蘇 倩 解 翔 姜 凡

作者單位： 230601 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(蘇倩)，超聲科(解翔，姜凡)

先天性心臟病是小兒最常見的心臟病，是指孕婦懷孕初期(3個月內(nèi))因受到病毒感染、某些致畸藥物、營養(yǎng)缺乏及遺傳等因素造成胎兒心臟血管發(fā)育異常導(dǎo)致的畸形，其發(fā)病率為8‰～12‰[1]，早期發(fā)現(xiàn)先天性心臟病可提高優(yōu)生率。目前臨床上對胎兒先天性心臟病的篩查主要在中晚孕期進行，我國及美國的超聲心動圖指南明確，孕18～22周為先天性心臟病篩查的較優(yōu)時期[2]。近年來，研究[3]顯示，早孕期胎兒頸項透明層(nuchal translucency, NT)、心率、心軸與胎兒先天性心臟病密切相關(guān)，可用于先天性心臟病的早期超聲篩查。本文通過對安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院168例孕婦進行早孕期超聲檢查胎兒NT、心率、心軸，統(tǒng)計分娩后1周發(fā)生先天性心臟病的胎兒數(shù)量，分析NT厚度、心率及心軸對胎兒先天性心臟病的預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2017年7月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的168例孕齡在12～14周的孕婦為研究對象，所有孕婦年齡22～39歲，平均年齡(27.16±4.33)歲。納入標準[4]：①所有孕婦均為單胎妊娠；②所有胎兒均具有可測量的NT、心率及心軸；③所有孕婦均簽署知情同意書；④孕婦孕齡均在12～14周；⑤所有胎兒均具有可測量的曲線冠臀長度(curve crown hip length，CRL)。排除標準：①合并有先天性心病家族史者；②孕婦早孕期有高血壓藥物、抗驚厥藥物等致畸藥物使用接觸史者；③孕婦有多次人工流產(chǎn)史以及不良妊娠史者；④孕婦合并有高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病者。

1.2 方法 通過彩色多普勒超聲測定12～14孕周的胎兒NT厚度、心率及心軸，并結(jié)果錄入SPSS 21.0軟件，將診斷為先天性心臟病胎兒賦值為1，正常胎兒賦值為0，分別生成3條ROC曲線，計算NT、心率及心軸對胎兒先天性心臟病的ROC曲線下面積，最佳截點及此時的靈敏度、特異度。

1.2.1 胎兒NT厚度的測量 采用MedisonA30、GE Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司，探頭頻率設(shè)置為3.5～6.0 MHz)測量胎兒NT厚度，超聲由資歷經(jīng)驗較為豐富的超聲專業(yè)醫(yī)師進行。孕婦取仰臥位，首先測量胎兒頭臀徑和雙頂徑，根據(jù)孕婦孕周行常規(guī)超聲檢查項目及數(shù)據(jù)測量，并行局域胎兒發(fā)育異常篩查。在胎兒自然姿勢下，取胎兒中矢切面圖進行NT測量，且檢查鼻尖、鼻骨、腭部、間腦及脊柱。放大圖像使顯示屏僅顯示胎兒上胸及頭部，胎兒背部皮膚處可清楚顯示，而在皮膚與頸椎之間顯示無回聲或低回聲區(qū)域為頸項透明層，應(yīng)在頸項透明層的最寬處垂直于皮膚測量NT。連續(xù)測量3次，取最大值作為最終測量結(jié)果。

1.2.2 胎兒心軸的測量 采用MedisonA30、GE Voluson E10型超聲儀(凸陣探頭，探頭頻率設(shè)置為3.5～6.0 MHz)，取胎兒四腔心切面測定，放大圖像顯示胎兒胸骨、脊柱椎體以及四腔心，從而對胎兒胸骨、脊柱椎體中點的連線與胎兒室間隔連線延長線的夾角(心軸)進行測定，連續(xù)測定3次，取平均值作為最終測量結(jié)果。

1.2.3 胎兒心率測定方法 采用MedisonA30、GE Voluson E10型超聲儀(凸陣探頭，探頭頻率設(shè)置為3.5～6.0 MHz)，使孕婦盡量保持靜息狀態(tài)，待腹中胎兒處于安靜狀態(tài)時，將多普勒取樣門置于其三尖瓣口位置，使瓣葉的兩端被完全覆蓋，進而得到三個連續(xù)穩(wěn)定、形態(tài)一致的超聲波形圖，最后對胎兒心率進行手動測定，連續(xù)測定3次，取平均值作為最終測量結(jié)果。

1.3 隨訪 所有孕婦在完成早孕超聲檢查后，定期進行超聲檢查，對于檢查出現(xiàn)先天性心臟病高危胎兒的孕婦，進行進一步檢查，以便確診。胎兒先天性心臟病確診方法[5]：對于先天性心臟病高危胎兒建議產(chǎn)前進行復(fù)診，復(fù)診結(jié)果仍為高危則建議孕婦終止妊娠，先天性心臟病最終診斷結(jié)果由超聲心動圖結(jié)果為標準； 本研究中的隨訪終點為孕婦分娩后1周或胎兒引產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 至隨訪終點，共有4例胎兒被確診為先天性心臟病，其中室間隔缺損3例，法洛氏四聯(lián)癥1例。

2.2 NT對胎兒先天性心臟病的預(yù)測價值分析 經(jīng)ROC曲線下面積分析，NT預(yù)測胎兒先天性心臟病ROC曲線下面積為0.895，P=0.000，經(jīng)分析NT預(yù)測胎兒先天性心臟病最佳截點為2.995 mm，此時靈敏度為0.882，特異度為0.961。詳見圖1。

2.3 心軸對先天性心臟病的預(yù)測價值分析 經(jīng)ROC曲線下面積分析，心軸預(yù)測胎兒先天性心臟病ROC曲線下面積為0.657，P=0.021，經(jīng)分析心軸預(yù)測胎兒先天性心臟病最佳截點為50.891度，此時靈敏度為0.643，特異度為0.598。詳見圖2。

2.4 心率對先天性心臟病的預(yù)測價值分析 經(jīng)ROC曲線下面積分析，心率預(yù)測胎兒先天性心臟病ROC曲線下面積為0.616，P=0.045，經(jīng)分析心率預(yù)測胎兒先天性心臟病最佳截點為179次/分，此時靈敏度為0.556，特異度為0.879。詳見圖3。

圖1 NT對胎兒先天性心臟病的預(yù)測價值分析

圖2 心軸對先天性心臟病的預(yù)測價值分析

圖3 心率對先天性心臟病的預(yù)測價值分析

3 討論

先天性心臟病具有較高的致死率及致殘率，臨床上主張早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)[6]。目前臨床主要采用產(chǎn)前超聲心動圖等方法進行檢查，由于胎兒心臟發(fā)育成熟時間較晚，超聲心動圖檢查結(jié)果受胎位、孕婦合作程度等影響，且妊娠晚期胎兒骨骼發(fā)育基本完成，檢查時會遮擋心臟部分結(jié)構(gòu)[7]。故有學(xué)者[7]指出，產(chǎn)前超聲檢查最佳時間應(yīng)在孕22～28周進行。相關(guān)研究表明[9]，胎兒正常發(fā)育情況下，一般是在孕齡3～4周時開始形成原始心血管。通過陰道超聲檢查可在孕婦5～6周的孕齡即可檢測到胎兒心臟的搏動，隨后胎心率逐漸升高直到中孕期[10]。產(chǎn)前超聲檢是目前篩查胎兒先天性心臟病的主要手段。

NT是胎兒在孕10～14周，頸靜脈竇與頸部淋巴管產(chǎn)生相互連接的發(fā)育過程，在此之前，胎兒的頸部會積聚一定量的淋巴液，進而造成一定程度的淋巴液回流障礙，此時胎兒的頸部會出現(xiàn)短時間的透明帶[11]，反映在超聲影像中即為胎兒皮下軟組織以及頸項背部皮膚層的無回聲區(qū)。NT增厚是一種異常現(xiàn)象，可能與淋巴管排泄功能障礙、染色體異常、胎兒胸腔壓力增高、胎兒心臟畸形、低蛋白血癥以及胎兒貧血等有一定的相關(guān)性[12]， NT增厚可作為臨床診斷染色體異常的一項診斷指標[13]。而正常發(fā)育胎兒在孕14周以后淋巴系統(tǒng)進一步完善，其淋巴積液會逐漸消散，NT逐漸消退，故本文采用孕周12～14周測量NT。資料顯示[14]，超聲檢查NT增厚，可反映胎兒有先天性心臟病可能。 Comstock等[15]首先提出了對于早孕期胎兒進行心軸角度測量，并給出了一個正常發(fā)育胎兒的心軸角度參考范圍(22°～75°)。當胎兒的心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)畸形時，心軸角度會表現(xiàn)為過大或者過小，同時也可能提示胸腹病變，目前臨床上進行早孕期胎兒先天性心臟畸形常規(guī)篩查時，心軸角度的超聲測定已逐漸成為常規(guī)的測定指標。臨床研究[15]顯示，孕齡12周時，其心軸角度較為恒定，胎齡<9周時，心臟軸線相對居中，心軸角度偏右或者偏左時可能心血管系統(tǒng)畸形。此外相關(guān)研究表明[16]，孕早期胎兒心率異常與多種不良妊娠結(jié)局有關(guān)，胎心過快與先天性心臟病具有一定聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示，NT預(yù)測胎兒先天性心臟病ROC曲線下面積為0.895，靈敏度為0.882，特異度為0.961,說明NT值預(yù)測胎兒先天性心臟病預(yù)測價值很高。張麗春等[17]研究結(jié)果顯示，NT增厚的胎兒患先天性心臟病的幾率顯著高于NT值正常的胎兒(P<0.05)。本組心軸預(yù)測胎兒先天性心臟病ROC曲線下面積為0.657，靈敏度為0.643，特異度為0.598，表明心軸對胎兒先天性心臟病也具有一定預(yù)測價值，王煥俠[18]通過對528例高危先天性心臟病患兒進行心軸測量后發(fā)現(xiàn)，確診的46例先天性心臟病胎兒心軸顯著高于正常胎兒(P<0.05)；本組心率預(yù)測胎兒先天性心臟病ROC曲線下面積為0.616，靈敏度為0.556，特異度為0.879，表明心率對預(yù)測胎兒先天性心病價值較高，相關(guān)研究[19]也顯示，先天性心臟病胎兒較多出現(xiàn)心率增高，但心率加快與很多因素有關(guān)，故心率作為預(yù)測先天性心臟病只有一定價值。比較本研究中3個ROC曲線圖可發(fā)現(xiàn)，ROC曲線下面積從高至低依次是NT、心軸及心率，表明孕早期NT值對胎兒先天性心臟病的預(yù)測價值最高。

綜上所述，孕早期NT厚度、心率及心軸檢查對預(yù)測胎兒先天性心臟病具有一定臨床意義，其中NT厚度預(yù)測價值最大，孕早期檢查應(yīng)重視該項目。