張圣熙 張 耘 宋 旭 龔 敏 王 蓉 黃錦陽(yáng) 左慶軍 周磐石

作者單位： 200137 上海 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院泌尿外科

1 病例資料

患者男性，63歲，已婚，右側(cè)陰囊進(jìn)行性增大1年，陰囊墜脹不適于2017年6月5日收住我科診治，入院時(shí)無(wú)發(fā)熱、消瘦，無(wú)尿頻、尿急、血尿。詢問病史無(wú)睪丸外傷史及隱睪史，7年前于外院行右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。入院體檢：體溫37℃，呼吸21次/分，心率84次/分，血壓 140/80 mmHg(1 mmHg≈0.13 kPa), 心肺檢查未見明顯異常，右側(cè)陰囊內(nèi)觸及20 cm×10 cm×8 cm的腫塊，質(zhì)地軟，橢圓形，向左側(cè)擠壓，無(wú)壓痛，透光試驗(yàn)(-)，精索觸摸不清，站立位和臥位腫塊大小無(wú)變化，雙側(cè)睪丸正常，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。B超提示右側(cè)睪丸外側(cè)稍高回聲團(tuán)20 cm×10 cm×8 cm，陰囊MRI提示右側(cè)陰囊內(nèi)不規(guī)則異常信號(hào)影，以脂肪信號(hào)為主，大小20 cm×10 cm×8 cm，睪丸正常信

號(hào)，考慮精索脂肪瘤(見圖1)。上腹部彩超及胸片檢查未見異常，血清腫瘤指標(biāo)正常，血清總蛋白58 g/L(參考值：67～83 g/L)，白蛋白 35 g/L(參考值：38～53 g/L)。臨床診斷為右側(cè)精索脂肪瘤,并于6月7日行右側(cè)精索脂肪瘤切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)腫塊為脂肪組織，近端至腹股溝外環(huán)，遠(yuǎn)端至右側(cè)睪丸旁，有包膜，包裹精索血管及輸精管，電刀切除包裹于精索外的腫瘤，切開精索鞘膜，將精索鞘膜內(nèi)的部分成團(tuán)脂肪組織分塊切除(見圖2)。病理切片提示精索脂肪瘤(見圖3)。術(shù)后給予頭孢西丁治療，每天4 g連續(xù)3天預(yù)防切口、肺部及泌尿系感染，術(shù)后常規(guī)每天靜脈補(bǔ)充氯化鉀2 g連續(xù)應(yīng)用3天；同時(shí)因陰囊壁切口水腫，每天10 g靜脈補(bǔ)充白蛋白，連續(xù)應(yīng)用2天糾正低蛋白水腫，陰囊壁水腫消失，切口甲級(jí)愈合，陰囊外觀正常。門診隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

圖1 陰囊MRI注：右側(cè)陰囊內(nèi)不規(guī)則異常號(hào)影，以脂肪信號(hào)為主

圖2 精索脂肪瘤手術(shù)標(biāo)本

圖3 精索脂肪瘤(HE×400)注：腫瘤組織由分化成熟的信脂肪細(xì)胞組成，被纖維組織分隔

2 討論

精索腫瘤多見于中老年男性，包括平滑肌肉瘤, 黏液脂肪肉瘤及黏液脂肪瘤等。此外還有睪丸鞘膜纖維肉瘤, 陰囊內(nèi)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤等,其中以精索脂肪瘤最常見[1]。精索脂肪瘤的診斷主要依據(jù)臨床體檢、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理，其中影像學(xué)檢查包括超聲、CT、MRI等。高頻超聲示腹股溝區(qū)陰囊內(nèi)孤立性腫塊，回聲較均勻或稍高，多呈橢圓形，不同體位下對(duì)腫塊施壓，腫塊大小及形態(tài)無(wú)明顯變化，且不向腹腔回納。MRI示陰囊內(nèi)或腹股溝區(qū)不規(guī)則異常信號(hào)影，以脂肪信號(hào)為主。 CT圖像病灶呈脂肪樣低密度影，邊界清楚。本例患者通過B超、MRI于術(shù)前確診。Lilly 等[2]認(rèn)為，精索脂肪瘤是腹膜外脂肪組織經(jīng)內(nèi)環(huán)突出而形成，是腹膜外脂肪組織疝出。Fawcett等[3]提出精索脂肪瘤應(yīng)該是一種獨(dú)立存在于腹股溝管內(nèi)的真性脂肪瘤。臨床上也將精索脂肪瘤分為上述2種[4-5]。本例患者根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，明確為有獨(dú)立包膜包繞的真性脂肪瘤。精索脂肪瘤手術(shù)治療方式為切除包裹于精索外的腫瘤，同時(shí)將精索鞘膜內(nèi)的部分成團(tuán)脂肪組織分塊切除。

有研究[6]認(rèn)為，精索脂肪瘤對(duì)腹股溝疝的發(fā)生及術(shù)后復(fù)發(fā)可產(chǎn)生影響。因此,腹股溝疝手術(shù)中需注意辨認(rèn)精索內(nèi)有無(wú)脂肪樣團(tuán)塊，如有，需同時(shí)切除以防腹股溝疝的復(fù)發(fā)。本例患者7年前在外院有右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)史，由于無(wú)法提供當(dāng)時(shí)手術(shù)情況，不能推斷當(dāng)時(shí)腹股溝斜疝的發(fā)生與本次精索脂肪瘤是否存在關(guān)聯(lián)。本例病理為分化成熟的脂肪細(xì)胞，被纖維組織分隔，結(jié)合本次手術(shù)當(dāng)屬巨大精索脂肪瘤。

精索巨大脂肪瘤臨床上較為少見，其術(shù)前診斷主要依賴臨床體檢及影像學(xué)檢查，外科手術(shù)切除是其主要治療方法，并通過術(shù)后病理檢查確診，由于精索脂肪瘤對(duì)腹股溝疝的發(fā)生及術(shù)后復(fù)發(fā)可產(chǎn)生影響，臨床上需重視其與腹股溝疝的關(guān)系，患者治療后需隨訪。