王曉冉 夏 璁 何靈芝

1 浙江省杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院 浙江 杭州 311300 2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是由于各種原因引起的一組臨床綜合征，臨床主要以大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）、高脂血癥（總膽固醇＞6.5mmol/L）和高度水腫為主要臨床表現(xiàn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生主要與免疫復(fù)合物有關(guān)，故目前對(duì)PNS的治療主要以糖皮質(zhì)激素(GC)為主。但臨床上PNS患者對(duì)激素治療反應(yīng)存在個(gè)體差異，部分患者對(duì)GC治療敏感，部分患者表現(xiàn)為對(duì)GC反應(yīng)性明顯降低甚至全無(wú)反應(yīng)，即為GC抵抗。故臨床上分為激素敏感型和激素抵抗型、激素依賴。后者稱為難治性腎病綜合征（RNS）[2]。本研究通過(guò)探討糖皮質(zhì)激素受體DNA甲基化對(duì)PNS患者GC敏感性的影響，以分析PNS患者激素抵抗的機(jī)制；探討中藥“加減無(wú)比山藥丸”對(duì)PNS患者激素治療的干預(yù)作用，分析其緩解腎病的機(jī)理。

1 臨床資料

1.1 一般資料：60例PNS患者病例來(lái)自浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診及住院患者。激素敏感患者20例，其中男12例，女8例，激素抵抗型40例，隨機(jī)分為兩組，治療組患者20例，其中男13例，女7例。對(duì)照組20例，其中男11例，女9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《中國(guó)腎臟病學(xué)》[3]，中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，證屬脾腎陽(yáng)虛，主癥：眼瞼及雙下肢浮腫，或輕或重，倦怠乏力，畏寒肢冷，食少納呆，腰痛腿軟；次癥：脘腹脹滿，夜尿頻多，大便稀溏，夜寐欠安；舌脈：舌黯淡、體胖有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。排除：病人入組時(shí)就合并有嚴(yán)重并發(fā)癥等；排除繼發(fā)性腎病綜合征患者；既往有精神類疾病者；既往有腫瘤、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病者。

2 治療方法

收集60例經(jīng)激素治療12周PNS病人，其中激素敏感型20例，激素抵抗型40例；將激素抵抗型40例患者均加用環(huán)孢霉素(2mg/kg·d)治療，并隨機(jī)分為兩組，即治療組20例和對(duì)照組20例，治療組同時(shí)予加減無(wú)比山藥丸（基礎(chǔ)方：熟地、山藥各15g、菟絲子、肉蓯蓉各20g、山茱萸、牛膝、杜仲、澤瀉、茯苓、巴戟天各12g）免煎中藥治療，用50ml開(kāi)水沖服，每日1劑，分兩次服用；對(duì)照組不予中藥治療。兩組均治療16周。

3 療效觀察

3.1 觀測(cè)指標(biāo)：血、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量（24hUP）、血清白蛋白（Alb）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、血清GR水平、外周血單個(gè)核細(xì)胞GRmRNA、GRDNA甲基化表達(dá)水平。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中慢性腎炎的標(biāo)準(zhǔn)制定，具體如下：顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足。

3.3 治療結(jié)果：分述如下。

3.3.1 兩組療效比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較

3.3.2 兩組生化指標(biāo)比較：見(jiàn)表2、表3、表4。

表2 兩組24UP、ALB、Scr治療后比較(±s)

表2 兩組24UP、ALB、Scr治療后比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組ALB(g/L）32.265±3.282*27.780±1.800例數(shù)20 20 24hUP 1.521±0.429*2.930±0.229

表3 TG、CHOL治療后指標(biāo)比較(±s)

表3 TG、CHOL治療后指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

CHOL(mmmol/L)5.753±0.326*6.295±0.989組別治療組對(duì)照組例數(shù)20 20 TG(mmmol/L)1.886±0.179*2.216±0.272

表4 兩組治療后血清GR、GRmRNA、GR DNA甲基化水平比較(±s，ng/ml)

表4 兩組治療后血清GR、GRmRNA、GR DNA甲基化水平比較(±s，ng/ml)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組GR DNA甲基化0.056±0.007*0.083±0.011例數(shù)20 20 24hUP 79.94±1.95*70.75±1.10 GRmRNA 39.52±1.16*32.49±1.56

4 體會(huì)

PNS的發(fā)病與機(jī)體免疫功能紊亂有密切關(guān)系，其發(fā)病機(jī)制是十分復(fù)雜的。臨床上病情易反復(fù)，遷延難愈，一半的患者5年內(nèi)可進(jìn)展為終末期腎病。近年來(lái)的研究表明眾多免疫相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制往往與表觀遺傳關(guān)系密切。近年發(fā)現(xiàn)，基因組DNA異常甲基化可能與多種疾病尤其是年齡相關(guān)的慢性疾病的發(fā)生有關(guān)，DNA甲基化是表觀遺傳學(xué)的機(jī)制之一，以S-腺苷甲硫氨酸（SAM）為甲基供體，在DNMTs的作用下將甲基轉(zhuǎn)移到DNA脫氧胞嘧啶的5端，形成5-甲基胞嘧啶[6]，5-甲基胞嘧啶是哺乳動(dòng)物細(xì)胞的基因組DNA最常見(jiàn)的甲基化形式[7]。本研究檢測(cè)了激素抵抗型腎病綜合征患者PBMC基因組DNA甲基化水平，顯示與對(duì)照組相比，激素抵抗型腎病綜合征患者外周血單個(gè)核細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體整體基因組DNA甲基化水平明顯升高，呈高甲基化狀態(tài)。激素敏感型腎病綜合征患者外周血單個(gè)核細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體整體基因組DNA甲基化水平處于低水平，呈低甲基化狀態(tài)。由此可見(jiàn)，外周血單個(gè)核細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體DNA甲基化水平對(duì)激素抵抗型患者的激素敏感性存在影響；GR DNA甲基化水平可能成為反應(yīng)GC對(duì)原發(fā)性腎病綜合征療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

無(wú)比山藥丸，出自《太平惠民和劑局方》，是由熟地、山茱萸、山藥、菟絲子、肉蓯蓉、牛膝、杜仲、巴戟天、茯苓、澤瀉組成。方中熟地、山茱萸補(bǔ)腎填精，山藥健脾益氣，配伍補(bǔ)益脾腎，滋補(bǔ)先后天，配用菟絲子、蓯蓉、牛膝、杜仲、巴戟天補(bǔ)腎益精，眾多陽(yáng)藥中再以熟地滋腎水、益真陰，使其陰陽(yáng)平補(bǔ)，陰平陽(yáng)秘，而腎氣封藏得司，使之?dāng)z納有權(quán)，伍澤瀉、茯苓二者同用，可利水滲濕增加體內(nèi)有毒物質(zhì)的排泄。熱重者，加知母、黃柏；濕重者，加用薏苡仁、蒼術(shù)；陽(yáng)虛者，加用附子、仙茅、仙靈脾；血虛者，加用女貞子、旱蓮草、黃精；血瘀者，加用紅花、地龍?，F(xiàn)代中醫(yī)將無(wú)比山藥丸用于治療腎系疾病，如劉永忠等即用無(wú)比山藥丸治療不同腎病引起的蛋白尿、低蛋白血癥癥狀，療效明顯[8]。本研究觀察了“加減無(wú)比山藥丸”對(duì)PNS患者GC敏感性的干預(yù)作用，結(jié)果加減無(wú)比山藥丸治療后Alb、GR、GRmRNA水平明顯高于對(duì)照組，24hUP、PBMC GR DNA甲基化水平均低于對(duì)照組。表明“加減無(wú)比山藥丸”通過(guò)對(duì)PNS患者GR的調(diào)節(jié)作用，可增強(qiáng)激素產(chǎn)生的作用，提高患者對(duì)激素治療的敏感性。