石瑩瑩 陳煒 王露萍 余丕軍 柳逸

[摘要]目的：使用強(qiáng)脈沖光（IPL）聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑，并使用MASI評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，觀察聯(lián)合治療是否優(yōu)于單一治療。方法：124例黃褐斑患者，隨機(jī)分為三組。治療組：41例，口服氨甲環(huán)酸聯(lián)合IPL治療；對(duì)照A組：41例，僅口服氨甲環(huán)酸治療；對(duì)照B組：42例，僅使用IPL治療。所有患者治療前后均進(jìn)行MASI評(píng)分（黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分），以MDR（治療前后MASI分值下降率）作為有效性指標(biāo)。結(jié)果：平均MDR治療組（65.91±15.56）%，對(duì)照A組（56.53±21.25）%，對(duì)照B組（49.64±15.96）%，治療組MDR高于對(duì)照A組及對(duì)照B組，均有顯著性差異（P<0.001）。結(jié)論：IPL聯(lián)合氨甲環(huán)酸口服治療黃褐斑的效果良好，且聯(lián)合治療的療效好于單一治療。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；強(qiáng)脈沖光；氨甲環(huán)酸；MASI評(píng)分；聯(lián)合治療

[中圖分類號(hào)]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）05-0036-03

Observation on MASI Score of Intense Pulsed Light IPL Combined with Oral Transamin in the Treatment of Chloasma

SHI Ying-ying， CHEN Wei ，WANG Lu-ping， YU Pi-jun， LIU Yi

（Department of Plastic Surgery，Shanghai Eighth Peoples Hospital， Jiangsu University， Shanghai 200235，China）

Abstract： Objective MASI scoring system is used to compare the curative effect of Intense Pulsed Light combined with oral Transamin， and to observe whether combined therapy is better than single therapy. Methods 124 patients were randomly divided into three groups. In the treatment group， 41 patients received Intense Pulsed Light combined with oral Transamin； in the control group A， 41 patients received oral Transamin alone； in control group B， 42 patients received intensive pulsed light alone. Before and after treatment， all patients had MASI score （melasma area and severity score）， and MDR （the decline rate of MASI score before and after treatment） as the validity index. Results The average MDR of the treatment group is （65.91±15.56）%. The average MDR of the control group A is （56.53±21.25）%. The average MDR of the control group B is （49.64±15.96）%.The MDR of the treatment group was higher than that of the control group A and the control group B， the difference was statistically significant （P<0.001）. Conclusion The curative effect of Intense Pulsed Light IPL combined with oral Transamin is effective， and the combination therapy is more effective than single therapy.

Key words： chloasma； intense pulsed light； Transamin； MASI score； combination therapy

黃褐斑是臨床常見(jiàn)的色素增加性皮膚病，常見(jiàn)于中年女性。目前其病因尚不完全清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與遺傳易感性、紫外線照射、內(nèi)分泌因素等密切相關(guān)[1]，也有些學(xué)者認(rèn)為其本質(zhì)是由于皮膚屏障作用被破壞引起的慢性過(guò)度刺激性炎癥性色素沉著，與過(guò)度搓揉造成的肉眼不可見(jiàn)的細(xì)微皮損有關(guān)[2]。2014年10月-2016年7月，筆者采用小劑量IPL聯(lián)合氨甲環(huán)酸口服治療，同時(shí)引入了MASI評(píng)分體系[3]對(duì)治療效果進(jìn)行更為客觀的評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

研究對(duì)象均為筆者科室就診的女性黃褐斑患者，共124例。年齡35～50歲，平均42歲，已婚118例，未婚6例，將其隨機(jī)分為三組。治療組：41例，采用強(qiáng)脈沖光IPL聯(lián)合氨甲環(huán)酸口服治療；對(duì)照A組：41例，單純采用氨甲環(huán)酸口服治療；對(duì)照B組：42例，單純采用IPL治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的片狀色斑；通常對(duì)稱性分布，無(wú)炎癥表現(xiàn)及鱗屑；②無(wú)明顯自覺(jué)癥狀；③青春期后出現(xiàn)；④病情有季節(jié)性，常夏重冬輕；⑤排除其他疾病引起的色素沉著[4]。

2 方法

所有患者治療前后均在同樣光源強(qiáng)度及角度下拍照，照相設(shè)備為Canon EOS 5D MarkⅡ Digital Camera+85mm F1.2定焦頭。

2.1 治療方法：①IPL治療：采用美國(guó)科醫(yī)人醫(yī)療激光公司的Lumenis One。治療前使用潔面乳徹底清潔患者面部皮膚，除患者特殊要求外，通常不使用表面麻醉。治療時(shí)患者取仰臥位，佩戴遮光鏡遮蓋眼睛，治療區(qū)域涂布耦合劑。采用波長(zhǎng)590nm，脈沖延遲30ms，脈沖方式為2個(gè)同步脈沖，脈寬3.0ms，能量密度13～15J/cm2，具體根據(jù)患者膚色、黃褐斑斑片顏色等調(diào)整，治療頭直接接觸皮膚，輕輕加壓至治療頭與皮膚之間無(wú)縫隙，更換治療部位時(shí)，治療頭重合部位不超過(guò)1mm。治療即刻黃褐斑部位有顏色略加深，為有效反應(yīng)。治療后冷敷補(bǔ)水面膜，有發(fā)紅、刺痛、輕度腫脹等反應(yīng)較明顯者以冰袋同時(shí)外敷，1～2周痂皮自然脫落。術(shù)后避免太陽(yáng)光直接照射，4周治療1次，5次為1個(gè)療程；②口服藥物治療：口服氨甲環(huán)酸（妥塞敏，日本第一三共普樂(lè)發(fā)株式會(huì)社），250mg/次，每日2次[5]。

2.2 療效評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)：采用黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分（melasma area and severity index，MASI）[3]。由3位臨床醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分者不了解被評(píng)者的分組情況。MASI評(píng)分=0.3A（f）[D（f）+H（f）]+0.3A（lm）[D（lm）+H（lm）]+0.3A（lm）[D（rm）+H（rm）]+ 0.1A（c）[D（c）+H（c）]（其中A表示面積，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1≤10%，2=10%～29%，3=30%～49%，4=50%～69%，5=70%～89%，6=90%～100%；D和H分別表示顏色深淺及色素分散程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0=無(wú)，1=輕度，2=重度，3=顯著，4=嚴(yán)重。f表示前額，lm表示左面部，rm表示右面部，c表示下頜，在總面積的占比分別是30%，30%，30%，10%）。以“治療前后MASI分值下降率”（decline rate of MASI，MDR）作為有效性指標(biāo)[6]。MSAI分值下降率=（治療前MASI分值-治療后MASI分值）/治療前MASI分值×100%。有效性評(píng)價(jià)：基本痊愈：MASI分值下降≥ 90%；顯著效果：6O%≤MAS1分值下降<90%；一般效果：20%≤MAS1分值下降<60%。效果不明顯：MASI分值下降<20%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用IBM SPSS Statistics 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。將治療組分別與對(duì)照A組和對(duì)照B組進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.001為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果：124例患者均完成了整個(gè)療程的治療，于治療前、后由3位整形外科醫(yī)生進(jìn)行MSAI評(píng)分，取平均值，并計(jì)算MSAI分值下降率。治療組典型病例照片見(jiàn)圖1～2。

三組治療前后MASI變化見(jiàn)表1，治療組與對(duì)照A組比較（t=9.073，P<0.001）有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即IPL聯(lián)合氨甲環(huán)酸口服治療黃褐斑比單一口服氨甲環(huán)酸治療效果好；治療組與對(duì)照B組比較（t=69.009，P<0.001）有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即IPL聯(lián)合氨甲環(huán)酸口服治療黃褐斑，比單純IPL治療效果好。

3.2 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)：不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為月經(jīng)量略少及色素沉著等，見(jiàn)表2。發(fā)生不良反應(yīng)的患者療程結(jié)束后可逐漸緩解。停藥后3個(gè)月隨訪，三組黃褐斑患者復(fù)發(fā)率分別為4.9%（2/41）、7.3%（2/41）、9.5%（4/42），隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的主要原因是未能遵醫(yī)囑堅(jiān)持防曬。

4 討論

既往評(píng)價(jià)黃褐斑療效常用的手段是“拍照對(duì)比”，或憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的反饋評(píng)價(jià)療效，受光源強(qiáng)度、拍照角度、設(shè)備等及醫(yī)患的主觀偏倚對(duì)療效評(píng)價(jià)的影響較大。故本文引入了MASI評(píng)分體系，對(duì)前來(lái)筆者科室就診的黃褐斑患者，無(wú)論接受何種治療，治療前后均進(jìn)行MASI評(píng)分，旨在更客觀地評(píng)價(jià)療效。

黃褐斑的治療比較棘手，臨床治療方法很多[7-9]。Altshuler[10]2001年提出的擴(kuò)展的選擇性熱分解作用，為強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑等色斑提供了理論依據(jù)。色素團(tuán)塊受到混合波長(zhǎng)的強(qiáng)脈沖光照射后，瞬間產(chǎn)生爆破效應(yīng)，成為色素粉塵，隨皮屑脫落、淋巴循環(huán)等排出體外[11]。Zoccali等[12]研究證實(shí)IPL治療黃褐斑相對(duì)安全有效。近年來(lái)，口服小劑量氨甲環(huán)酸對(duì)黃褐斑的療效也已經(jīng)獲得公認(rèn)，但其作用機(jī)制還不十分明確，有學(xué)者認(rèn)為氨甲環(huán)酸可能有抑制胞漿素的作用，從而阻斷了色素細(xì)胞的增殖或黑色素的形成[12]。也有學(xué)者認(rèn)為，氨甲環(huán)酸的結(jié)構(gòu)部分與絡(luò)氨酸酶相似，可競(jìng)爭(zhēng)性地干擾黑素細(xì)胞和角化細(xì)胞之間的聯(lián)系，最終使黑素細(xì)胞內(nèi)黑素產(chǎn)生得到控制[13]。

筆者在臨床工作中觀察到：盡管IPL在治療黃褐斑方面的療效已經(jīng)得到肯定，但對(duì)能量的選擇需要謹(jǐn)慎。能量過(guò)強(qiáng)治療后發(fā)生色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)增加，選擇的能量過(guò)弱則療效不佳；這是由于黃褐斑皮損處色素細(xì)胞的功能處于十分活躍的狀態(tài)，如果光刺激過(guò)強(qiáng)，反而會(huì)誘發(fā)絡(luò)氨酸酶活性，刺激引起色斑加重或者色素沉著，所以筆者在治療中使用的IPL能量相對(duì)較低，根據(jù)患者原始膚色情況、斑片范圍、色澤深淺等將能量調(diào)整為13～15J/cm2。口服氨甲環(huán)酸聯(lián)合治療，使小劑量的光電治療有效且安全。如單用氨甲環(huán)酸口服，新發(fā)黃褐斑往往最先消退，陳舊性的黃褐斑消退較慢。常有存在多年的“老”黃褐斑，服藥數(shù)個(gè)療程也不能消退的情況，這種色斑往往需要介入光電手段來(lái)輔助治療。

本文使用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑患者，并使用MASI評(píng)分體系進(jìn)行客觀的療效評(píng)級(jí)，結(jié)果分析比較客觀，且證實(shí)聯(lián)合治療效果良好，優(yōu)于單一治療。

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[收稿日期]2018-01-05 [修回日期]2018-04-10

編輯/李陽(yáng)利