趙鑫宇

摘 要：鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛普遍存在，嚴(yán)重者可引起暈厥及影響傷口愈合，甚至有誘發(fā)心腦血管意外的可能。本文系統(tǒng)回顧鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者的疼痛原因、疼痛特點(diǎn)及適合鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者的疼痛評(píng)估量表。歸納了目前國內(nèi)常用的護(hù)理干預(yù)方法，包括術(shù)前堵鼻訓(xùn)練、氧氣吸入、冷敷鎮(zhèn)痛、音樂鎮(zhèn)痛、心理護(hù)理、穴位按摩及國外常用的藥物鎮(zhèn)痛。對(duì)護(hù)理干預(yù)在鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者中可減輕疼痛、促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防疼痛所引起的并發(fā)癥的效果進(jìn)行闡述，為相關(guān)人員的臨床實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者；護(hù)理干預(yù)；臨床價(jià)值分析

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是鼻科領(lǐng)域的一種微創(chuàng)手術(shù)。其可在直視下徹底清除病變組織，重建鼻腔結(jié)構(gòu)，改善鼻腔、鼻竇通氣引流，該術(shù)式徹底改變了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，盡可能保留鼻腔正常的生理功能和組織結(jié)構(gòu)。目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為現(xiàn)代鼻科治療方法的代表已廣泛應(yīng)用在耳鼻咽喉科日常臨床工作中 。而鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛發(fā)生率高，一般集中在術(shù)后 24～48h ，是影響患者飲食、呼吸、睡眠、情緒及術(shù)后恢復(fù)的重要因素之一。因此，充分鎮(zhèn)痛是減輕鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者痛苦、保證術(shù)后順利恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，也是鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者除了手術(shù)效果以外最需要解決的臨床護(hù)理問題。隨著JCI 理念的提出，以患者為中心，最大限度地滿足患者的需要在臨床護(hù)理中越來越被重視，本文通過相關(guān)文獻(xiàn)的整理，歸納了目前國內(nèi)外對(duì)于鼻內(nèi)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，現(xiàn)綜述如下。

1鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛概述

疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的體驗(yàn)，它伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷 。疼痛是主觀的，它常伴隨強(qiáng)烈的情緒色彩。某些長期的疼痛，對(duì)機(jī)體造成難以忍受的折磨，同時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響人的情緒。張素梅研究表明，鼻內(nèi)鏡術(shù)后由于鼻腔內(nèi)創(chuàng)面不能愈合，常使用不同種類的紗條填塞以壓迫止血。但此方法容易使受壓的鼻腔組織缺氧缺血，導(dǎo)致局部反應(yīng)性水腫、致痛物質(zhì)分泌增加，以及由于鼻腔分泌物的引流不通暢，致神經(jīng)末梢受刺激而加重疼痛。另外患者術(shù)后情緒焦慮緊張亦可使其對(duì)疼痛的敏感性增加。

1.1鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛的特點(diǎn) ① 疼痛部位及性質(zhì)。鼻內(nèi)鏡術(shù)后多為持續(xù)性鼻部及鼻額部的局部或頭部鈍痛、脹痛，并可伴有口咽部疼痛。 ② 疼痛持續(xù)時(shí)間。常見于術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后 1～2d ，即鼻腔填塞期，待鼻腔填塞物全部抽取后疼痛即可減輕或消失，屬急性疼痛 。 ③疼痛程度。郭向紅采用視覺模擬評(píng)分法對(duì)195例鼻內(nèi)鏡后患者第1天的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，其中中重度疼痛達(dá)到 64% 。此外，鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛的評(píng)估方法很多，但幾乎所有的評(píng)估結(jié)果都顯示以中重度為主，且疼痛一般都在紗條填塞物抽取后自動(dòng)緩解。鄒江燕 對(duì)108例鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，結(jié)果顯示疼痛高峰集中在術(shù)后 4～8h 。

1.2鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛的評(píng)估

對(duì)于鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛的評(píng)估量表，臨床上比較常用的有：直觀模擬量表；文字描述性評(píng)分量表；顏色模擬評(píng)估法；“0～10 ”數(shù)字評(píng)分量表；長海痛尺；五指法等。但最常用的有以下 3種： ① “0～10 ”數(shù)字評(píng)分量表（ NRS ）。此方法是從 0～10 中設(shè)立 11 個(gè)評(píng)分點(diǎn)，分別表示從無痛到最痛。這種量表便于護(hù)士測評(píng)，同時(shí)它容易被患者理解，故可直接交給患者測評(píng)。但會(huì)受到測評(píng)對(duì)象的文化程度、專業(yè)背景等因素影響。孫小娟運(yùn)用該量表評(píng)估83例鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)在采取合理的評(píng)估方法后實(shí)施有針對(duì)性的綜合護(hù)理措施，就能預(yù)防疼痛或減輕疼痛程 度、縮 短 疼 痛 時(shí) 間。 ② 文 字 描 述 性 評(píng) 分 量 表（ VDS ）。此方法是將一直線等分成5個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)表示不同程度疼痛。 0 表示無痛，1 表示微痛， 2 表示中度疼痛，3表示重度疼痛，4表示劇痛。讓患者根據(jù)當(dāng)前疼痛的程度進(jìn)行選擇。鄒江燕使用該量表對(duì)108例鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛的特點(diǎn)主要為持續(xù)性脹痛；疼痛部位在雙鼻腔填塞患者疼痛影響較重。

2 鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛的護(hù)理干預(yù)

2.1干預(yù)方法

2.1.1術(shù)前堵鼻訓(xùn)練方法為術(shù)前3d應(yīng)用干棉球填塞鼻前庭區(qū)來模擬術(shù)后鼻腔填塞的狀態(tài)，每日堵鼻6次，第1天每次20min ，第2天每次40min ，第3天每次60min ，其中每日三餐時(shí)各進(jìn)行 1 次。通過這種方法來增加患者對(duì)疼痛的承受能力，提高痛閾；同時(shí)增加患者的心理準(zhǔn)備，減少因心理恐懼造成的對(duì)疼痛的敏感性。任凌燕采用隨機(jī)對(duì)照研究證明了鼻內(nèi)鏡術(shù)前堵鼻訓(xùn)練能有效緩解術(shù)后疼痛。孫振等的研究表明，術(shù)前堵鼻等呼吸訓(xùn)練可以提高鼻腔填塞患者對(duì)術(shù)后不適癥狀的耐受性，從而提高其主觀舒適度。

2.1.2 氧氣吸入法鼻腔填塞后，由于人體正常的通氣模式被改變，多數(shù)患者一時(shí)間不能適應(yīng)張口呼吸，可出現(xiàn)腦供氧減少的情況。術(shù)后在鼻腔填塞期給予患者低流量吸氧可改善因腦部缺氧而致的頭痛不適。

2.1.3 冷敷鎮(zhèn)痛 冷敷法是運(yùn)用冷來刺激機(jī)體而達(dá)到鎮(zhèn)痛、止血、散溫、降溫、減輕滲出防止腫脹、促進(jìn)傷口愈合的一種鎮(zhèn)痛方法。術(shù)后給予冰袋冷敷可收縮血管，抑制細(xì)胞的活性，降低神經(jīng)末梢的敏感度，從而緩解局部充血壓迫神經(jīng)末梢而致的疼痛 。據(jù)文獻(xiàn)

分析，國內(nèi)對(duì)減輕鼻部手術(shù)后疼痛多利用常規(guī)鎮(zhèn)痛措施 如 冰 袋 冷 敷 等，且 經(jīng) 臨 床 驗(yàn) 證 具 有 一 定 的 效果。而鼻內(nèi)鏡術(shù)后常用的冷敷部位為前額部或鼻部，根據(jù)冷敷材料不同，大致分為以下幾類： ① 常規(guī)冷敷法。將冷毛巾或冰袋冷敷于前額部及鼻部，是目

前臨床上最常用的方法。但冷毛巾需要經(jīng)常更換，而冰袋具有體積大、重量重、與皮膚的貼合度不好、不易固定，只能前額冷敷，冷敷鼻部需用手扶等缺陷，所以影響患者休息，且舒適度較低。 ② 各類改良型冰袋。針對(duì)常規(guī)冷敷冰袋的缺陷，臨床護(hù)理人員設(shè)計(jì)出各類改良型冰袋：有利用臨床常見材料，如滅菌乳膠手套，裝入10%～20%乙醇放入冰箱備用。其具有重量輕，制作簡單，成本低廉，可重復(fù)使用的特點(diǎn)；有的使用100mL輸液軟袋根據(jù)患者疼痛情況注入適當(dāng)液體，放入冰箱4℃冷藏2h備用，具有液體量可隨意調(diào)整的特點(diǎn)；還有的對(duì)冰袋形狀、材料、固定方式等進(jìn)行綜合改良，設(shè)計(jì)出倒“T”形、可以固定在鼻部的反復(fù)使用型冰袋，并經(jīng)過200例患者的對(duì)照觀察得出“改良型冰袋在改善患者睡眠、佩戴穩(wěn)定性、舒適性方面均優(yōu)于傳統(tǒng)冰袋，且便于患者下床活動(dòng)”的效果。

2.2干預(yù)效果

2.2.1 減輕疼痛 疼痛困擾著患者、影響患者睡眠、飲食、呼吸、情緒及術(shù)后恢復(fù)。隨著頭頸外科的發(fā)展和生物醫(yī)學(xué)模式向生物 - 心理 - 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，盡早采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)減輕鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛顯得尤為重要。對(duì)鼻內(nèi)鏡患者進(jìn)行隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組對(duì)術(shù)后出現(xiàn)非切口疼痛進(jìn)行臨床評(píng)估，應(yīng)用循證理念加以具體指導(dǎo)，制定相應(yīng)的干預(yù)措施：包括冰袋冷敷、術(shù)后吸氧及藥物鎮(zhèn)痛；對(duì)照組則按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理；該研究表明：護(hù)理干預(yù)能有效降低術(shù)后疼痛的時(shí)間和程度，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.2.2 促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防疼痛所引起的并發(fā)癥 疼痛不僅給術(shù)后患者帶來生理上的痛苦，還會(huì)加重精神、心理上的傷害及體力的消耗，增加或者加重圍手術(shù)期其他并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后有的患者因進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)疼痛加重而減少或拒絕進(jìn)食，使機(jī)體水分缺失和營養(yǎng)不良，從而影響傷口愈合有些患者甚至在復(fù)查時(shí)因害怕疼痛而拒絕清理鼻腔，導(dǎo)致鼻腔內(nèi)分泌物及血痂引流不暢，阻礙傷口愈合。研究證實(shí)：術(shù)后術(shù)腔粘連閉塞、上頜竇狹窄、出血患者疼痛更為嚴(yán)重，有效的干預(yù)可減少術(shù)后疼痛及術(shù)腔粘連、閉塞以及上頜竇口狹窄的發(fā)生率。另臨床研究表明，鼻內(nèi)鏡術(shù)后劇烈疼痛可導(dǎo)致患者睡眠不足，誘發(fā)心腦血管意外，影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及患者生命 。及時(shí)有效的干預(yù)可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合。

參考文獻(xiàn)：

[1]鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者的疼痛評(píng)估[J]. 鄒江燕.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué). 2016（04）