曲虹達，王鐵君

(吉林大學第二醫(yī)院 放療科，吉林 長春130041)

宮頸癌是常見女性惡性腫瘤，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位，最新數(shù)據(jù)顯示85%以上的宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國家，占女性惡性腫瘤的8%，每年可導致約26W人死亡，其中約88%發(fā)生在發(fā)展中國家。其發(fā)病率仍在不斷上升，腹主動脈旁淋巴結(jié)(PALN)區(qū)是宮頸癌常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復發(fā)區(qū)域，大量的研究證明PALN轉(zhuǎn)移是宮頸癌重要的獨立預后不良因素。本文從PALN轉(zhuǎn)移的預后、PALN轉(zhuǎn)移的診斷及治療等方面進行綜述。

1 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預后

宮頸癌的臨床分期目前多采用國際婦產(chǎn)科協(xié)會制定的FIGO分期系統(tǒng)，該分期系統(tǒng)主要基于體格檢查、臨床表現(xiàn)和有限的輔助檢查如內(nèi)鏡、靜脈腎盂造影(IVP)和X線，而且并未將區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入到其評估系統(tǒng)，隨各種研究的深入，發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移似乎也是宮頸癌患者的獨立預后影響因素。

早期宮頸癌(FIGO IA-IB1)行根治術(shù)后生存率可以達到80%以上，然而，隨著腫瘤最大徑的增加，間質(zhì)浸潤深度的增加及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)都有較高的復發(fā)率[1]。而伴有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預后將進一步明顯下降。有研究報道，宮頸癌PALN轉(zhuǎn)移患者的5年生存率僅為40%-20%，而且其預后與PALN侵犯的范圍明顯相關(guān)[2]。

Morice等[3]一項前瞻性研究分析了421例接受根治性手術(shù)聯(lián)合預防性放療的宮頸癌患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率(OS)分別是89%、62%和34%。GOG于1984年通過分析621例宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)IB,IIB和IIIB期(FIGO)的PALN轉(zhuǎn)移率分別為5%,17%,和25%[4]。另一項研究[5]分析了649例宮頸癌IB 至II 期(FIGO)的患者，均接受了全子宮切除術(shù)及盆腔、主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36%，IB 和II 期患者的PALN轉(zhuǎn)移率分別為7.9%和25%，盆腔淋巴結(jié)陽性以及原發(fā)腫瘤大于2 cm被認為是PALN轉(zhuǎn)移的高危因素。

因此，AJCC將區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為IIIB至IVA期，并將腹主動脈旁淋巴結(jié)(PALN)轉(zhuǎn)移視為IVB期。盡管大量研究支持淋巴結(jié)受累是宮頸癌的獨立預后影響因素，但由于宮頸癌發(fā)病率最高的區(qū)域多為發(fā)展中國家，缺乏先進的輔助檢查手段，因此FIGO分期系統(tǒng)并未更新，但早期發(fā)現(xiàn)PALN轉(zhuǎn)移并及時給予治療對提高宮頸癌患者的預后具有重要意義。

2 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷

2.1臨床表現(xiàn)

多數(shù)PALN轉(zhuǎn)移不伴有臨床癥狀，但如若未能早期診斷及治療，隨著腫瘤進展可以出現(xiàn)腰痛(坐骨神經(jīng)L4-S3走行)，腎積水，或因鄰近腹膜后組織受壓出現(xiàn)各種臨床癥狀。

2.2影像學診斷

計算機斷層攝影(CT)作為無創(chuàng)影像學檢查手段，密度分辨率較高，是目前應用最廣泛的檢查手段，其主要通過顯示淋巴結(jié)在軸位的大小以及內(nèi)部密度變化來評價淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移,目前通常選用淋巴結(jié)短徑作為推斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標準，短徑通過淋巴結(jié)最狹窄的部分或腰部來測量。多數(shù)情況下，盆腔淋巴結(jié)短徑大于8 mm被認為是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的風險較大，CT對盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度在73%-83%之間[6]。腹主動脈旁淋巴結(jié)短徑大于10 mm被認為是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能性較大，其敏感性和特異性分別為80%和92%[7]。

CT診斷腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性相較MRI及PET較低。馬瑩等入組了275例宮頸癌患者,均給予術(shù)前腹部CT檢查，陽性淋巴結(jié)診斷標準為淋巴結(jié)短徑>10 mm或存在中央壞死,經(jīng)術(shù)后病理證實后，結(jié)果顯示CT診斷陽性淋巴結(jié)的敏感度僅為62.0%,特異度達93.5%[8]。其敏感度相對較低，可能與CT難以區(qū)分相同大小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、淋巴結(jié)反應性增生以及淋巴結(jié)炎癥等相關(guān)。

90年代末期，PET被引入臨床，是目前認為診斷腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的較好的影像學方法。因PET-CT具有分子顯像技術(shù)的優(yōu)勢，可以同時兼顧解剖學與功能學特點，已廣泛用于宮頸癌PALN轉(zhuǎn)移及復發(fā)宮頸癌的診斷,一些研究報道了PET-CT對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為75%和90%[9]，且準確率高達85.1%[10]。2014年張家華等[11]發(fā)表的一項Meta分析顯示，以術(shù)后病理為金標準，PET-CT診斷宮頸癌腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為0．70，特異性為0．96，CT診斷宮頸癌腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為0.65，特異性為0.87，顯示了PET-CT的優(yōu)越性。

腹主動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布也具有一定的規(guī)律，F(xiàn)ontanilla等[12]研究證明宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以達到腎動靜脈水平。Takiar[13]等應用PET/CT研究30例宮頸癌患者共72枚腹主動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布規(guī)律發(fā)現(xiàn)51%陽性淋巴結(jié)位于腹主動脈左側(cè)，44%位于腹主動脈和下腔靜脈，82%陽性淋巴結(jié)位于椎體前緣，11%位于椎體前后方。我院也對近期收治的56例宮頸癌患者共108枚腹主動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布進行統(tǒng)計，結(jié)果85%(腹主動脈旁左側(cè)組+腹主動脈-腔靜脈間組)的陽性淋巴結(jié)分布在腹主動脈周圍，左側(cè)組淋巴結(jié)及右側(cè)腔靜脈旁組陽性淋巴結(jié)外界均未超過兩側(cè)腰大肌，95%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的前外側(cè)緣距離腹主動脈或下腔靜脈均在0.7 cm以內(nèi)，91%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)后界位于椎體前緣及外側(cè)緣[14]。這對宮頸癌PALN轉(zhuǎn)移患者的放射治療靶區(qū)勾畫提供了依據(jù)。

2.3組織病理學

組織病理學是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標準,文獻[15]對其中心收治的336名宮頸癌IB2-IVA期(FIGO)做了回顧性分析，結(jié)果顯示影像學顯示PALN陰性而術(shù)后病理顯示PALN陽性的患者達到總患者數(shù)量的8%。影像學腹主動脈旁淋巴結(jié)假陰性患者的預后相對更差，病理學相對于影像學更準確，因此病理學診斷目前無法被取代。

根據(jù)2017年NCCN指南，對于影像學提示腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性的患者，可先行腹膜外或腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，對于病理學證實存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后應給予延伸野放療(EFRT)+以鉑類為基礎(chǔ)的同步化療+近距離治療。而腹主動脈旁淋巴結(jié)是否切除目前仍存在爭議。腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)不僅可以切除腫大的淋巴結(jié),降低腫瘤負荷,而且是評估淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的金標準，同時也是評估患者預后最有效的方式。 但由于腹膜后間隙多為疏松結(jié)締組織和豐富的大血管,此手術(shù)易造成血管及周圍臟器的損傷，且因該手術(shù)范圍較大，術(shù)中電損傷、出血等會增加腹膜后間隙感染的風險，使患者放療耐受性下降，在一定程度上限制了其的應用。

在一項前瞻性隨機對照試驗中，患者被隨機分為影像學 (CT/MRI)組及腹膜外或腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)組，所有患者均接受常規(guī)放療(45Gy)，宮旁補量至58Gy，共入組了61例IIB至IIIB患者，試驗進行1年后被迫終止，原因是手術(shù)組患者的總生存率明顯下降(hazard ratio,1.50;P=0.028)[16]。但該結(jié)果由于樣本量過小而受限。而另一項回顧性分析結(jié)果卻顯示手術(shù)分期相比于影像分期增加了生存率(OS 29 vs 19 months,P=0.01)[17]，關(guān)于毒性反應，手術(shù)分期似乎是安全可行的，與治療延誤無關(guān)。

基于這些矛盾的結(jié)果，由于早期宮頸癌PALN轉(zhuǎn)移率很低，因此并不推薦行腹膜外淋巴結(jié)清掃，而對于局部晚期宮頸癌以及伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行腹膜外淋巴結(jié)清掃進行評估可以獲益，總體上宮頸癌腹膜外淋巴結(jié)清掃術(shù)的意義更多在于評估淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移,其診斷意義大于治療意義。

2.4腹主動脈旁淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移

腹主動脈旁淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移病灶界定為淋巴結(jié)最大徑處于0.2-2 mm的微小病灶。研究認為,惡性腫瘤臨床轉(zhuǎn)移是由微轉(zhuǎn)移發(fā)展形成,但僅有極少數(shù)微轉(zhuǎn)移能發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移[18]。宮頸癌患者的PALN微轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅為0.003%[19]，我們可以通過前哨淋巴結(jié)活檢來提高淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測率，但此類技術(shù)多應用于盆腔淋巴結(jié)的評估，而被用于檢測PALN微轉(zhuǎn)移的報道極少。

綜上，目前認為PALN微轉(zhuǎn)移是非常少見的，這使得它不被認為是無病生存率及生存率的預后影響因素。

3 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的放射治療

宮頸癌PALN轉(zhuǎn)移患者行放療時需要通過腹主動脈延伸野照射腹主動脈旁淋巴引流區(qū)。在三維適形放療時代，既往研究顯示，對于宮頸癌PALN陽性患者給予延伸野放療加近距離治療，陽性淋巴結(jié)推量至55Gy，其5年生存率僅為32%[20]，3級以上急性期及晚期毒性反應分別可達80%和40%[21]。

隨著放療技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強放療已逐漸取代了三維適形放療，Roeske等[22]的研究證實，處方劑量45Gy時，IMRT下直腸和膀胱的V45相比3D-CRT減少了23%，小腸受照體積也明顯下降。因調(diào)強放療擁有更高的靶區(qū)適形度，劑量分布更均勻，在保證陽性淋巴結(jié)接受60Gy以上高劑量的同時降低周圍危及器官的受量，得到的療效較為滿意。

4 總結(jié)

腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌患者預后不良因素，早期發(fā)現(xiàn)對患者的預后是重要的。在影像學檢查中，PET-CT的準確性最高，如無條件行PET-CT，MRI和CT也可作為診斷方法，NCT00416455(National Cancer Institute trial)將納入更多數(shù)據(jù)進一步比較PET-CT、CT、和MRI對宮頸癌分期的準確性。

影像學檢查用于PALN轉(zhuǎn)移的診斷并不完全準確，其假陰性率仍很高，那么病理學仍是診斷PALN的金標準，但隨著同步放化療成為局部晚期宮頸癌的標準治療方案后，治療毒性反應是手術(shù)淋巴結(jié)評估的一個主要問題，由于腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率會隨FIGO分期的進展而不斷増加(I期5%、Ⅱ期16%、Ⅲ期25%)。因此，腹膜外或腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)僅建議用于局部晚期(ⅡB期以上，F(xiàn)IGO)宮頸癌患者。

目前延伸野放療同步給予以鉑類為基礎(chǔ)化療是治療宮頸癌PALN轉(zhuǎn)移患者的標準治療方案，大量臨床研究已證實該治療方案可明顯提高局控率及生存率，由于調(diào)強放療可提高高劑量分布區(qū)與靶區(qū)的適形度，并降低危及器官受照劑量，因此可提高延伸野放療的療效并降低毒性反應發(fā)生率。

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