劉 鍵 王向杰 劉 麗 董文彤 楊代華 苗 平 傅曉寧 陳銀海 白 玉

(天津四六四醫(yī)院，天津 300191)

多器官衰竭(MOF)患者普遍存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、容量負(fù)荷過(guò)重等問(wèn)題。連續(xù)性血液凈化(CRRT)不僅可以起到腎臟替代作用，還可以調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，減輕循環(huán)負(fù)荷，清除炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)多器官功能恢復(fù)，是MOF理想的基礎(chǔ)支持治療方式〔1〕。而老年人作為一個(gè)特殊人群，由于器官衰老，組織修復(fù)能力減弱，病情變化快，預(yù)后相對(duì)差。關(guān)于介入時(shí)機(jī)對(duì)老年MOF合并急性腎損傷(AKI)患者預(yù)后的影響，各文獻(xiàn)報(bào)道差異較大〔2～4〕。因?yàn)榕R床實(shí)際工作中，患者的一般狀況，多器官受損程度等多方面因素個(gè)體差異性較大，很難以簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)用于所有老年人。目前的各種國(guó)際指南〔5～7〕，主要針對(duì)的僅是單純AKI，而非合并AKI的老年MOF患者。本文回顧性分析老年MOF且接受CRRT治療的患者94例臨床資料，分析介入時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年2月至2016年1月在天津四六四醫(yī)院住院，診斷院符合AKI合并MOF 的老年患者。其中94 例接受了CRRT 治療，男63例，女31例， 年齡60～85(平均70.1)歲。誘發(fā)疾病:肺部感染28 例,急性腦血管病20 例,心血管急癥26 例,急性腎衰竭12 例,手術(shù)5 例,肝硬化3 例。將入院后第90天仍存活的患者計(jì)為生存組，第90天已死亡的患者作為死亡組。失訪造成資料不全，終點(diǎn)事件不確切的患者已剔除。兩組性別、年齡、入院時(shí)肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分，多臟器功能障礙評(píng)分(LODS)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法 經(jīng)內(nèi)科保守治療后，患者病情仍無(wú)改善，多器官損傷逐漸加重，遂行CRRT治療。

1.2.1血管通路 采用雙腔靜脈置管建立血管通路，所有患者均采用股靜脈置管。

1.2.2血液凈化設(shè)備 GAMBRO PRISMA FLEX，管路使用配套的耗材。

1.2.3置換液配置 置換液使用GAMBRO U200在線生成，成分與標(biāo)準(zhǔn)血液濾過(guò)液相同。全過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作。

1.2.4治療模式 患者均采用連續(xù)性血液濾過(guò)(CVVH)模式，置換液為后稀釋。血流量150～200 ml/min。置換液治療劑量為40 ml·kg-1·ml-1。每次治療時(shí)間持續(xù)8～48 h。超濾速度結(jié)合患者血壓及當(dāng)天出入平衡每天調(diào)整?？鼓河谐鲅獌A向者生理鹽水沖洗管路，50～150 ml/h。無(wú)出血傾向者肝素鹽水預(yù)沖管路后，追加低分子肝素2～4 U·kg-1·h-1。

表1 兩組患者一般資料

1.3觀察指標(biāo) 患者首次治療前的24 h尿量，24 h液體正平衡量，血清Cr，BUN，B型尿鈉肽(BNP)，血中性粒細(xì)胞凝膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、APACHEⅡ評(píng)分、AKI的KDIGO分期LODS。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。死亡影響因素分析采用向前進(jìn)入法Logistic回歸，對(duì)進(jìn)入方程的指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合繪制受試者工作特征(ROC)曲線，以約登指數(shù)最高點(diǎn)取截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié) 果

2.1兩組首次CRRT治療前各指標(biāo)比較 生存組AKI分期、血清Cr、BUN、NGAL、BNP、APACHEⅡ積分、LODS、24 h液體正平衡量低于死亡組，而24 h尿量高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示CRRT早期介入可能有助于降低死亡率，見(jiàn)表2。

2.2死亡影響因素分析 以患者性別、年齡、日均CRRT治療時(shí)間，首次治療前KDIGO分級(jí)、血清Cr、BUN、NGAL、BNP、APACHEⅡ、24 h尿量、24 h液體正平衡量、LODS為自變量，以90 d死亡事件為因變量。單因素Logistic回歸分析提示：首次治療前AKI分期、 APACHEⅡ評(píng)分、 尿NGAL、 BNP、24 h尿量、24 h液體正平衡量是患者死亡的危險(xiǎn)因素。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：CRRT前的尿NGAL、APACHEⅡ評(píng)分、BNP是影響90 d死亡率的風(fēng)險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。以Logistic方程中APACHEⅡ評(píng)分、BNP、NGAL的probabilities值〔8〕為自變量，以死亡終點(diǎn)事件為因變量，繪制ROC曲線，見(jiàn)圖1，其中APACHEⅡ評(píng)分、BNP、NGAL曲線下面積(AUC)分別為0.8，0.863，0.735。三項(xiàng)聯(lián)合后AUC為0.953，取約登指數(shù)最大值，計(jì)算出截?cái)嘀禐?.353(敏感度90.5%，特異度88.5%)。

表2 兩組首次CRRT治療前各指標(biāo)比較

表3 90 d生存的Logistic回歸分析

2.3介入時(shí)機(jī)預(yù)測(cè)患者90 d終點(diǎn)事件的方程 利用Logistic 回歸中的回歸系數(shù)，建立方程〔8〕p=1/〔1+e-(-14.46+0.257X1+0.1X2+0.14X3)〕。其中X1為APACHEⅡ積分，X2為NGAL，X3為BNP，e為自然對(duì)數(shù)的底數(shù)。應(yīng)用該方程時(shí)，將患者CRRT治療前這三項(xiàng)指標(biāo)帶入方程中，得到的p值如果小于界值0.353，則提示患者90 d生存的可能性大，反之則提示患者死亡的可能性大。

圖1 多指標(biāo)對(duì)預(yù)后影響ROC曲線

3 討 論

MOF為內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥。心肺腎等多器官在病理狀態(tài)下相互影響，形成惡性循環(huán)〔9〕。老年人隨增齡，各臟器儲(chǔ)備功能和代償能力均明顯降低，大多數(shù)患有2～ 3 種基礎(chǔ)疾病,且以心血管、呼吸系統(tǒng)疾病為主,有時(shí)個(gè)別臟器甚至處于功能不全的臨界狀態(tài)或已處于失代償狀態(tài),一旦出現(xiàn)某種誘因,如感染、心腦血管急癥等,極易發(fā)生MOF。MOF 伴急性腎功能損傷患者常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝和容量超負(fù)荷問(wèn)題。有文獻(xiàn)報(bào)道〔4,10〕，CRRT可有效改善老年人MOF合并AKI的預(yù)后，不僅作為臨時(shí)性腎臟替代，還可以調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，減輕循環(huán)負(fù)荷，清除炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)多器官功能恢復(fù)。因此CRRT的介入指征，不能僅考慮腎臟受損程度，還需要兼顧其他器官損害，才能起到更好的治療效果。本研究中采用的APACHEⅡ〔11〕是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用較廣泛的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，涉及患者一般狀況，生命體征，血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功能等，理論最高分71分，分值越高病情越重。LODS包括呼吸、循環(huán)、血液、腎臟、神經(jīng)、肝臟6部分〔12〕。上述評(píng)分系統(tǒng)可以對(duì)患者全身多器官受損狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，彌補(bǔ)KDIGO分級(jí)單純針對(duì)AKI的缺陷。此外NGAL〔2〕作為早期腎損傷的標(biāo)志物，已有研究證實(shí)其特異度、敏感度均高于血肌酐、尿素氮。 目前臨床上對(duì)于CRRT治療合并AKI的老年MOF介入時(shí)機(jī)把握，主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)指標(biāo)。本研究顯示，生存組患者CRRT介入的時(shí)間早于死亡組。CRRT早期介入對(duì)MOF患者預(yù)后的影響已有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)，但“早期”的具體定義，卻沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)〔13〕。目前早期介入的標(biāo)準(zhǔn)多基于臨床醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)，也有部分研究采取先自設(shè)某種分級(jí)，然后驗(yàn)證的方法，但缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)上關(guān)于最佳截?cái)帱c(diǎn)的推算。本研究中首先采用回歸分析，發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分、BNP、NGAL為死亡終點(diǎn)事件的影響因子。然后再根據(jù)AUC，選出90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的最佳判定方式為APACHE Ⅱ評(píng)分、BNP、NGAL三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.353(約登指數(shù)最大值)。進(jìn)而利用回歸方程，建立CRRT介入時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后影響的預(yù)測(cè)模型。當(dāng)模型計(jì)算出的p值小于界值0.353時(shí)，可定義為相對(duì)早期，患者生存可能性大，當(dāng)大于界值時(shí)，則為相對(duì)晚期，死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。 本研究同時(shí)也存在一些不足之處，首先老年MOF患者病情復(fù)雜，存在很多不可控制的因素，會(huì)對(duì)預(yù)后造成影響。此外，回顧性研究這種方式，證據(jù)力度也低于前瞻性研究，因此，我們會(huì)在今后的研究中，進(jìn)一步完善并驗(yàn)證模型的效能。