方 泓 王明剛 杜曉楊 陸玉定

作者單位： 230001 合肥 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)燒傷整形外科

臨床上由于手術(shù)、外傷，經(jīng)常遇見各種各樣的皮膚軟組織缺損，其中以圓形缺損修復(fù)起來(lái)難度較大，其常用皮片移植、局部帶蒂皮瓣、帶軸型血管的島狀皮瓣、游離皮瓣、擴(kuò)張皮瓣等方法進(jìn)行修復(fù)，這些皮瓣各有其優(yōu)缺點(diǎn)。多種鄰近皮瓣修復(fù)圓形缺損，常遺留“貓耳”畸形及供瓣區(qū)的變形等問題[2]，或遺留較大的切口瘢痕，需二期手術(shù)修整。為減少“貓耳”形成并一期修復(fù)創(chuàng)面，安徽省立醫(yī)院整形科應(yīng)用雙側(cè)反向“斧狀”皮瓣修復(fù)圓形或類圓形缺損共37例，獲得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2018年2月安徽省立醫(yī)院自門診及住院收治的因皮膚病變切除所致圓形皮膚及軟組織缺損患者37例，其中男性21例，女性16例；年齡10～82歲；病因：腫瘤 28例，增生性瘢痕2例，先天性色素斑痣7例。病變部位：面部7例，頭皮22例，背部3例，身體其他部位共5例，一次性切除后皮膚圓形缺損直徑2.5～14 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)原則 根據(jù)手術(shù)切除皮膚病變即時(shí)遺留圓形缺損大小、缺損所在部位皮膚軟組織的解剖學(xué)特征設(shè)計(jì)皮瓣，同時(shí)充分考慮缺損鄰近的周圍器官、皮紋方向及神經(jīng)血管走行方向來(lái)設(shè)計(jì)切口，避免術(shù)后招致變形，破壞美學(xué)形態(tài)。

1.2.2 斧狀皮瓣設(shè)計(jì) 在圓形缺損上尋找一合適位置A點(diǎn)向外延伸，作弧線A-B線，弧稍高于缺損緣，角度為30～60°，A-B線與皮紋、皺褶線盡量保持一致。再由B點(diǎn)作回切線，角度在30～45°。B點(diǎn)高度約在缺損中心至A點(diǎn)連線的1/2處，回切線的長(zhǎng)度視皮瓣旋轉(zhuǎn)張力所定。額部、頭皮、上肢下肢旋轉(zhuǎn)皮瓣長(zhǎng)度一般為缺損直徑1.5～2倍，面部松弛可以在1.2～1.5倍。對(duì)偶側(cè)反向皮瓣設(shè)計(jì)原則相同。詳見圖1。

1.3 手術(shù)過程 氣管插管麻醉或1%利多卡因+腎上腺素1/10萬(wàn)局部麻醉，首先按照腫瘤切除原則切除病變組織[3]，遺留圓形或類圓形缺損則按照雙側(cè)反向斧狀皮瓣原理進(jìn)行即時(shí)修復(fù)。亞甲藍(lán)畫線定位，先做一側(cè)斧狀皮瓣游離，沿設(shè)計(jì)的皮瓣弧形側(cè)切開皮瓣，自深筋膜層向?qū)?cè)游離至皮瓣蒂部，將充分游離的皮瓣向缺損部位旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，根據(jù)覆蓋創(chuàng)面的多少?zèng)Q定另一個(gè)斧狀皮瓣的大小，同理形成皮瓣后并進(jìn)行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，無(wú)張力覆蓋創(chuàng)面，皮瓣下放置引流管負(fù)壓引流。術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)循環(huán)狀況，術(shù)后7～10天拆線。

2 結(jié)果

37例患者經(jīng)斧狀皮瓣修復(fù)治療后，進(jìn)行3～24個(gè)月隨訪，結(jié)果轉(zhuǎn)移的斧狀皮瓣無(wú)一例出現(xiàn)皮瓣缺血壞死，皮瓣質(zhì)地、色澤、感覺均與轉(zhuǎn)移前無(wú)異，瘢痕無(wú)明顯增生，鄰近器官無(wú)變形。修復(fù)后的區(qū)域功能和美學(xué)外觀均滿意。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者男性，48歲，因“頭皮良性腫瘤”行手術(shù)治療，色素痣切除后頭皮缺損面積約6.5 cm×5 cm，在缺損兩側(cè)做2個(gè)反向的對(duì)偶斧狀皮瓣(見圖2、3)，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好(見圖4)，術(shù)后3個(gè)月隨訪疤痕不明顯，頭發(fā)生長(zhǎng)遮蓋疤痕(見圖5)。

3.2 典型病例2 患者男性，60歲，因“背部復(fù)發(fā)性隆突狀纖維肉瘤”行手術(shù)治療，擴(kuò)大切除后背部缺損約14 cm×12 cm，行雙側(cè)斧狀皮瓣修復(fù)，效果滿意(見圖6、7)。

圖3 術(shù)后第1天

圖4 手術(shù)拆線后

圖5 手術(shù)2年后

圖6 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)

圖7 拆線后半年左右

3 討論

圓形或類圓形皮膚軟組織缺損是整形外科最常見的皮膚缺損類型，多是皮膚腫瘤和瘢痕疙瘩等病變切除后所遺留的創(chuàng)面，直接分層減張縫合關(guān)閉切口較困難，特別是面部、頭皮及四肢伴有骨神經(jīng)血管肌腱外露等特殊部位、特殊類型的皮膚缺損，這些部位皮膚缺損無(wú)法應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)，游離皮瓣或遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)因皮膚色澤和質(zhì)地差異，無(wú)法達(dá)到理想美學(xué)外觀效果，臨床上，常需應(yīng)用局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)[1]。有學(xué)者應(yīng)用雙側(cè)反向Z字改形皮瓣進(jìn)行修復(fù)，因其換位推進(jìn)，效率較差，且遺留切口瘢痕顯著。為此，我們探索應(yīng)用雙側(cè)反向斧狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

斧狀皮瓣是基于V-Y推進(jìn)和旋轉(zhuǎn)移位為特征的局部皮瓣，其特點(diǎn)有：①斧狀皮瓣系任意皮瓣，操作簡(jiǎn)易，可在全身任何部位使用；②斧狀皮瓣具有任意皮瓣色澤質(zhì)地和柔韌性等所有優(yōu)點(diǎn)，不僅適合修復(fù)頭皮、面頸部暴露部位的缺損修復(fù)，而且對(duì)于手足等負(fù)重易磨部位的修復(fù)也非常理想[4]；③斧狀皮瓣與經(jīng)典皮瓣(如改良菱形皮瓣、風(fēng)箏瓣、limberg瓣等鄰近皮瓣)相比，具有弧形邊、蒂更窄、回切角可以在30°～45°之間自由變動(dòng)等特點(diǎn)，其回切角度小，在皮瓣推進(jìn)后其供區(qū)作V-Y推進(jìn)即可無(wú)張力縫合消滅創(chuàng)面，避免了供瓣區(qū)的瘢痕顯現(xiàn)及畸形遺留[5]。

對(duì)于面積較小的圓形或類圓形皮膚軟組織缺損，一般一個(gè)斧狀皮瓣即可完成修復(fù)，而對(duì)于一些面積較大的缺損，則需采取雙側(cè)反向斧狀皮瓣來(lái)修復(fù)創(chuàng)面。 雙側(cè)反向斧狀皮瓣不但具備斧狀皮瓣的全部?jī)?yōu)點(diǎn)，而且增加了對(duì)偶皮瓣的特有因素，即①設(shè)計(jì)軸線在一個(gè)方向上，這樣可最大限度地實(shí)現(xiàn)皮瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，以利于皮瓣修復(fù)更大面積的缺損，相比單側(cè)斧狀皮瓣，修復(fù)效果更佳、更方便；②在形態(tài)學(xué)和力學(xué)方面，雙側(cè)反向斧狀皮瓣通過皮瓣兩端回切切口V-Y推進(jìn)和雙瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)對(duì)合，修復(fù)圓形缺損時(shí)，其橫軸方向的張力，最大限度地分解成供區(qū)的縱軸方向，使得受區(qū)和供區(qū)以最小張力對(duì)合縫合。皮瓣的無(wú)張力縫合有利于皮瓣的血液循環(huán)，保證了皮瓣的完全存活。本組病例無(wú)一例皮瓣壞死，證實(shí)了該技術(shù)的可靠性；③正常情況下，單個(gè)斧狀皮瓣旋轉(zhuǎn)弧是旋轉(zhuǎn)軸的3～4倍，單側(cè)旋轉(zhuǎn)困難、旋轉(zhuǎn)阻力大，而雙側(cè)斧狀皮瓣利用更短的旋轉(zhuǎn)弧，從另一個(gè)角度旋轉(zhuǎn)，提高了旋轉(zhuǎn)效率，減小了旋轉(zhuǎn)阻力，充分利用了周圍組織的松動(dòng)性，進(jìn)而有效地修復(fù)了缺損。

為最大限度減少皮瓣轉(zhuǎn)移后切口縫合張力，可根據(jù)缺損周邊軟組織的松弛程度決定對(duì)偶皮瓣的大小乃至方向。即在缺損周邊皮膚移動(dòng)度最大的位置先設(shè)計(jì)一個(gè)較大的斧狀皮瓣，待皮瓣移位覆蓋創(chuàng)面后，根據(jù)遺留的創(chuàng)面面積再設(shè)計(jì)另一個(gè)反向皮瓣的大小乃至方向，故而雙側(cè)反向斧狀皮瓣應(yīng)用起來(lái)更為靈活。

注意事項(xiàng)：①斧狀皮瓣的設(shè)計(jì)須遵循鄰近皮瓣設(shè)計(jì)原則，需根據(jù)皮瓣位置不同，遵循皮瓣長(zhǎng)寬比例(包含知名血管蒂者除外)，一般來(lái)說(shuō)，皮瓣長(zhǎng)寬比越小越好，越利于皮瓣的血運(yùn)。而皮瓣旋轉(zhuǎn)側(cè)寬度與蒂部的寬度無(wú)明顯相關(guān)性，僅需注意蒂部至皮瓣遠(yuǎn)端的距離不超過長(zhǎng)寬比例即可。②可根據(jù)局部血管解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，如能將知名血管包含在皮瓣蒂部?jī)?nèi)，則可增加皮瓣長(zhǎng)寬比例，并提高皮瓣的成活率。③該皮瓣系一種可在全身絕大部分部位應(yīng)用的皮瓣，其形成深度最好在深筋膜層，為保障皮瓣的血供，可攜帶深筋膜；而手部軟組織較薄，最好在伸肌腱膜淺面，不帶肌腱腱膜；頭皮特殊，切取皮瓣需在帽狀腱膜層；而前額部則需在額肌深面。④為了最大程度減少對(duì)周圍皮神經(jīng)的損傷，可根據(jù)神經(jīng)分布，在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)注意避開，以保全神經(jīng)的感覺功能。⑤避免皮瓣轉(zhuǎn)移可能對(duì)臨近器官形態(tài)的影響 ，需要靈活設(shè)計(jì)[6]。⑥根據(jù)皮紋方向設(shè)計(jì)切口，盡可能將切口瘢痕隱藏在皮紋之內(nèi)，遠(yuǎn)期瘢痕不顯，在頭皮、面部等暴露部位更能獲得美學(xué)效果。

綜上所述，雙側(cè)方向斧狀皮瓣治療圓形或類圓形皮膚軟組織缺損效果更好。最大優(yōu)點(diǎn)是色澤質(zhì)地最接近缺損部位皮膚，尤為適用于頭面部、軀干部和手足部位較大缺損的美學(xué)和功能修復(fù)，手術(shù)一期修復(fù)，簡(jiǎn)便易行，值得臨床推廣。