朱瑞明 曹東升 謝 娟 李紅紅 陳增紅 朱邦中 鮑 瓊 婁 寅 呂 陽(yáng)

作者單位： 230061 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科

跟踝部皮膚及軟組織結(jié)構(gòu)特殊，皮下組織菲薄，損傷后易導(dǎo)致跟腱外露或骨外露，且周?chē)狈ο鄳?yīng)組織修復(fù)，臨床治療困難較大。臨床常采用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)，常規(guī)的手術(shù)方法是在切取皮瓣的同時(shí)，切斷皮瓣遠(yuǎn)端的腓腸神經(jīng)，將其與周?chē)芡庖黄痣S皮瓣轉(zhuǎn)移，以此最大限度保留皮瓣血供。但此方法對(duì)神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)產(chǎn)生了極大影響，如術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)如外踝、足背外側(cè)等部位感覺(jué)喪失，患者主訴穿鞋感覺(jué)差[1]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了保留腓腸神經(jīng)于供區(qū)的改良手術(shù)方法[2-4]，該改良方法對(duì)皮瓣成活不會(huì)造成顯著影響，同時(shí)保留了神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)，患者術(shù)后生活質(zhì)量顯著提高。本文對(duì)10例采用改良逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)下肢跟踝部創(chuàng)面患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)觀察改良手術(shù)方在術(shù)后供區(qū)感覺(jué)及皮瓣成活方面的相關(guān)指標(biāo)，探討改良手術(shù)方法對(duì)創(chuàng)面修復(fù)的療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2017年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科采用改良逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)下肢跟踝部創(chuàng)面患者10例為研究對(duì)象，其中，男性6例，女性4例；年齡6～68歲，平均38歲；創(chuàng)面面積3.5 cm×4.5 cm～7.5 cm×9.0 cm；致傷原因：車(chē)輪絞傷1例，車(chē)禍傷5例，術(shù)后創(chuàng)面不愈4例。均采用改良手術(shù)方法修復(fù)創(chuàng)面。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法一期縫合或植皮難以成活的患者；②無(wú)肢體廣泛壞死及血管危象者；③無(wú)糖尿病及嚴(yán)重下肢血管疾病者；④未合并有嚴(yán)重臟器并發(fā)癥，無(wú)重度低蛋白血癥及貧血者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，控制血壓平穩(wěn)，感染創(chuàng)面均使用敏感抗生素，并先行手術(shù)清除創(chuàng)面壞死組織，止血，搔刮基底，雙氧水、含慶大霉素的生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，使用負(fù)壓吸引裝置(VSD，廣東美捷威通科技有限公司)，將VSD海綿材料修剪成適當(dāng)大小，覆蓋于創(chuàng)面，絲線固定，半透膜封閉。引流管連接病房?jī)?nèi)中心負(fù)壓，予慶大霉素鹽水連接沖洗管間斷沖洗術(shù)區(qū)，負(fù)壓吸引1周后，查看創(chuàng)面情況。如創(chuàng)面肉芽組織呈紅色新鮮細(xì)顆粒狀，且局部無(wú)明顯滲出及失活壞死組織，可行創(chuàng)面修復(fù)，否則再次清創(chuàng)直至感染控制。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 腘窩中點(diǎn)至外踝與跟腱中點(diǎn)連線為皮瓣中軸線，術(shù)前用手持多普勒探測(cè)儀沿此軸線探測(cè)穿支血管，根據(jù)創(chuàng)面面積及位置設(shè)計(jì)不同旋轉(zhuǎn)點(diǎn)?；颊呷「┡P位，依據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，要求皮瓣比創(chuàng)面略大15%，分離面在深筋膜下組織間隙。

傳統(tǒng)手術(shù)方法不需保留腓腸神經(jīng)，于皮瓣遠(yuǎn)端將神經(jīng)及伴行血管切斷，攜帶于皮瓣內(nèi)，在皮瓣與供區(qū)分離后隨皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。改良手術(shù)方法在分離皮瓣時(shí)需將神經(jīng)從深筋膜層分離，切斷伴行血管網(wǎng)進(jìn)入神經(jīng)的鏈?zhǔn)椒种В芫W(wǎng)隨皮瓣轉(zhuǎn)移，神經(jīng)保留于原位。如需進(jìn)一步分離腓腸神經(jīng)外膜，使用顯微器械及頭戴式放大鏡，由皮瓣遠(yuǎn)端向蒂部顯露腓腸神經(jīng)并切開(kāi)其外膜，注意保護(hù)外膜血管網(wǎng)及腓腸神經(jīng)，將分離出的神經(jīng)包埋于原位組織肌膜下。

根據(jù)術(shù)前多普勒標(biāo)記的穿支，選擇粗大血管作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)高度距外踝上方6～10 cm，平均8.3 cm。

設(shè)計(jì)寬2～3 cm的皮膚筋膜蒂，皮瓣經(jīng)明道逆行旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，注意蒂部不受壓，不進(jìn)行小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合，無(wú)張力縫合，術(shù)后放置引流管，如皮瓣供區(qū)缺損范圍較大，予中厚皮片移植，范圍較小，直接拉攏縫合。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)情況。

1.2.3 術(shù)后處理 患肢抬高制動(dòng)，避免術(shù)區(qū)受壓，予以抗炎補(bǔ)液、活血等治療，常規(guī)換藥，注意早起皮瓣血運(yùn)，如血運(yùn)異常行相應(yīng)處理。根據(jù)引流量情況適時(shí)拔除引流管，1周左右拆除植皮包堆，觀察皮片存活情況，對(duì)癥處理，2周左右拆除皮瓣及植皮區(qū)縫線。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后皮瓣成活情況及神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣成活及神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué) 術(shù)后10例患者皮瓣均成活，成活率100%，其中1例患者皮瓣邊緣表皮糜爛，經(jīng)換藥9天后痊愈。術(shù)前、術(shù)后對(duì)外踝及足背外側(cè)兩點(diǎn)感覺(jué)進(jìn)行測(cè)量，比較術(shù)前術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)變化情況，術(shù)前10例兩點(diǎn)辨別覺(jué)平均15.9 mm，術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者跟踝部外形較健側(cè)稍臃腫，通過(guò)手持多普勒設(shè)備測(cè)量皮瓣血運(yùn)，并觀察皮瓣色澤、足踝活動(dòng)情況，均表現(xiàn)較好，兩點(diǎn)辨別覺(jué)平均16.2 mm，接近術(shù)前水平。

2.2 典型病例 患者女性，35歲，農(nóng)民，2016年7月初因“玻璃切割”致左跟腱部分?jǐn)嗔?，于?dāng)?shù)蒯t(yī)院行跟腱吻合術(shù)后，創(chuàng)面愈合不良伴感染，2016年8月初就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科。入院時(shí)，左足跟部見(jiàn)8 cm×5 cm不規(guī)則創(chuàng)面，創(chuàng)緣稍紅腫，跟腱吻合口愈合不良，基底可見(jiàn)膿性分泌物(見(jiàn)圖1)，細(xì)菌培養(yǎng)提示為大腸埃希菌。

排除相關(guān)手術(shù)禁忌。2016年8月4日局麻下行“創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)”，術(shù)后保持VSD連接負(fù)壓，定期重洗，創(chuàng)面感染基本控制；2016年8月12日全麻下行“左足跟腱修復(fù)+逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支皮瓣修復(fù)+中厚皮片移植術(shù)”，術(shù)前多普勒尋找穿支血管，設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)于外踝上方6 cm，術(shù)中設(shè)計(jì)大小15 cm×5 cm逆行近端蒂皮瓣，于深筋膜下層面分離皮瓣，分離并保留腓腸神經(jīng)及其外膜于腓腸肌表面(見(jiàn)圖2)。

皮瓣下放置負(fù)壓引流管1根，供瓣區(qū)取同側(cè)大腿中厚皮片移植，留打包線包堆固定。術(shù)后觀察皮瓣色澤及皮溫正常，術(shù)后1周拆除植皮區(qū)加壓包，皮片及皮瓣成活良好(見(jiàn)圖3)，外踝兩點(diǎn)感覺(jué)及痛覺(jué)較術(shù)前無(wú)明顯差異。

圖1 跟腱部分?jǐn)嗔寻楦腥緞?chuàng)面

圖2 術(shù)中神經(jīng)血管解剖關(guān)系

圖3 行腓腸神經(jīng)逆行皮瓣修復(fù)術(shù)后1周

3 討論

3.1 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血運(yùn)特點(diǎn) 李光早等[6]通過(guò)對(duì)5具新鮮尸體下肢血管內(nèi)乳膠灌注并解剖，證實(shí)了小腿后外側(cè)上、中、下1/3段分別由腓腸淺動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈肌皮穿支、腓動(dòng)脈肌間隙穿支所發(fā)出的血管滋養(yǎng)小隱靜脈—腓腸外側(cè)神經(jīng),形成了以神經(jīng)、血管為中心的串狀動(dòng)脈網(wǎng),與深筋膜層血管網(wǎng)及皮下血管網(wǎng)相互吻合，提供小腿后方血供。這種鏈?zhǔn)窖茏咝?，通過(guò)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈周?chē)樾醒芫W(wǎng)，向皮瓣及其遠(yuǎn)端提供較大的血運(yùn)范圍，這也為大面積切取逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣提供了解剖學(xué)的基礎(chǔ)。

對(duì)于是否結(jié)扎小隱靜脈，不同學(xué)者有不同的看法。徐靜等[7]報(bào)道了14例小隱靜脈—腓腸外側(cè)神經(jīng)蒂皮瓣修復(fù)下肢創(chuàng)面，未做靜脈結(jié)扎及靜脈吻合，術(shù)后均完全成活，且未發(fā)生淤血、水泡等回流障礙表現(xiàn)，也驗(yàn)證了皮瓣靜脈回流主要依靠伴行靜脈及深筋膜淺面靜脈網(wǎng)[5]。筆者認(rèn)為，不必結(jié)扎小隱靜脈，只要術(shù)中注意分離層面，不破壞靜脈網(wǎng)，一般不會(huì)造成術(shù)后因引流不暢引起的靜脈危象，這樣也可以避免損傷靜脈周?chē)窠?jīng)血管；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣靜脈回流不暢，可結(jié)扎小隱靜脈，或行靜脈吻合，保證皮瓣血液回流。

3.2 腓腸神經(jīng)對(duì)支配區(qū)感覺(jué)及皮瓣成活的影響 柴益民、徐剛等[1,8]應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足背創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)從皮瓣遠(yuǎn)端切斷腓腸神經(jīng)，可完整保留神經(jīng)周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)，從而保證皮瓣血供，但將不可避免的損害神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)。但多位學(xué)者[2-4]提出，切斷腓腸神經(jīng)后，會(huì)使神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)喪失，影響患者生活質(zhì)量。保留腓腸神經(jīng)，可以保留患者足背外側(cè)、外踝等位置的感覺(jué)，且對(duì)皮瓣成活影響輕微。他們?cè)诜蛛x皮瓣時(shí)，將腓腸神經(jīng)與皮瓣分離并保留于供區(qū)，以此保留了支配區(qū)感覺(jué)，同時(shí)手術(shù)取得成功，皮瓣成活，術(shù)后隨訪患者均有較好的感覺(jué)體驗(yàn)。

本組資料中，10例改良逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣均成活，經(jīng)過(guò)術(shù)前、術(shù)后對(duì)外踝及足背外側(cè)兩點(diǎn)感覺(jué)的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)均存在，麻醉恢復(fù)后其中2例感覺(jué)減退，考慮與分離神經(jīng)時(shí)夾捏等操作損傷所致，3個(gè)月后感覺(jué)基本恢復(fù)術(shù)前水平。筆者認(rèn)為，改良手術(shù)方法，在切取分離腓腸神經(jīng)時(shí)，只要注意貼近神經(jīng)分離，保護(hù)周?chē)芫W(wǎng)分支，不會(huì)對(duì)皮瓣血供造成嚴(yán)重影響。在有條件的醫(yī)院，可以借助顯微器械分離神經(jīng)外膜，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)周?chē)芫W(wǎng)的保護(hù)。同時(shí)，保留于供區(qū)的神經(jīng)能為外踝、足背外側(cè)等部位提供良好的術(shù)后感覺(jué)。

謝昀等[9]研究發(fā)現(xiàn)，切斷腓腸神經(jīng)組術(shù)后神經(jīng)旁血管網(wǎng)擴(kuò)張程度及皮瓣皮溫均優(yōu)于保留神經(jīng)組，認(rèn)為腓腸神經(jīng)可發(fā)出交感纖維至其伴行血管, 調(diào)節(jié)其伴行血管張力。腓腸神經(jīng)切段后, 近端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的微循環(huán)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)改善, 皮瓣存活率有可能增加。這也為分離腓腸神經(jīng)后皮瓣的存活提供了進(jìn)一步理論支持。

3.3 皮瓣切取注意事項(xiàng) ①術(shù)區(qū)需徹底清創(chuàng)，大量滲出及感染會(huì)造成皮瓣基底成活不良甚至大面積壞死；②皮瓣設(shè)計(jì)需稍大于創(chuàng)面15%，肥胖患者因皮下脂肪厚，需設(shè)計(jì)更大皮瓣；③分離層次在深筋膜下，邊緣需固定，防止深筋膜與皮瓣分離，注意保護(hù)穿支血管，避免使用電刀損傷深筋膜深層血管網(wǎng)；④分離腓腸神經(jīng)時(shí)，盡量貼近神經(jīng)外膜，防止破壞神經(jīng)旁血管網(wǎng)主干及鏈?zhǔn)酱┲?，必要時(shí)可借助顯微器械；⑤旋轉(zhuǎn)時(shí)注意防止蒂部扭曲受壓，包扎力度適宜，術(shù)后抬高患者，應(yīng)用前列地爾或丹參等擴(kuò)血管藥物，如發(fā)生皮瓣血運(yùn)不佳，需及時(shí)判斷動(dòng)脈還是靜脈因素引起，并做相應(yīng)處理。

近年來(lái)，有學(xué)者應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)輔助重建皮瓣血管模型[10]，與傳統(tǒng)的多普勒選擇穿支血管相比，更加清晰準(zhǔn)確，可作為將來(lái)皮瓣設(shè)計(jì)的參考方法之一。

綜上所述，保留腓腸神經(jīng)于原位的改良逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣，有效地解決了傳統(tǒng)切斷腓腸神經(jīng)后的支配區(qū)感覺(jué)喪失，同時(shí)無(wú)需吻合神經(jīng)進(jìn)行感覺(jué)重建，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，符合“以最小的供區(qū)功能與外形損害獲得最佳的受區(qū)外形與功能修復(fù)”的原則[11]。聯(lián)合VSD負(fù)壓吸引，對(duì)修復(fù)下肢難治性創(chuàng)面提供了有效方法，具有較大的臨床意義。