錢風華，郭明子，房學東，趙國慶

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

由于目前臨床醫(yī)學實踐教學背景和理念的變更，對傳統(tǒng)的本科生臨床技能培訓模式提出了挑戰(zhàn)。當前基于模擬醫(yī)學手段的臨床技能培訓模式在我國已經(jīng)得到廣泛應用，但多數(shù)尚局限于教學方法改革層面，未形成系統(tǒng)化的培訓體系。本文在對我國當前本科生臨床技能培訓現(xiàn)狀進行回顧的基礎上，對我學院近年來在本科生臨床技能培訓教學中的體系化探索實踐過程在理論上進行梳理，以期為基于模擬醫(yī)學的本科生臨床技能培訓體系構建提供參考。

1 我國當前醫(yī)學本科生臨床技能培訓現(xiàn)狀

由于新形勢下醫(yī)療模式的變更及相關政策法規(guī)的出臺，醫(yī)學本科生臨床實踐時間縮短、動手機會減少、臨床技能操作不規(guī)范，造成醫(yī)院醫(yī)療糾紛與醫(yī)患矛盾。為適應國家的醫(yī)改政策與醫(yī)療法律法規(guī)的要求，目前利用仿真模型、計算機模擬軟件等現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學以廣泛應用于醫(yī)學本科生的臨床技能培訓教學實踐[1-3]。目前國內在醫(yī)學本科生臨床技能培訓運行過程中，尚存在“重視程度不夠，落實不到位”、“培訓的覆蓋面和時間不夠”、“帶教工作不夠規(guī)范”、“技能培訓與科研相脫節(jié)”等問題。雖然在臨床實踐能力訓練方面，強調從多方面進行，但尚缺乏系統(tǒng)性，欠缺對臨床基本技能、臨床思維和分析解決問題能力訓練的相關研究[4,5]。為解決本科生臨床技能培訓在推廣、落實和運行中的實際問題，目前亟需建立統(tǒng)一的規(guī)范化培訓標準體系及其相關的管理體制、考核制度、帶教人才準入及考核機制，并使其能夠與地方教學單位的實際情況相契合。

2 漸進性、平臺化的模擬醫(yī)學教學過程框架構建

2.1設計思路模擬醫(yī)學作為一種教學手段，其在教學實踐中的應用模式要以提高教學質量為目標。在針對既往模擬醫(yī)學教學模式的改革中，學院首先將改革思路定位于“通過應用模式的改革以更好的發(fā)揮模擬醫(yī)學在教學實踐中的效用” 。學院在近五年的本科生臨床技能培訓體系建設中，從醫(yī)學人才培養(yǎng)社會需求出發(fā)，建立以臨床實踐能力培養(yǎng)為核心，兼顧人文素質培養(yǎng)，依托現(xiàn)代臨床技能中心，對現(xiàn)有的臨床教學資源進行擴充、調整，形成多個功能完整、階梯式臨床技能培訓平臺。包括由臨床模擬實踐、動物模擬實踐、標準化病人模擬實踐、臨床病人實踐四個層次組成，完成從無生命教學模具到有生命的動物，過渡到標準化病人及臨床實際病人的實踐過程，使整個培訓體系體現(xiàn)出多層次、系統(tǒng)化、標準化。

2.2建立五個平臺主要包括以下幾個層次：(1)基本技能實踐平臺：完成包括病史采集、體格檢查、輔助檢查結果判讀(包括影像和實驗室)、基本操作(包括內、外、婦產(chǎn)、兒、急救、護理相關操作，根據(jù)不同學科特點進行選擇)等培訓，對臨床實踐技能進行評價，包括：采集和書寫病史的能力、實施全面體格檢查的能力、輔助檢查運用和診斷的能力、制定診療計劃的能力、臨床基本操作的能力、語言表達和溝通的能力。(2)模擬動物外科手術平臺：通過實體動物操作，強化外科手術教學中的無菌觀念，從規(guī)范更衣、洗手(刷手)、消毒、鋪巾、打結縫合，到借助動物學習腸吻合等數(shù)種外科手術方式流程訓練。(3)腔鏡專項技能實踐平臺：應用腹腔鏡、模擬胃鏡、模擬腸鏡，對不同疾病模塊進行疾病模擬操作，培訓相關學科住院醫(yī)生臨床實踐操作和診治能力。(4)綜合模擬實踐平臺：在模擬急救ICU、模擬手術室、模擬產(chǎn)房和內、外、婦產(chǎn)科綜合技能室，利用Sinman、3G和標準化病人(SP)，將臨床常見病例開發(fā)成教學案例，培訓醫(yī)學生的溝通能力、急救處理能力、綜合診治能力和團隊協(xié)作能力。(5)OSCE實踐考核平臺：應用模擬模型、動物模型、標準化病人(SP)，設立對不同學科應掌握的臨床技能設立12-15站內容的模擬診室，對醫(yī)學本科生進行考核。

3 教學質量保障機制完善

3.1培訓體系建立目前本科生本科生臨床技能培訓教學未形成教學體系的主要原因是缺乏從運行機制角度對教學過程進行科學化的監(jiān)管和控制。針對這一問題，學院近幾年提出相對應的措施，以期通過更科學的教學運行機制來實現(xiàn)教學過程中的質量控制。包括完善本科生規(guī)范化臨床技能培訓組織框架，建立本科生規(guī)范化臨床技能培訓管理模式，健全本科生規(guī)范化臨床技能培訓相關制度，通過四個內涵子體系實現(xiàn)體系運行的監(jiān)控和持續(xù)發(fā)展。

3.2建立培訓體系的目標、過程、管理和評價4個子體系包括(1)目標子體系：該子體系是整個體系的先導，其以具有時代特征的現(xiàn)代醫(yī)學教育思想和理念為指導，以培養(yǎng)具有現(xiàn)代醫(yī)學模式和國際化視野和意識的綜合高素質醫(yī)學人才為目標，改變傳統(tǒng)模式下醫(yī)學本科生臨床技能培訓從屬地位，注重從多層次、系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，依托學院優(yōu)質教學理念、課程體系、優(yōu)秀實踐教學團隊等教育資源，全面提升醫(yī)學本科生臨床實踐技能培訓質量。(2)過程子體系：確立以實踐技能中心為依托的開放式臨床實踐培訓體系，重點從幾個維度進行梳理分類。從橫向層次按培訓學科分為不同學科，如內科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、神經(jīng)病學等各二、三級學科；從縱向層次按培訓種類分出若干種類，如實驗動物、臨床技能、臨床模擬、交流技巧、人文溝通培訓等。根據(jù)社會需求和國內外醫(yī)學本科生臨床技能培訓標準，建立科學的醫(yī)學本科生臨床技能培訓內容體系和內在運行機制。(3)管理子體系：組織管理、運行管理、制度管理等機制對醫(yī)學本科生臨床技能培訓體系起支撐作用。制定醫(yī)學本科生臨床技能培訓計劃、運行、質量管理組織系統(tǒng)等相關管理條例，同時還將制定標準化病人(SP)管理制度、培訓管理辦法、具體培訓計劃、客觀結構化臨床考試方案、教師授課水平評價等管理核心制度，以保證醫(yī)學本科生臨床技能培訓有序進行。(4)評價子體系：建立科學、完整的醫(yī)學本科生臨床技能培訓評價體系，是提高培訓質量和宏觀管理的水平的主要手段。重點進行：一是形成性評價、OSCE評價在培訓中的應用；二是建立培訓各環(huán)節(jié)的標準。完善多元評價，使中期考核和結業(yè)考試由臨床實踐技能、理論綜合考試成績組成，技能考核引入客觀結構化臨床考試(OSCE)進行評定，完善客觀化評價體系，使OSCE考試模式與國外考核模式相適應。

4 培訓體系的深化

4.1目前基于醫(yī)學教學背景的變更，模擬醫(yī)學手段解決了很多無法在臨床中真實實施的培訓項目，但模擬手段畢竟與臨床實際過程存在差異[6]，我院在近幾年的培訓教學實踐中，一方面建立以學科為單位的模擬醫(yī)學課程模式，以期使其更接近臨床過程；另一方面，開展以病例為基礎的高級綜合模擬。在這兩方面，有國內研究進行過相類似的探索，在保留優(yōu)勢學科和特色內容的前提下，強化學科間的聯(lián)系與融合，啟動病(案)例庫建設，并組織編寫課程整合教材，但如何科學的規(guī)劃模擬醫(yī)學課程結構，使其不僅僅局限于學科內部，而能體現(xiàn)整體醫(yī)學的思想，尚是需要進一步探索和解決的。

4.2在本研究的實施過程中也發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的臨床帶教模式在本科生臨床技能培訓教學中仍起著不可替代的作用，對于此問題，國內的醫(yī)學教學研究表明：將傳統(tǒng)帶教模式與個體化教學相結合，實施個性化的實習帶教模式，既完成了臨床帶教在醫(yī)學生醫(yī)療知識、經(jīng)驗積累方面的作用，又可以適應不同學生的求知需要，實施因學、因材、因人制宜的靈活機動的施教模式，促進教學相長[7]。此外，根據(jù)具體情況還衍生出了其他帶教方式，如先集中培訓后"一對一"帶教培訓，以及小組責任制帶教模式，他們在ICU人員培訓和外科臨床帶教中效果顯著[8,9]。本研究在教學實踐中，設定了臨床基本技能模擬實踐、動物模擬實踐、標準化病人模擬實踐、臨床病人實踐四個層次，將模擬醫(yī)學教學手段與傳統(tǒng)臨床帶教手段相結合，以完成從無生命教學模具到有生命的動物，過渡到標準化病人及臨床實際病人的實踐過程。本研究所構建的這種層次化的培訓過程，對于如何實現(xiàn)模擬醫(yī)學與傳統(tǒng)臨床帶教教學有機結合提供了一定的借鑒，但如何在每一層次內部科學的調整課程結構，尚需要進一步完善。

本研究將本科生臨床技能培訓體系從運行機制角度細化為目標、過程、管理和評價4個子體系，在教學體系構建方面具有一定的創(chuàng)新性，在我學院的教學實施運行過程中，部分實現(xiàn)了體系的自我監(jiān)控和可持續(xù)發(fā)展。但目前本研究構建的這種體系運行模式尚處于探索階段，如何從醫(yī)學教育教學原理的角度使其更加完善，以充分發(fā)揮教學平臺的功能，尚需要在實踐中不斷論證和改進。

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