肖建華

[摘要] 目的 總結分析頸椎后路雙開門椎管擴大成形羥基磷灰石人工骨（Hydroxyapatite artificial bone）即HAB植骨在多節(jié)段脊髓型頸椎病中的應用價值和對頸脊髓損傷預后的影響。 方法 對100例行頸椎后路“雙開門”椎管擴大成形 HAB植骨治療的患者進行回顧性調查分析，采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores）JOA評分法、X線片聯(lián)合 CT檢查觀察判定頸椎管平均矢狀徑擴大率、ROM、頸椎彎曲類型中前彎型比率、相鄰椎間的穩(wěn)定性、植骨融合狀況等評價臨床療效。 結果 所有患者術后JOA評分、最狹窄部頸椎管平均矢狀徑均改善明顯；頸椎ROM由術前（41.7±10.1）°下降為（25.1±11.3）°；前彎型比率由術前下降5%；5年人工骨完全融合率為55.8%，癥狀體征得到改善，無局部異常反應，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)相鄰椎間失穩(wěn)。 結論 應用HAB的頸椎后路雙開門椎管擴大成形術是一種安全、有效、術后穩(wěn)定的手術方法。

[關鍵詞] 頸椎后路；雙開門椎管擴大成形；人工骨；多節(jié)段脊髓型頸椎?。化熜гu價

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）14-0068-04

[Abstract] Objective To summarize and analyze the application value of cervical posterior approach double-door expansive laminoplasty combined with hydroxyapatite artificial bone（HAB） grafting in the treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy and its effect on the prognosis of cervical spinal cord injury. Methods 100 patients who underwent cervical posterior approach "double-door" expansive laminoplasty combined with HAB grafting were retrospectively investigated and analyzed. Japanese Orthopaedic Association Scores （JOA） method， X-ray combined with CT examination to observe and determine the expansion rate of average sagittal diameter of the cervical canal， ROM， the ratio of forward inclined type in the type of cervical curvature， the stability of the adjacent intervertebral space， and the state of grafting bone fusion were used to evaluate the clinical efficacy. Results Postoperative JOA scores and mean sagittal diameters of the cervical canal in the most narrow part were significantly improved in all patients； cervical ROM was decreased from preoperative angle of （41.7±10.1）° to （25.1±11.3）°； the ratio of forward inclined type was decreased by 5% compared with that before the surgery； the total fusion rate of artificial bone in 5 years was 55.8%. Symptoms and signs were improved， without local abnormal reactions. The difference was statistically significant（P<0.05）. No intervertebral instability was observed during the follow-up visit. Conclusion The application of HAB for cervical posterior approach double-door laminoplasty is a safe， effective， and postoperatively stable surgical procedure.

[Key words] Cervical posterior approach； Double-door expansive laminoplasty； Artificial bone； Multi-segmental cervical spondylotic myelopathy； Efficacy evaluation

多節(jié)段脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myel-opathy，CSM）多發(fā)于中老年人群，以椎間盤退變?yōu)榛静±砘A，引起脊髓或脊髓通路壓迫，導致臨床出現(xiàn)不同程度的脊髓功能障礙的一種頸椎疾病[1]。隨著對頸椎病認識的不斷增加，人口老齡化的進一步加劇，長期伏案工作，好發(fā)于老年患者的超過3個或以上的多節(jié)段脊髓型頸椎病越來越多，且年輕化趨勢明顯。多節(jié)段脊髓型頸椎病主要的臨床表現(xiàn)主要分為局部和全身癥狀，包括頸肩痛、四肢麻木、行走無力、“踩棉花感”等，嚴重者出現(xiàn)大小便功能障礙，甚至截癱[2，3]。早期以頸托固定、牽引、服藥、物理改善等保守治療為主。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，Harata利用HAB保持椎管擴大成形術后棘突向兩側呈開門狀敞開，此項技術的開發(fā)給頸椎后路術提供了更多參考及可能，使其顯著的療效在臨床上得到廣泛推廣，尤其對于多節(jié)段CSM患者，頸椎后路椎管擴大成形術植入羥基磷灰石人工骨更是發(fā)揮了至關重要的作用，為大多數(shù)骨科醫(yī)生所接受，該手術方法已被廣泛應用于臨床，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年12月我院收治的多節(jié)段CSM的患者，共100例，其中男58例，女 42例，年齡 53～76歲，平均（64.6±11.4）歲。

診斷標準：頸肩部酸痛可放射至頭部和上肢、頭頸肩背手酸痛僵硬、肢體皮膚感覺衰退、行走不穩(wěn)，眩暈及猝倒；X線檢查示：椎間隙狹窄，前后緣骨質增生；CT及MR顯示：椎間盤、椎管、脊神經(jīng)受壓。

納入標準[4-5]：符合多節(jié)段脊髓型脊椎病的臨床癥狀和影像學表現(xiàn)、有明確的脊髓功能喪失病史、體格檢查有脊髓病的表現(xiàn)和病理征、MRI檢查顯示至少表現(xiàn)為3個節(jié)段以上的椎管內脊髓受壓；其中3個節(jié)段病變59例，4個節(jié)段病變 31例，5個節(jié)段病變 10例。經(jīng)檢查存在CSM的病理特征：四肢乏力、胸腹束帶感68例；四肢腱反射減弱98例；觸覺減弱76例；霍夫曼征陽性 84例；巴氏征陽性 92例；髕踝陣攣陽性65例。側位X線片示頸椎管矢狀徑最狹窄部術前平均為8.8 mm。本組研究方案經(jīng)倫理學委員會批準，所有患者知情自愿配合并簽署知情同意書。排除標準：外傷致脊髓受壓及脊髓空洞、嚴重骨質疏松、代謝性骨病等精神性疾病等、有頸椎減壓手術病史者。

1.2 手術方法

氣管麻醉后取俯臥位，頭額部置于支架上，依次切開頸后正中至頸椎棘突，沿椎板向兩側骨膜至關節(jié)突處，下剝離椎旁肌，用棘突咬骨鉗在距棘突基底部約5 mm處橫斷棘突以便植入HAB，棘間韌帶切除時沿棘突正中矢狀面用高速磨鉆縱行切割，過程中平穩(wěn)細心，以免損傷脊髓。在距正中線約 5 mm處，關節(jié)突內緣的兩側椎板上縱向開槽，注意不要使椎動脈損傷，切開外側骨皮質，使棘突和椎板分別向兩側展開，分離硬脊膜粘連部分時需小心謹慎，避免使硬脊膜受到損壞，呈雙開門狀顯露硬膜囊。人工骨中間鉆孔以便穿過三根10號線即可。修剪邊緣適合椎管開放形狀的梯形，分別在剖開的棘突兩側基底部頂端鉆孔，防止HAB嵌入太淺而致術后關門或椎管矢狀徑擴大不夠充分，將穿過人工骨上10號線分別連接棘突鉆孔，將HAB植入棘突間應寬面向上，固定HAB采用“米”字形交叉打結法，絲線固定要緊，以免HAB向脊髓塌陷。將明膠海綿放置于骨塊與硬膜囊表面間隙，同時在開槽處植入碎骨，放置引流管，逐層縫合。術后常規(guī)給予抗生素、脫水、激素類藥物，48 h后拔除引流管。佩戴頸托下床活動，佩戴11周左右。

1.3 評價指標

通過日本骨科學會脊髓型頸椎病的17分評分法對治療前后及不同隨訪時間評分評估神經(jīng)功能改善狀況[6]。JOA改善率=（術后-術前）評分/（17-術前 ）評分×100%。

采用石原法依照前彎型、直線型、后彎型分類判定頸椎彎曲類型[7]；采用 White法[8]，通過觀察X線頸椎屈、伸側位線片評估相鄰椎間穩(wěn)定性，失穩(wěn)：滑脫≥3.5 mm或椎體間屈伸度≥11 mm。

依據(jù)胡建中[9]研究結果對患者隨訪5年（60個月），以人工骨與棘突接觸面兩側的透明線消失程度判定融合標準：完全消失：骨密度降低；即為完全融合；部分消失，即為部分融合；未消失即為未融合；人工骨有裂痕即為破裂。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1神經(jīng)功能改善狀況

手術平均耗時2 h，平均出血量150 mL。所有患者手術切口均恢復良好，未出現(xiàn)脊髓損傷、過敏、并發(fā)癥或毒性反應。隨訪6～60個月，術后不同隨訪時間JOA評分均明顯高于術前（P<0.05）。見表 1。

2.2頸椎管矢狀徑

最狹窄部椎管平均矢狀徑術前為8.6 mm，術后出院時側位X線片示頸椎管矢狀徑最狹窄為 15.6 mm，頸椎管矢狀徑經(jīng)治療后擴大明顯，最大擴大率為81.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3治療前后頸椎彎曲類型改變情況比較

頸椎屈伸度術前平均為（41.7±10.1）°，術后平均為（25.1±11.3）°，治療后，頸椎屈伸度明顯降低，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 人工骨塊與棘突的融合情況

患者椎板兩側溝槽融合率隨隨訪時間的延長逐年提高，術后5年融合率達87.6%，未出現(xiàn)關門、椎間失穩(wěn)狀況。見表4。

3 討論

脊髓型頸椎病在老年人中較多見，其產生的原因多為頸椎退變所致。由于退變所致的關節(jié)突內聚和椎體后緣的增生增加脊髓壓力，阻礙脊髓血運，從而導致CSM和神經(jīng)根受壓，加之頸部活動不當或過度疲勞無形之中增加脊髓的壓力，使病情加重[10]。因此治療CSM和恢復脊髓正常機能最重要的機制是高效解決椎管內的壓迫，使受壓的脊髓血供恢復正常水平[11]。針對3個及以上節(jié)段脊髓病變[12]：如椎間盤突出導致脊髓受壓、連續(xù)性頸椎后縱韌帶骨化癥、頸椎過伸性脊髓損傷、發(fā)育性頸椎管狹窄、脊髓型伴有雙側神經(jīng)根病變患者。臨床治療實施頸椎后路雙開門椎管擴大成形HAB植骨術。在關節(jié)突內側緣作梯型骨槽，不破壞椎間關節(jié)的穩(wěn)定性，椎管開門后植保留了后部的椎管結構，避免了頸椎失穩(wěn)，防止過多的瘢痕組織產生繼發(fā)性脊髓受壓。

3.1羥基磷灰石人工骨性能優(yōu)勢

實驗研究顯示：羥基磷灰石人工骨無機成分與人體骨相同，自身設計的多孔結構，互相聯(lián)通，以HAB代替自體骨，為新生骨長入提供了空間。HAB植入體內后，伴隨部分降解產生Ca2+和（PO4）3-離子可參與新骨代謝等化學反應，促進生成新骨。羥基磷灰石人工骨無毒副作用，植入骨內不產生纖維包膜且具有優(yōu)良的生物相容性，既避免了發(fā)生免疫排斥帶來的潛在病源傳播風險，又降低了供骨區(qū)創(chuàng)傷導致的感染、血腫等發(fā)生概率[13]，而不影響CT、磁共振檢查結果。

3.2數(shù)據(jù)評價“雙開門”椎管擴大成形植人工骨的優(yōu)勢

本組研究數(shù)據(jù)表1神經(jīng)功能改善狀況顯示；術后JOA評分無論是出院時的（14.01±1.56）或3年后的（14.81±1.59），患者均明顯高于術前的（10.81±1.59）分，改善率隨時間延長而提高。由此說明：“雙開門”椎管擴大成形植入工骨手術將棘突及椎板向兩側呈雙開門狀敞開，最大程度擴大頸椎管矢狀徑[14]，有效降低脊髓背部、兩側及脊髓腹側的壓力。同時HAB在棘突間的植入，模擬頸椎管的生理結構，有效防止棘突及椎板出現(xiàn)“再關門”現(xiàn)象，顯著改善脊髓壓迫狀況，促進神經(jīng)功能恢復，有效控制硬膜后側形成瘢痕導致椎管狹窄而影響椎管遠期療效。

保持和恢復頸椎的生理前彎度和穩(wěn)定性是十分重要的，此時椎骨、肌肉、韌帶及頸周血管神經(jīng)等均處于較好的應力狀態(tài)，有利于生理功能的發(fā)揮[15]。結合本組研究數(shù)據(jù)表2經(jīng)本術式治療后椎管平均矢狀徑由術前為8.6 mm擴大為15.6 mm，最大擴大率為81.4%。由此證明：由于雙開門擴大成形劈開的棘突沿縱向一致排列，助于頸后肌群止點提供附著點，且兩側應力等量對稱，允許范圍內最大程度擴張矢狀徑，使神經(jīng)根的牽拉力較少，避免神經(jīng)根癥狀及脊髓移位等副反應發(fā)生，且便于觀察頸脊髓及椎管內結構。

結合本組研究數(shù)據(jù)表3，術后前彎型占74.0%，與術前79.0%相差不大，說明羥基磷灰石人工骨與棘突的融合，保障了完整的椎管后結構，有效維持和恢復棘突、椎板、韌帶應力平衡，最大限度地保持頸椎的前彎度和穩(wěn)定性[16]，但頸椎屈伸活動度由術前（41.6±10.2）°下降到術后（25.2±11.2）°，說明由于術中開門椎板張開，靜力損傷加上肌肉出血粘連導致動力部分減少，應力平衡失調，降低前彎型比率。頸椎屈伸活動度下降主要受到術中棘突、肌肉不同損傷影響，尤其兩側門軸骨槽臨近關節(jié)突關節(jié)，加重了術中損傷的影響。

本組研究數(shù)據(jù)表4顯示：術后5年未融合率僅有9.5%，且隨恢復時間的推移與棘突的融合性逐漸增強，進一步證明羥基磷灰石人工骨生物相容性及骨傳導性極優(yōu)。病例隨訪術后5年破裂率僅為2.9%，說明HAB和棘突間可形成纖維粘連，即使小部分未融合或斷裂，亦可極大程度降低骨移位和壓迫脊髓的風險。

綜上所述， 對多節(jié)段脊髓型頸椎病患者實施雙開門椎管擴大成形羥基磷灰石人工骨植入術具有安全、有效減壓、頸后部結構破壞小等特點，臨床應用價值巨大。

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（收稿日期：2018-01-13）