王鴻波,張 弘,陳 伊,馬堅(jiān)貞,肖 飛

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

腦梗死(Cerebralinfarction,CI)是缺血性卒中的總稱(chēng)[1]，是由于腦部血管狹窄或閉塞導(dǎo)致血液供應(yīng)障礙引起的腦部病變，表現(xiàn)為突然昏仆、不省人事，多伴有半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)不清。本病具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響人們的生活。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約有200萬(wàn)新發(fā)腦梗死病例，每年死于腦卒中的患者約150萬(wàn)人[2]。腦梗死恢復(fù)期是指腦梗死發(fā)病后的2周至6個(gè)月[3]，是腦梗死患者恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。TCD是利用超聲多普勒效應(yīng)來(lái)檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的方法，能夠準(zhǔn)確的反映腦動(dòng)脈硬化、狹窄、閉塞、痙攣等情況，為腦血管疾病的早期診斷與治療提供準(zhǔn)確的循證依據(jù)[4]。針灸作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在治療本病中發(fā)揮重要作用，根據(jù)“病變?cè)谀X，首取督脈”的理論指導(dǎo)，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)配合針刺督脈循經(jīng)穴位治療腦梗死恢復(fù)期患者，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

選取2016年8月至2017年8月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科腦梗死恢復(fù)期患者50例，所有患者均符合腦梗死恢復(fù)期中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并自愿參加本次臨床研究且簽署知情同意書(shū)。

1.2 一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例患者按就診先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各25例。其中治療組男性16例，女性9例，年齡最小48歲，最大72歲，平均年齡(59.41±8.29)歲，病程最短5周，最長(zhǎng)20周，平均病程(16.53±6.22)周；對(duì)照組男性14例，女性11例，年齡最小46歲，最大71歲，平均年齡(56.24±6.27)歲，病程最短7周，最長(zhǎng)22周，平均病程(15.62±4.51)周。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料經(jīng)過(guò)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]：起病急，多伴有局灶性神經(jīng)功能缺損的臨床表現(xiàn)，且神經(jīng)功能缺損的癥狀持續(xù)24 h以上；頭部MRI或CT顯示有梗死灶，顱腦CT多在24～48 h后可見(jiàn)低密度梗死區(qū)。腦梗死一般分為3期：①急性發(fā)病，病程在2周以內(nèi)屬于急性期；②病程在2周至6個(gè)月屬于恢復(fù)期；③病程超過(guò)6個(gè)月屬于后遺癥期。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)中風(fēng)的診斷[6]：本病發(fā)病前多有先兆且發(fā)病較急，多發(fā)于40歲以上，主癥包括：肢體活動(dòng)不利或偏癱伴有感覺(jué)障礙，神志不清，口眼歪斜，言語(yǔ)謇澀；次癥包括：頭暈、頭痛，飲水嗆咳，共濟(jì)失調(diào)，目偏不瞬等。具備2個(gè)主癥或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合病史、年齡、病因及影像學(xué)檢查可確診。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40歲～75歲，性別不限；②符合腦梗死的中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③分期屬于腦梗死恢復(fù)期；④自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重腦栓塞或大面積腦梗死，急性期及后遺癥期患者；②患有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重失語(yǔ)、交流困難者；③患有顱腦外傷、腦出血、顱內(nèi)感染等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④患有腫瘤、自身免疫病、精神類(lèi)疾病者；⑤未堅(jiān)持治療及拒絕臨床研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)的藥物治療：①抗血小板聚集：拜阿司匹林100 mg(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)或氯吡格雷75 mg(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083，賽諾菲杭制藥有限公司)日1次口服；②改善腦代謝：博司捷40 mg(國(guó)藥準(zhǔn)字H20064601，黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司)加0.9%氯化鈉150 mL，日1次靜點(diǎn)；③活血通絡(luò)藥物：注射用血塞通凍干400 mg(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026438，昆明制藥集團(tuán)股份有限公司)加0.9%氯化鈉150 mL，日1次靜點(diǎn)，療程15天。

1.6.2 治療組 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合針灸通督調(diào)神法， ①選穴：前頂、囟會(huì)、百會(huì)、神庭、風(fēng)府、大椎、至陽(yáng)、命門(mén)和腰陽(yáng)關(guān)。②操作:常規(guī)碘伏消毒，使用安迪牌一次性無(wú)菌針灸針(40 mm×0.35 mm，貴州安迪藥械有限公司)?；颊呷「┡P位，運(yùn)用快速進(jìn)針?lè)?，采用快速小幅度捻轉(zhuǎn)間斷平補(bǔ)平瀉，得氣后以180～200次/min的頻率捻轉(zhuǎn)2 min，留針30 min，期間以同樣的手法行針1次。注意風(fēng)府穴應(yīng)向下頜方向緩慢刺入，得氣后立即停止進(jìn)針，以免誤入枕骨大孔損傷脊髓；至陽(yáng)穴進(jìn)針時(shí)向下斜刺；大椎、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)等穴可采用直刺法；前頂、囟會(huì)、百會(huì)、神庭采用平刺。每天1次，療程15天。

伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥患者可根據(jù)其具體需要，在不影響觀察結(jié)果的基礎(chǔ)上采用相應(yīng)的藥物治療。

1.7 觀察指標(biāo)

采用TCD探測(cè)椎-基底動(dòng)脈治療前后Vs、Vd、Vm及PI。TCD檢查的操作方法:選擇下午3:00—6:00，室溫為(26±2)℃，受檢者安靜休息30 min，治療前后由同一TCD醫(yī)師檢測(cè)。受檢者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，充分暴露顳部，取適量耦合劑涂于探測(cè)位皮膚表面，采用探頭頻率為4 mHz，德國(guó)EME公司生產(chǎn)的經(jīng)顱多普勒超聲儀，探頭于枕部探及椎-基底動(dòng)脈，待彩色圖像飽和、清晰穩(wěn)定后取樣，分別記錄雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的Vs、Vd、Vm及PI。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組左椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm、PI值比較

治療前兩組患者左椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm、PI值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者左椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm均增加，PI值減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組治療后比較，治療組左椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm均增加，PI值減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，治療組在增加左椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm、減少PI值方面優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組左椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm、PI值比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05，△P<0.01

2.2 兩組右椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm、PI值比較

治療前兩組患者右椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm、PI值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者右椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm均增加、PI值減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組治療后比較，治療組右椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm均增加，PI值減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，治療組在增加右椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm，減少PI值方面優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組右椎動(dòng)脈Vs、Vd、Vm、PI值比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05，△P<0.01

2.3 兩組基底動(dòng)脈Vs、Vd、Vm、PI值比較

治療前兩組患者基底動(dòng)脈Vs、Vd、Vm、PI值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者基底動(dòng)脈Vs、Vd、Vm均增加、PI值減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組治療后比較，治療組基底動(dòng)脈Vs、Vd、Vm均增加、PI值減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，治療組在增加基底動(dòng)脈Vs、Vd、Vm、減少PI值方面優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組基底動(dòng)脈Vs、Vd、Vm、PI值比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05，△P<0.01

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死的病機(jī)是臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、上沖于腦。腦為髓之海，精明之府，主宰精神意識(shí)思維活動(dòng)，而腦的生理功能的正常發(fā)揮有賴于氣血的濡養(yǎng)，氣血充沛，陰平陽(yáng)秘，則神機(jī)得用。若氣血不足，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，腦髓失養(yǎng)，則神機(jī)失用，會(huì)出現(xiàn)突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)不清等癥狀，即所謂中風(fēng)。督脈屬奇經(jīng)八脈之一，腦為“奇恒之腑”，督脈統(tǒng)領(lǐng)諸陽(yáng)經(jīng)，調(diào)節(jié)一身陽(yáng)氣，又稱(chēng) “陽(yáng)脈之?！保矫}與腦、髓、腎等均有著密切的聯(lián)系。《素問(wèn)·骨空論》曰:“督脈者，起于少腹……其絡(luò)循陰器……貫脊屬腎……上額交巔上，入腦……”。可見(jiàn)督脈上通于腦，下通于腎，是“精髓升降之道路”，因此督脈在治療中風(fēng)中具有重要作用，并提出了“病變?cè)谀X，首取督脈”的理論。根據(jù)針灸“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的治療特點(diǎn)，針刺督脈循經(jīng)穴位,其一，可疏通督脈,起到調(diào)節(jié)髓海氣血從而恢復(fù)腦髓神機(jī)的作用；其二，可促進(jìn)督脈對(duì)全身陽(yáng)氣的統(tǒng)攝作用，有利于機(jī)體功能的恢復(fù)。通督調(diào)神針?lè)ㄊ且浴安∽冊(cè)谀X，首取督脈”理論為指導(dǎo)提出的治療腦梗死恢復(fù)期的針刺手法，“通督”能夠使督脈及其相絡(luò)屬各經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)得到疏通，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，元神得以充養(yǎng)，“調(diào)神”之法能夠運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)，使人體經(jīng)絡(luò)、臟腑等形體的功能有所主宰。

TCD是一種無(wú)創(chuàng)性運(yùn)用超聲檢測(cè)顱內(nèi)血管血流參數(shù)的方法，在診斷缺血性腦血管病方面有著較高的敏感性和特異性，能夠準(zhǔn)確的反應(yīng)腦血管病變情況及血管在收縮期與舒張期的血流狀態(tài)[7]，具有定位準(zhǔn)確、定量、直觀、可靠等特點(diǎn)。研究者以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析150例腦血管疾病患者的TCD和DSA(腦動(dòng)脈造影)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TCD敏感性為85.03%，特異性為98.84%[8]。因此TCD能通過(guò)檢測(cè)大腦血流動(dòng)力學(xué)改變來(lái)準(zhǔn)確判斷阻塞的血管部位，檢測(cè)結(jié)果通常與影像學(xué)檢查定位相符合，為臨床診斷缺血性卒中提供依據(jù)。換而言之，通過(guò)TCD檢測(cè)腦缺血區(qū)的腦血流動(dòng)力學(xué)改變情況，以評(píng)價(jià)腦血管功能是否有恢復(fù)或者改善，其結(jié)果可作為腦血管功能改善的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

本研究選取前頂、囟會(huì)、百會(huì)、神庭、風(fēng)府、大椎、至陽(yáng)、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān),均為督脈經(jīng)穴，針刺諸穴能夠醒腦開(kāi)竅、引精上行、通絡(luò)化瘀，改善腦血流。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明針刺督脈經(jīng)穴能夠減少局灶性腦缺血大鼠腦細(xì)胞凋亡，抑制Caspase-8的過(guò)度表達(dá)[9]；下調(diào)腦缺血再灌注大鼠的FADD和Caspase-8蛋白表達(dá)從而改善腦缺血再灌注損傷[10]。現(xiàn)代研究顯示針刺百會(huì)穴能明顯增加大腦血流速度，上調(diào)腦組織NO表達(dá)[11]；針刺神庭穴通過(guò)減輕腦組織損傷并上調(diào)海馬區(qū)GAP-43蛋白表達(dá)，改善局灶性腦缺血大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[12-14]；針刺風(fēng)府穴可改善缺血性腦卒中患者大腦血供[15]；針刺大椎穴能夠明顯增加雙側(cè)椎動(dòng)脈的供血；督脈“貫脊絡(luò)腎”“腎主骨生髓通腦”，故選用腰陽(yáng)關(guān)、至陽(yáng)、命門(mén)補(bǔ)腎生髓健腦。本研究結(jié)果顯示常規(guī)治療配合通督調(diào)神針?lè)軌蛟黾幽X梗死恢復(fù)期患者椎-基底動(dòng)脈血流，值得臨床推廣。