，玉屏風(fēng)散在過敏性紫癜患兒中的治療作用顯著，能夠有效防治腎功能損害，改善體液免疫功能，但是該藥物在重癥紫癜性腎炎患兒的研究尚少。結(jié)合本研究結(jié)果與上述分析可知玉屏風(fēng)顆粒對重癥紫癜性腎炎患兒的確具有良好的治療作用。

綜上所述，建議對重癥紫癜性腎炎患兒聯(lián)合采用玉屏風(fēng)顆粒和雙重沖擊療法實施治療，以改善腎功能，增強治療效果，且并不會顯著增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。