高長青 羅誠 楊麗蘋 熊昆武

摘要 目的：研究《社區(qū)精神患者診斷與公共安全風險評估軟件》在精神科診斷質(zhì)量控制中的臨床意義。方法：收治精神障礙患者200例，通過主管醫(yī)師常規(guī)精神檢查得出明確人工診斷，然后以計算機軟件測試當事人和知情人，得到軟件診斷。結(jié)果：200例患者中，臨床醫(yī)生診斷精神障礙陽性率188例（94.42%），軟件檢查當事人版本182例（92.39%），知情人版本190例（96.45%），兩軟件綜合計算診斷193例（97.97%），3者間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。知情人對人格問題的描述高于工作檢查方法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。不明確診斷合計，軟件當事人版本8例（4.06%），醫(yī)生臨床未明確診斷11例（5_58%），組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。軟件綜合檢查未能明確診斷4例（2.03%），與醫(yī)生人工診斷差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：《社區(qū)精神患者診斷與公共安全風險評估》軟件在臨床中，總體與人工診斷效果接近，可以作為醫(yī)院管理過程中核實臨床診斷水平的參考工具。

關(guān)鍵詞 精神病學；診斷；臨床質(zhì)量

精神障礙在現(xiàn)實中常常受到社會歧視且不及時治療，在陽性精神癥狀的影響下常常導致患者針對性的破壞和暴力攻擊行為，制造公共安全事件[1，2]，成為社會爭議焦點。受到黨和國家的高度重視，對于衛(wèi)生部門和精神衛(wèi)生機構(gòu)而言，診斷水平是檢驗醫(yī)院質(zhì)量控制中最為重要的環(huán)節(jié)。然而對精神科醫(yī)生而言，臨床癥狀和患者描述是目前診斷的最基本的方法，癥狀描述的理解和患者的配合都會影響到診斷的方向和準確性，另一個不可否認的現(xiàn)實問題即誤診率高和在診斷過程中醫(yī)生的理解差異，對于處于初中級職稱的臨床醫(yī)生而言更加如此。為了提高和保障醫(yī)療診斷質(zhì)量，2010年開始我們設計《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風險評估軟件》，具有網(wǎng)絡化功能，2013年開始應用于常見精神障礙的診斷過程中，供同行參考?，F(xiàn)將初中級職稱的軟件檢查與醫(yī)生檢查進行對比研究，內(nèi)容報告如下。

資料與方法

2013年10月-2015年4月收治精神障礙200例，由患者本人和（或）知情人完成測試。病例納入標準：①云南省精神病醫(yī)院住院精神病患者，符合ICD-10中濫用物質(zhì)、精神疾病器質(zhì)性、心境障礙、性疾病精神病4類精神障礙。②既往有滋事暴力史的社區(qū)精神疾病患者，或因精神問題就診或在院住院。其中男108例，女92例；年齡15～65歲，平均（38.1土15.3）歲。所有測試者學習時間6～18年，能夠?qū)h字完成基本理解和正常認讀，平均（10.4.1土6.23）年。有效全面地問卷完成是指> 90%完成測試，參考有效問卷指的是參考重點問題回答全面，完成60%～90%的，而無效問卷則是回答不全面的，完成測試度<60%，醫(yī)生必須臨床復查所有有效問卷。結(jié)果顯示，無效問卷僅3份（1.5%），有效完成率98.5%，部分有效完成197份，全面有效完成182份。

方法：軟件工具《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風險評估軟件》是根據(jù)《國際疾病與相關(guān)健康問題分類精神障礙分冊》（第10版，ICD-10）編輯制成[3]。軟件分為兩套檢查系統(tǒng)，知情人版本和當事人檢查核心版本。軟件功能單元包括①基本信息；②精神障礙診斷單元；③精神障礙風險評估單元。當事人和知情人獨立完成不同版本，隨后得出綜合的評估結(jié)果，部分性特征為完成單一版本評估結(jié)果。軟件問卷內(nèi)容，從病史、家族史、程度及社會功能、臨床精神癥狀病程、癥狀持續(xù)時間等不同角度對知情人和當事人進行綜合診斷。分3個診斷功能層次，診斷、可疑診斷和無診斷，一共需要20～45 min完成全部診斷內(nèi)容。

診斷質(zhì)量實施方法及步驟：①診斷質(zhì)量的人工診斷，由精神科主管醫(yī)師按平常工作制度完成，48 h內(nèi)完成上級醫(yī)師查房，確定診斷。所有醫(yī)生經(jīng)過診斷內(nèi)容培訓，癥狀和診斷標準要求嚴格掌握教材相關(guān)內(nèi)容和ICD-10診斷標準。②入院后第3～5天完成軟件診斷質(zhì)量研究。研究者在住院患者中招募產(chǎn)生，取得患者及知情人、監(jiān)護人知情同意后進行測試。此實驗有償科研測試，所有測試者都能在指導下完成網(wǎng)絡問卷操作，能正常認讀和基本理解漢字，對于無法操作網(wǎng)絡的，用文本手工方式由工作人員幫助完成。在研究者進行說明后，本軟件由當事人、知情人獨立完成。

統(tǒng)計學方法：使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計處理，對原始資料分析后按實際情況進行分層加權(quán)處理[4]。采用X2檢驗比較各種方法的差異[5]，本文只討論精神癥狀測試部分的信度研究、統(tǒng)計。

結(jié)果

重性精神障礙診斷比較：200例招募患者中完成有效問卷測試197例。臨床醫(yī)生診斷精神障礙陽性率188例（94.42%）（其余的在3 d內(nèi)未明確診斷），軟件檢查當事人版本182例（92.39%），知情人版本190例（96.45%），兩軟件綜合計算診斷為193例（97.97%），3者之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。重型精神障礙I軸診斷合計，醫(yī)生診斷26例（13.20%），軟件當事人27例（13.710/0），知情人19例（9.64%），綜合27例（13.71%）。Ⅱ軸診斷合計，當事人84例（42.64%），知情人142例（72.08%），綜合126例（63.96%），醫(yī)生臨床診斷117例（59.3 9%），知情人對人格問題的描述高于檢查方法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。不明確診斷合計，軟件當事人版本8例（4.06%），醫(yī)生臨床未明確診斷11例（5.58%），之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。軟件綜合檢查未能明確診斷4例（2.03%），與醫(yī)生人工診斷差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表l。

精神科最常見癥狀比較：醫(yī)生和軟件診斷兩種途徑檢查患者，從常見的精神癥狀符合情況來看，疑病妄想和嫉妒妄想人工診斷稍低于軟件診斷，但被害妄想、聽幻覺、其他妄想稍高于軟件作答。同時人工精神分裂征診斷也高于軟件診斷，知情人版本操作、當事人軟件版本操作、軟件綜合診斷等各種癥狀和疾病診斷項目總體而言，與醫(yī)生人工診斷各組間采用X 2檢驗差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），當事人版本和知情人軟件綜合診斷能力高于人工檢查，但也只有細微的差別，見表2。

討論

精神科的質(zhì)量控制，主要在于疾病的診斷和治療的規(guī)范化。精神病理學中對癥狀的把握仍然是精神科醫(yī)生診斷的主要瓶頸，如此對精神癥狀的獲得方法，臨床上只能以問答和觀察為主，主要對行為進行縱向和橫向的比較，日常表現(xiàn)是否與大多數(shù)同等背景的人一致作為橫向比較，而對于縱向比較則是結(jié)合社會文化背景及與病前的狀態(tài)表現(xiàn)是否一致來進行評估[6]。臨床上，主要以當事人的自身體驗和主觀敘述為癥狀，主要途徑為他人對患者的行為、言語的理解和解釋[7]，所以精神心理問題診斷的最主要方式是交流。然而由此文字作為語言的載體，即是指臨床的診斷工具，我國為了配合CCMD-3的使用也編輯了健康與疾病定量測試法（RTHD）等工具。但使用推廣不足，也不具備非專員參考使用功能[8]，醫(yī)生診斷質(zhì)量與認真程度和掌握知識、運用知識的能力有關(guān)，還需要有良好上級醫(yī)師督導制度方能確保質(zhì)量。但總體而言人的檢查和評估，主要從患者原有疾病性質(zhì)特征嚴重程度、人格暴力攻擊特征、有現(xiàn)實的社會學的基礎因素和社會支持保護系統(tǒng)4個方面進行，同時也受到來自患者腦力攻擊方面的影響，在英國4.6%的住院精神分裂癥患者曾經(jīng)有暴力犯罪的行為[9]，有時暴力的情況也會干擾醫(yī)生主觀判斷。在精神病性癥狀方面，在具有強烈內(nèi)心體驗或心理隱私方面，言語性聽幻覺和疑病妄想等軟件明顯高于醫(yī)生檢查陽性率，可能與我們醫(yī)生精細檢查認真程度有關(guān)系。但日常表面性的問題，如被害妄想等醫(yī)生診斷更高一些。但從常見的精神病性癥狀，總體與牛津精神醫(yī)學中公認數(shù)據(jù)相近[10]。人格障礙、持續(xù)妄想障礙、急性精神障礙、雙相障礙、抑郁障礙等與個人體驗和難以暴露的病態(tài)上，軟件的內(nèi)容全面性更強，尤其是被計算機排除的情況，這一點無疑更加體現(xiàn)軟件問卷的邏輯優(yōu)勢。軟件在幻覺的提問方法上，內(nèi)容的寬度和深度比健康與疾病定量測試法（RTHD）更加深入[11]，所以取得更好的效果。本研究總體上反映醫(yī)生的檢查符合預期質(zhì)量水準，但細節(jié)的掌握仍有不足之處。

本課題以醫(yī)生人工檢查和軟件診斷相結(jié)合，克服了由單純醫(yī)生和患者的兩方交流信息不全面的問題，從臨床工作中主觀對主觀問題下手，引進客觀檢查系統(tǒng)，反向檢查和核實人工診斷過程中存在的治療漏洞，提高精神癥狀的陽性檢出率，對醫(yī)生診斷質(zhì)量而言具有更大的提醒和督促意義，尤其對低年資醫(yī)師，可以參考和借鑒問診結(jié)構(gòu)排列、多維度問句等方法，具有良好的應用價值。

參考文獻

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