劉紀(jì)猛 方澤忠 高樹貴 禹海航 周東升

[摘要] 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）刺激不同腦區(qū)聯(lián)合帕羅西汀治療強(qiáng)迫癥患者的療效。 方法 選取2015年3月～2016年12月寧波市康寧醫(yī)院門診與住院治療的強(qiáng)迫癥患者，隨機(jī)分為對照組（n=29）和研究組1（n=30）及研究組2（n=30），對照組患者接受單一帕羅西汀系統(tǒng)治療，研究組1患者接受rTMS刺激右側(cè)前額葉聯(lián)合帕羅西汀系統(tǒng)治療，研究組2患者接受rTMS刺激雙側(cè)輔助運(yùn)動區(qū)聯(lián)合帕羅西汀系統(tǒng)治療，于治療前、治療1、2、4、6、8周后分別采用Y-BOCS評分對患者的強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫行為進(jìn)行評估，及治療后同時點(diǎn)采用TESS進(jìn)行不良反應(yīng)評估。 結(jié)果 對照組Y-BOCS評分在治療6、8周末開始較治療前有明顯降低（P<0.05）；研究組1及研究組2 Y-BOCS 評分在治療4周、6周及 8周末與對照組比較明顯降低（P<0.05）；研究組1及研究組2在治療 4 周后 Y-BOCS評分開始較治療前有明顯降低（P<0.05）。 結(jié)論 rTMS刺激右側(cè)前額葉及兩側(cè)輔助運(yùn)動區(qū)聯(lián)合帕羅西汀治療強(qiáng)迫癥療效一致，且起效較快，不良反應(yīng)輕微。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；強(qiáng)迫癥；帕羅西?。籝ale-Brown強(qiáng)迫量表

[中圖分類號] R749.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）14-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of rTMS stimulation in different brain regions combined with paroxetine on treating patients with obsessive-compulsive disorders. Methods Outpatients and inpatients with obsessive-compulsive disorder（OCD） treated at Kangning Hospital of Ningbo province from March 2015 to December 2016 were collected. Patients were randomly divided into control group（29 cases）， treatment group 1（30 cases） and treatment group 2（30 cases）. Patients in control group were treated with paroxetine only. Patients in treatment group 1 received rTMS stimulation of right prefrontal lobe combined with paroxetine systemic treatment.Patients in treatment group 2 received rTMS stimulation of bilateral supplementary motor area with paroxetine treatment. Obsessive-compulsive idea and behavior were assessed using Y-BOCS before treatment and 1， 2， 4， 6， 8 weeks after treatment. Adverse reaction was assessed after treatment with TESS. Results The Y-BOCS score of the control group decreased significantly at the 6th and the 8th week of treatment compared with before（P<0.05）. The Y-BOCS score of the treatment group 1 and group 2 were significantly lower at 4， 6 and 8 weeks of treatment than that of the control group（P<0.05）. The Y-BOCS scores of treatment group 1 and group 2 were significantly lower after 4 weeks of treatment than those before treatment（P<0.05）. Conclusion rTMS stimulation of the right prefrontal lobe and bilateral supplementary motor area combined with paroxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder has consistent efficacy and take effect rapidly with minor adverse reactions.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation； Obsessive-compulsive disorder； Paroxetine； Yale-Brown obsessive compulsive scale

強(qiáng)迫癥是以一種強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要特征的精神障礙，還有不同程度的自知力受損等臨床表現(xiàn)，終身患病率為0.8%～3%，平均發(fā)病年齡為19～29歲，致殘率高[1-3]。經(jīng)顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）作為無創(chuàng)傷作用于環(huán)路的刺激方法，可以有效減輕強(qiáng)迫癥狀?？纛~皮層被認(rèn)為是經(jīng)顱磁刺激治療強(qiáng)迫癥的一個關(guān)鍵的神經(jīng)解剖目標(biāo)[4]。有研究提示在一項(xiàng)單盲病例對照試驗(yàn)中經(jīng)顱磁刺激在左側(cè)眶額皮層治療3個月減輕強(qiáng)迫癥狀，而3周內(nèi)沒有顯示有效；相反，病例對照試驗(yàn)也提示經(jīng)顱磁刺激在背外側(cè)前額葉皮質(zhì)無效[5]。輔助運(yùn)動區(qū)是最有希望的目標(biāo)，在功能成像研究中顯示過度興奮；在輔助運(yùn)動區(qū)興奮或者抑制提示潛在的損害[6]。在輔助運(yùn)動區(qū)低頻經(jīng)顱磁刺激可以用于扭轉(zhuǎn)過度興奮而減輕強(qiáng)迫癥狀[7，8]。在已報道的臨床研究中，由于設(shè)計的方案、rTMS治療的參數(shù)、治療的部位、觀察的時間不同等，得到的結(jié)論不甚一致。本研究以帕羅西汀單一治療強(qiáng)迫癥患者為對照，通過低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西汀在強(qiáng)迫癥患者兩側(cè)輔助運(yùn)動區(qū)及右側(cè)前額葉皮質(zhì)刺激，評估上述聯(lián)合治療對于強(qiáng)迫癥的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

來自寧波市康寧醫(yī)院門診與住院治療的強(qiáng)迫癥患者。入組期限：2015年3月～2016年12月。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（International statistical classification of diseases and related health problems，ICD-10）強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Yale- Brown強(qiáng)迫量表（Yale-Brown obsessive-compulsive scale，Y-BOCS）評分≥19分；③無帕羅西汀和rTMS系統(tǒng)治療史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾?。虎谥踩胄呐K起搏器或有耳蝸植入物；③既往有癲癇樣發(fā)作史或癲癇家族史；④頭顱手術(shù)史及頭顱內(nèi)有金屬異物；⑤妊娠期婦女；⑥入組前 1個月內(nèi)進(jìn)行過電休克治療。

按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組，共入組89例患者，均為右利手。對照組：29例（男19例、女10例），年齡22～59 歲，平均（41.38±11.75）歲；研究組1：30例（男17例、女13例），年齡20～57 歲，平均（37.00±9.41）歲；研究組2：30例（男16例、女14例），年齡18～56歲，平均（36.97±10.71）歲。三組患者性別構(gòu)成（χ2<0.05，P=1.42）、年齡（F=1.664，P=0.195）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意。所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組治療 對照組以單一帕羅西汀治療。研究組1在帕羅西汀治療基礎(chǔ)上同時以右側(cè)前額葉刺激的rTMS治療；研究組2在帕羅西汀治療基礎(chǔ)上同時以兩側(cè)輔助運(yùn)動區(qū)刺激的rTMS治療；研究過程中帕羅西?。ㄉa(chǎn)廠家：浙江華海藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20031106；規(guī)格：20 mg/片）劑量維持在50～60 mg/d。

1.2.2研究組 在給予帕羅西汀治療的基礎(chǔ)上，每日 rTMS 治療1次（武漢伊瑞德磁場治療儀，CCY-1），參數(shù)為110%運(yùn)動閾值（MT），刺激部位為雙側(cè)輔助運(yùn)動區(qū)及右側(cè)前額葉，每周治療5次，連續(xù)治療8周。頻率為1 Hz，每串刺激時間10 s，次串間隔時間為5 s，持續(xù)20 min，共600次，每日累計刺激次數(shù)為1000次。

1.3 療效觀察及副作用量表（TESS）評定

于入組前、治療1、2、4、6、8周后分別采用Y-BOCS對患者的強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫行為進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高強(qiáng)迫程度越嚴(yán)重，由心理測量人員進(jìn)行盲法評定。副作用量表（TESS）：分別從行為的不良反應(yīng)、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)反應(yīng)及其他評定副作用嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，副作用越明顯，由2名主治以上精神科?？漆t(yī)生評定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。性別構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，三組患者治療前后Y-BOCS 評分及副作用量表評分采用配對樣本t檢驗(yàn)，同時點(diǎn)三組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組治療前后Y-BOCS評分比較

Y-BOCS評分在對照組治療6、8周末較治療前有明顯降低（P<0.05）；Y-BOCS評分在研究組1及研究組2治療 4 周后末較治療起始有明顯降低（P<0.05）；兩研究組在治療 4 周、6 周及8周末與對照組比較Y-BOCS評分明顯降低（P<0.05）；研究組1和研究組2在各個時間點(diǎn)相比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。研究組1及研究組2在治療 4 周后 Y-BOCS評分開始較治療前有明顯降低（P<0.05）。見表1。

2.2三組治療前后TESS 量表評分比較

對照組及兩研究組在治療1周、2周、4周、6周、8周TESS評分比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組出現(xiàn)惡心2例；兩研究組各出現(xiàn)頭痛3例，惡心1例。見表2。

3 討論

強(qiáng)迫癥的病因和病理機(jī)制尚不明確，然而有研究認(rèn)為強(qiáng)迫癥的核心臨床特征和皮質(zhì)環(huán)路的功能異常連接有關(guān)[9，10]。雖然部分藥物對強(qiáng)迫癥患者治療有效，但仍有10%～20%的患者療效較差[11]。低頻rTMS（low frequency rTMS，LFrTMS≤1 Hz）能抑制局部神經(jīng)元的活動，使運(yùn)動誘發(fā)電位閾值升高而波幅降低，皮質(zhì)的興奮性下降[12]。rTMS可以作為直接刺激大腦神經(jīng)環(huán)路系統(tǒng)的工具之一，從而發(fā)揮對一些神經(jīng)疾病異常的神經(jīng)環(huán)路活性起到調(diào)節(jié)的作用，強(qiáng)迫癥的治療在美國已通過 FDA 的認(rèn)證，治愈率為70%，治療有效率可達(dá)100%[13]。

本研究以強(qiáng)迫癥患者為研究對象，通過以帕羅西汀單一治療為對照組，采取頻率為1 Hz的低頻經(jīng)顱磁刺激分別刺激患者雙側(cè)輔助運(yùn)動區(qū)及右側(cè)前額葉為刺激部位，分別聯(lián)合帕羅西汀治療為研究組，通過8周的治療觀察發(fā)現(xiàn)，兩研究組的治療有效時間較對照組早，為治療4周后起效，而對照組需6周才能有效。三組患者治療觀察后TESS評分分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡心副作用常見，考慮可能與服用帕羅西汀藥物有關(guān)，而兩研究組發(fā)現(xiàn)的主要不良反應(yīng)為頭痛，也可能與rTMS治療有關(guān)，但未影響進(jìn)一步的治療，不良反應(yīng)與此研究[14]一致。楊丹等[15]選擇10 Hz作為刺激參數(shù)，利用rTMS對患者兩側(cè)進(jìn)行左側(cè)前額葉和右側(cè)前額葉刺激聯(lián)合氟西汀治療，強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為均明顯改善，左、右側(cè)刺激無統(tǒng)計學(xué)差異。rTMS刺激輔助運(yùn)動區(qū)治療的強(qiáng)迫癥的結(jié)果尚不一致，有研究認(rèn)為1 Hz rTM刺激輔助運(yùn)動區(qū)治療難治性強(qiáng)迫癥有效且安全[16]，也有研究認(rèn)為rTMS治療難治性強(qiáng)迫癥無效[14，17]。本研究未發(fā)現(xiàn)rTMS刺激雙側(cè)輔助運(yùn)動區(qū)及右側(cè)前額葉治療結(jié)果有差異。治療結(jié)束各項(xiàng)化驗(yàn)檢查未見明顯異常。Hawken ER等[18]研究（頻率1 Hz，1500次/d）單獨(dú)在輔助運(yùn)動區(qū)治療難治性強(qiáng)迫癥患者4周，未見明顯效果。經(jīng)顱磁刺激隨機(jī)病例對照實(shí)驗(yàn)治療強(qiáng)迫癥一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為低頻經(jīng)顱磁刺激治療眶額皮層或輔助運(yùn)動區(qū)可能是治療強(qiáng)迫癥相關(guān)癥狀最有效的部位。輔助運(yùn)動區(qū)的過度活躍與強(qiáng)迫癥患者反映抑制缺陷有關(guān)。經(jīng)顱磁刺激刺激參數(shù)適度的成功被假定為低頻經(jīng)顱磁刺激在皮質(zhì)紋狀體環(huán)路和（或）輔助運(yùn)動區(qū)環(huán)路過度活躍的抑制結(jié)果，而此環(huán)路的功能異常可能導(dǎo)致強(qiáng)迫癥。且經(jīng)顱磁刺激和其他增效策略在治療效果方面有可比性（如抗精神病藥）[19]。rTMS 能增強(qiáng)帕羅西汀對強(qiáng)迫癥的療效，可能與改變強(qiáng)迫癥患者的皮質(zhì)紋狀體環(huán)路和（或）輔助運(yùn)動區(qū)環(huán)路有關(guān)。也有研究認(rèn)為rTMS能夠顯著改變額葉部位5-HT功能，引起與SSRIs近似的神經(jīng)生化改變[20]。

總之，rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療強(qiáng)迫癥的臨床治療效果優(yōu)于單一帕羅西汀治療，且rTMS（頻率為1 Hz，1000次/d）刺激雙側(cè)輔助運(yùn)動區(qū)及右側(cè)前額葉療效相當(dāng)，且起效較快，不良反應(yīng)輕微。

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（收稿日期：2018-01-07）