楊柳，黨永康，姜學(xué)超

(赤峰市醫(yī)院血管外科，赤峰 024000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD)是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，臨床上常表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、麻木或者腿部肌肉疼痛、跛行，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足部潰瘍或者壞疽。LEAOD好發(fā)于老年男性，而近年來隨著我國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)及居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道[1]，國(guó)外>75歲人群 LEAOD患病率為20%左右，而我國(guó)>60歲老年人群LEAOD患病率在8%～18%。LEAOD可增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的致殘及致死率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

目前，臨床上主要采取傳統(tǒng)開放血管旁路術(shù)和腔內(nèi)介入手術(shù)2種方案治療LEAOD。研究表明[2]，前者的療效顯著，在遠(yuǎn)期通暢率上也有一定的優(yōu)勢(shì)，但創(chuàng)傷大，需要有可充分利用的血管。而對(duì)于老年LEAOD患者而言，由于常合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，從而限制了開放血管旁路術(shù)的應(yīng)用。近年來，隨著血管腔內(nèi)治療材料和技術(shù)的發(fā)展，血管介入術(shù)治療LEAOD的臨床效果不斷提高，已成為治療此類疾病的主要手段[3]。鑒于此，本研究回顧分析了120例接受腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療的老年LEAOD患者的臨床資料，以期探討血管介入術(shù)的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年7月至2015年12月在赤峰市醫(yī)院血管外科行PTA治療的老年LEAOD患者120例(146條肢體)，其中男性100例，女性20例，年齡65～89(73.5±5.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2015年制定的《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)經(jīng)動(dòng)脈造影檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞；(3)首次確診并接受治療；(4)≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有下肢動(dòng)脈外傷史或手術(shù)史；(2)合并惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者入院后均常規(guī)給予低分子肝素鈉/低分子肝素鈣(0.4 ml，1次/12 h，皮下注射)抗凝、阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d，口服)及氯吡格雷(75 mg，1次/d，口服)抗血小板聚集，術(shù)前空腹血糖控制在<8 mmol/L，血壓控制在<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)后終生口服阿司匹林100 mg/d；口服硫酸氫氯吡格雷(75 mg/d)和阿托伐他汀(20 mg/d)≥6個(gè)月。

1.2.2 手術(shù)治療 根據(jù)術(shù)前造影結(jié)果顯示的狹窄程度制定手術(shù)方案。對(duì)于單純膝下動(dòng)脈狹窄閉塞患者局麻下行同側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入5F動(dòng)脈鞘；在“路經(jīng)圖”引導(dǎo)下，導(dǎo)管與導(dǎo)絲相互配合通過病變段血管，造影證實(shí)導(dǎo)管位于真腔后，沿導(dǎo)絲送入不同直徑及長(zhǎng)度的膝下專用球囊，緩慢加壓充盈球囊，維持壓力7～12 atm(1 atm=101 325 Pa)3 min；造影顯示殘余狹窄≤30%時(shí)可停止擴(kuò)張。對(duì)于因患側(cè)主髂動(dòng)脈或股腘動(dòng)脈狹窄、閉塞而難以進(jìn)入或因?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下后無法返回真腔的患者，選擇自足背部或脛后動(dòng)脈逆行穿刺，開通閉塞段后選用相應(yīng)直徑及長(zhǎng)度的球囊，緩慢加壓充盈球囊，維持壓力7～12 atm 3 min；再次造影了解球囊擴(kuò)張效果，對(duì)于髂、股、腘動(dòng)脈病變，若再次擴(kuò)張后殘余狹窄>50%，或術(shù)中出現(xiàn)限制血流的夾層、形成嚴(yán)重附壁血栓、重復(fù)擴(kuò)張后造成動(dòng)脈血管彈性回縮，則需要進(jìn)行支架植入。術(shù)后進(jìn)行穿刺動(dòng)脈縫合，穿刺點(diǎn)給予壓迫止血。

1.2.3 治療成功標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后復(fù)查血管造影顯示病變血管管腔暢通，血流流速快，再狹窄率<30%；或3支膝下動(dòng)脈中，存在1支以上的動(dòng)脈暢通直至踝部以下，血流速度正常。

對(duì)比患者治療前及治療后3個(gè)月的踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)、跛行距離、皮膚溫度及足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(足背動(dòng)脈內(nèi)徑、血流峰速及血流量)。采用視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者疼痛程度，總分值越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.3 隨訪

術(shù)后第3、6、12、24個(gè)月通過門診復(fù)查對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)隨訪，主要監(jiān)測(cè)下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲或CT血管造影檢查，明確有無再狹窄或閉塞。對(duì)于臨床癥狀較重的再狹窄或閉塞患者，再次行腔內(nèi)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

120例患者病程0.6～4.5(1.2±0.4)年，有長(zhǎng)期吸煙史者68例，合并高同型半胱氨酸血癥者21例，合并高血脂者30例，合并高血壓者56例，合并糖尿病者49例，合并冠心病或心腦血管疾病者21例。依照Fontaine分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅱ期56例，Ⅲ期40例，Ⅳ期24例。病變累及雙側(cè)肢體者26例，病變累及單側(cè)肢體者94例，其中髂動(dòng)脈病變27條，股腘動(dòng)脈病變54條，膝下動(dòng)脈病變28條，多節(jié)段動(dòng)脈病變37條(主髂+股腘18條，股腘+膝下15條，主髂+股腘+膝下4條)。

2.2 治療前后足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化

與治療前相比，患者治療后的足背動(dòng)脈內(nèi)徑及血流量顯著增高，而血流峰值顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 治療前后足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化

Compared with before treatment,*P<0.05

2.3 治療前后臨床癥狀的改善情況

共有143條肢體治療成功，介入成功率為 97.95%(143/146)，其中單純行球囊擴(kuò)張44條肢體，聯(lián)合支架植入102條肢體。使用藥物涂層球囊的有30條肢體。所有潰瘍均在1個(gè)月內(nèi)愈合，壞疽清創(chuàng)后創(chuàng)面均在3個(gè)月內(nèi)愈合。與治療前相比，患者治療后的ABI、跛行距離及皮膚溫度均顯著增高，而VAS評(píng)分顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2治療前后臨床癥狀的改善情況比較

ABI: ankle brachial index; VAS: visual analogue scale. Compared with before treatment,*P<0.05

2.4 隨訪

術(shù)后24個(gè)月肢體保全率為100.0%(143/143)，無死亡病例。發(fā)生再狹窄或閉塞者48例(50條肢體)，發(fā)生率為35.0%(50/143)，其中8例癥狀較重，出現(xiàn)靜息痛或跛行距離<200 m，再次行PTA。

3 討 論

LEAOD是一種慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)，吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸及慢性腎病等是其常見的危險(xiǎn)因素。而對(duì)于老年患者而言，大多均合并前述危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)老年LEAOD患者在治療上不僅需要仔細(xì)評(píng)估其下肢血管病變?nèi)绐M窄、閉塞部位、范圍、程度和側(cè)支循環(huán)及流入道和流出道的相關(guān)情況，而且要注重全身性的治療，才能提高治療成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使患者獲得最佳的治療效果[6]。2007年發(fā)布的泛大西洋協(xié)作組織共識(shí)指南Ⅱ就建議首先通過控制危險(xiǎn)因素、增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)及口服抗血小板聚集藥物等保守治療手段治療LEAOD，效果不佳時(shí)再考慮進(jìn)行下肢血運(yùn)重建[3]。隨著血管介入材料及技術(shù)的發(fā)展與推廣，目前認(rèn)為即使是上述指南中的D型病變，也應(yīng)首選考慮PTA治療，但療效及安全性尚存爭(zhēng)議[7,8]。

本研究通過回顧性分析在我院進(jìn)行血管介入手術(shù)的老年LEAOD患者的臨床資料及術(shù)后隨訪資料，發(fā)現(xiàn)介入成功率可達(dá)97.95%，再狹窄或閉塞發(fā)生率為35.0%，僅8條肢體需重新進(jìn)行PTA。這與Vuruskan等[9]的研究結(jié)果一致。既往經(jīng)驗(yàn)表明，穿刺路徑的選擇、導(dǎo)絲能否順利通過病變部位進(jìn)入真腔是介入成功的首要因素，而對(duì)病變部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架置入是治療的重點(diǎn)。常規(guī)來說，對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺入路為最常用的穿刺路，本研究中大部分病例均以此為穿刺入路而獲得成功。但是，對(duì)于指南第Ⅱ部中C/D型復(fù)雜的動(dòng)脈病變，我們采用的是多穿刺點(diǎn)聯(lián)合進(jìn)行的方法。例如，本研究中有13例骼動(dòng)脈閉塞病變選擇左肱動(dòng)脈入路聯(lián)合患側(cè)股動(dòng)脈入路，有14例股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞的患者采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路同時(shí)聯(lián)合同側(cè)腘動(dòng)脈穿刺方法。在開通病變血管時(shí)采用“路徑圖”進(jìn)行引導(dǎo)也是成功的關(guān)鍵，對(duì)于鈣化嚴(yán)重的患者尤其適用。而具體術(shù)式的選擇與病變的具體血管及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。例如，有研究認(rèn)為[10]，對(duì)于嚴(yán)重下肢缺血的膝下動(dòng)脈硬化閉塞的患者首選球囊擴(kuò)張成形術(shù)；而對(duì)預(yù)計(jì)生存時(shí)間較長(zhǎng)但復(fù)雜的主髂病變患者，建議首選開放手術(shù)或雜交手術(shù)，而不是PTA[11]。但是，本研究中復(fù)雜的主髂病變患者進(jìn)行PTA也取得了預(yù)期效果。分析可能的原因在于術(shù)中我們首先進(jìn)行了導(dǎo)管取栓，降低了其病變程度，為后續(xù)行球囊擴(kuò)張或支架植入提供了有利條件。劉俊超等[12]采取切開取栓聯(lián)合植入的方式也取得了同樣的效果。由此可見，對(duì)于病變嚴(yán)重的LEAOD患者采取多種方法聯(lián)合血管介入的方式可有效提高成功率。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者皮膚溫度及跛行距離均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而患肢疼痛程度較術(shù)前明顯減輕，足部動(dòng)脈血流動(dòng)力也較術(shù)前明顯改善。這說明血管介入術(shù)可有效改善老年LEAOD患者的臨床癥狀。這與既往研究結(jié)果相一致[13]。

綜上所述，對(duì)于老年LEAOD患者采用血管介入術(shù)療效顯著，且安全可靠。然而，本研究?jī)H為回顧性研究，仍需隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。