段立偉， 田月麗， 宋 瑩， 劉佰純

吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸內(nèi)科, 吉林 長春 130041

急性出血糜爛性胃炎部分表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐，初次就診時通常就診于急診科，為了盡快明確腹痛原因，排除一些急腹癥，接診醫(yī)師通常行腹部CT檢查。本文7例患者即是如此，那么如何通過CT檢查就能正確地診斷該病呢？希望通過本文對表現(xiàn)為急性腹痛的急性出血糜爛性患者的診治能有所幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料收集吉林大學(xué)第二醫(yī)院2014年4月至2017年6月經(jīng)腹部CT、胃鏡確診為急性出血糜爛性胃炎的患者7例。其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合急性出血糜爛性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男4例，女3例，年齡(49±9.2)歲(23～65歲)。

1.2方法對7例急性出血糜爛性胃炎患者的臨床表現(xiàn)、腹部CT及內(nèi)鏡檢查進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)7例患者均表現(xiàn)為上腹劇烈疼痛，5例有惡心、嘔吐，其中4例表現(xiàn)嘔咖啡樣物，3例有黑便；7例患者中3例有飲酒史，1例有口服阿司匹林史。1例有慢性腎病及輸尿管惡性腫瘤手術(shù)史，1例有高血壓病及糖尿病史。查體7例均有上腹壓痛，無腹肌緊張及反跳痛。入院查血常規(guī)均有中性粒細(xì)胞明顯升高，其中5例白細(xì)胞總數(shù)輕、中度升高，1例血紅蛋白輕度下降。生化有4例尿素氮升高，肝功能、血尿淀粉酶、心肌酶、凝血常規(guī)、胸片均未見異常。

2.2內(nèi)鏡檢查7例患者在發(fā)病24 h內(nèi)均做了胃鏡檢查，5例為普通胃鏡，2例為無痛胃鏡檢查。7例患者內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為急性出血糜爛性胃炎。其中3例胃體、胃竇及十二指腸均有廣泛的糜爛、淺潰瘍，表面黃白苔、血痂，3例有胃竇、十二指腸糜爛、淺潰瘍，1例僅有胃竇糜爛、淺潰瘍，7例患者胃內(nèi)均可見多少不等的血痂、咖啡樣物(見圖2～3)。

2.3腹部CT檢查7例患者在急診第一時間內(nèi)均做了腹部CT檢查，其中有1例進(jìn)行了增強掃描，7例患者CT檢查前均未飲用對比劑，掃描層厚為10 mm。7例患者腹部CT均可見胃竇部胃壁明顯增厚，有2例同時有胃體下段胃壁增厚，厚度為(1.2±0.4)cm，7例患者均可見增厚部分胃壁有分層現(xiàn)象，尤其是增強后黏膜強化明顯，分層更明顯，即中間為低密度影，兩邊為高密度影，增厚的胃壁中間部分CT值為(23±3.5)HU(18～28 HU)，明顯下降。增厚部分胃壁薄厚均勻，各層解剖結(jié)構(gòu)完整、清晰，無黏膜中斷、不規(guī)則現(xiàn)象，胃壁外脂肪間隙清晰，無周圍組織、臟器侵犯現(xiàn)象(見圖3～4)。

2.4治療7例患者入院后均給予抑酸、補液治療，3例有明顯嘔咖啡樣物，患者禁食1 d，第2天7例患者腹部疼痛均有明顯緩解，其中有2例在治療后第3天及第4天復(fù)查胃鏡可見胃竇部多發(fā)的淺潰瘍、糜爛及血痂消失。住院治療3～7 d后7例患者均經(jīng)臨床治愈出院，出院1個月后電話隨訪未再有腹痛、嘔吐癥狀發(fā)作。

3 討論

急性出血糜爛性胃炎屬于消化科常見的急性病，其臨床表現(xiàn)主要為急性上腹痛、惡心、嘔吐，大部分就診的患者有嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)[1]。其典型的鏡下表現(xiàn)有胃黏膜廣泛充血、水腫、糜爛，甚至淺潰瘍，黏膜表面有散在黃白苔、咖色血痂[1-2]。由于部分患者表現(xiàn)為劇烈的腹痛，沒有嘔血、黑便，而查體上腹有深壓痛，但不具有腹肌緊張、反跳痛的腹膜刺激征，癥狀與體征不符，首診醫(yī)師診斷起來比較困難，易漏診、誤診。本文7例患者都是急性發(fā)病，腹痛、惡心、嘔吐明顯，均在發(fā)病第一時間內(nèi)急診做了腹部CT檢查，接診醫(yī)師看到胃壁均勻增厚而基本確診，又都行胃鏡檢查確認(rèn)了CT診斷的正確性。正常情況下，胃在適度充盈下，CT掃描時胃壁平均厚度<5 mm，≥5 mm為異常，但也有的文獻(xiàn)[3-4]認(rèn)為，胃壁厚度>10 mm為異常。胃體最薄，胃底部與食管相接處最厚，但厚度均不會超過2 cm，平掃胃壁不會有明顯的分層現(xiàn)象，但可以看到毛刷狀、等距齒梳狀、車轍樣的皺襞，黏膜皺襞間可以夾雜多少不等的小氣泡[3](見圖1)。通過本文7例患者的腹部CT觀察，急性出血糜爛性胃炎病變主要位于胃竇部，胃竇部可見胃壁明顯彌漫性增厚，薄厚均勻，各層解剖結(jié)構(gòu)完整、清晰，且增厚的胃壁呈分層現(xiàn)象，尤其是增強CT(見圖3～4)，從內(nèi)向外依次為高密度、低密度、高密度影，其中兩層高密度影之間的非常厚的低密度影非常明顯，CT值為18～28 HU，CT值介于液體與軟組織密度之間，即胃壁水腫征[5]。這種特征性的低密度影像使胃呈胃體薄、胃竇厚的喇叭樣(見圖2)。CT下胃壁的異常部位與胃鏡下病變部位相一致，炎癥、淺潰瘍主要都位于胃竇部，分析這層低密度影是胃壁黏膜下層水腫所致。首診醫(yī)師如果能夠認(rèn)識急性胃炎這種特征性的胃壁水腫征象，尤其對于表現(xiàn)為急腹癥而沒有消化道出血癥狀的患者，就能少走彎路，盡快提檢胃鏡來印證自己判斷的正確性。

圖1 正常胃壁內(nèi)可見小氣泡影； 圖2 病例1的CT平掃及胃鏡圖像 A：胃壁明顯增厚；B: 胃壁糜爛、淺潰瘍、血痂；圖3 病例2 CT平掃及胃鏡圖像 A：CT胃壁分層現(xiàn)象 B：胃竇淺潰瘍、血痂； 圖4 病例3增強CT圖像：黏膜強化明顯Fig 1 There were small bubbles in normal stomach wall; Fig 2 CT scan and endoscope image in case one A: stomach wall was thickened obviously; B: stomach wall was erosion, shallow ulcers, blood stasis; Fig 3 CT scan and endoscope image in case two A:stratification in stomach wall; B: antral shallow ulcers, blood crust; Fig 4 The enhanced CT image in case three: mucosa enhanced obviously

但急性出血糜爛性胃炎的胃壁彌漫性增厚注意與胃竇型胃癌及彌漫分布的淋巴瘤鑒別。胃癌及淋巴瘤CT平掃時胃壁厚薄不均，表面多凹凸不平，有的呈結(jié)節(jié)狀，黏膜有中斷，增厚部位的分層在平掃時現(xiàn)象也不明顯，且癌腫的CT值明顯升高，呈軟組織密度，CT值為30～50 HU，增強掃描時腫瘤在各期會強化[6]；中晚期病例多伴有周圍淋巴結(jié)增大、胃壁外脂肪線消失、鄰近臟器侵犯。而從本文可以看出，急性糜爛出血性胃炎時胃壁增厚部位均勻、規(guī)則，胃壁水腫，胃腔狹窄[7]，中間低密度水腫帶比較明顯,更不會伴有周圍淋巴結(jié)增大、脂肪線消失、鄰近臟器侵犯等現(xiàn)象[8]。當(dāng)然，腹部CT只是使診斷有明確的方向性，該病的確診仍需要盡快行胃鏡檢查來確定。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，CT已在我國各級醫(yī)院普及，由于其診斷疾病方便、快捷、清晰度高，已成為臨床醫(yī)師診斷疾病的主要檢查手段。當(dāng)患者急性腹痛，診斷不明時，臨床醫(yī)師習(xí)慣于急查腹部CT，但如果發(fā)現(xiàn)胃竇部為主的彌漫性水腫樣增厚，薄厚均勻，增厚的低密度處CT值接近液體密度時，當(dāng)首先考慮急性出血糜爛性胃炎?？梢?，腹部CT可以對疾病的診斷具有明顯的方向性，少走彎路，從而使患者盡快得到正確的診治。