樂娟，崔艷，戴雯，李艷

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 檢驗醫(yī)學(xué)中心，湖北 武漢 430060）

心力衰竭（heart failure,HF）和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）有密切的聯(lián)系和因果關(guān)系[1]。糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）患者罹患HF的風(fēng)險較高，當(dāng)這兩者并存時，與無DM患者比較，死亡風(fēng)險增加。T2DM是一種常見的合并癥，同時也是HF的危險因素[2]。據(jù)報道，糖化血紅蛋白每增加1%會增加8%的HF患者死亡風(fēng)險[3]。此外，DM患者患HF的風(fēng)險比非DM患者幾乎增加2倍，而HF患者合并DM的發(fā)病率為19%～31%[4]。HF被稱為是最常見、最容易被遺忘、也是最致命的DM并發(fā)癥。已有大量文獻(xiàn)探究HF和T2DM的發(fā)生發(fā)展機(jī)制、危險因素及臨床治療方法，卻鮮有研究HF合并T2DM危險因素的文獻(xiàn)資料。本研究分析急性心力衰竭（acute heart failure,AHF）合并T2DM的危險因素。以期對其發(fā)病機(jī)制、對臨床上的預(yù)防和治療及患者的預(yù)后起到一定的輔助作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月-2017年4月該院就診并確診為AHF的患者196例，AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華心血管雜志在2010年發(fā)布的《急性心力衰竭診斷和治療指南》。其中，男性110例，女性86例；年齡28～98歲，平均（71.96±13.80）歲。將60例合并DM的患者作為DM組[男性32例，女性28例；年齡49～94歲，平均（67.98±16.54）歲]，且DM診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年美國糖尿病學(xué)會最新發(fā)布的《糖尿病診斷指南》。136例未合并DM的患者作為NDM組[男性78例，女性58例；年齡28～98歲，平均（73.71±12.06）歲]，并且排除同時合并其他系統(tǒng)重大疾病（如惡性腫瘤、血液病、肝硬化及腎衰竭等）。

1.2 方法

患者入院后，于次日清晨在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽2 ml靜脈血至內(nèi)含EDTA-K2抗凝劑的紫色真空抽血管中，2～3 ml靜脈血至內(nèi)含惰性分離膠、促凝劑的黃色真空抽血管中，并在2 h內(nèi)完成檢測。本次研究中，由操作技能熟練的醫(yī)護(hù)人員對研究對象進(jìn)行收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）測定；采用全自動生化儀ADVIA2400及其配套試劑（購自德國西門子公司）檢測研究對象的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（AIB）、球蛋白（GLB）、尿素（Ur）、肌酐（Cr）、鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）進(jìn)行檢測；采用Sysmex XN-9000全自動血細(xì)胞分析儀及配套試劑（購自德國西門子公司）對研究對象的白細(xì)胞計數(shù)（WBC-C）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC-C）、血紅蛋白（HB）、紅細(xì)胞比積（PCV）及紅細(xì)胞平均體積（MCV）進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用Logistics回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項指標(biāo)比較

兩組年齡、抽煙≥10年、心功能分級、合并高血壓（HBP）、合并高脂血癥（HLP）、Cr、TC、TG、LDL-C及MCV水平的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、酗酒（≥10年）、SBP、DBP、HR、合并冠心?。–HD）、合并心房顫動（AF）、合并其他心律失常、安裝起搏器、死亡、ALT、AST、ALB、GLB、Ur、K+、Na+、HDL-C、WBC-C、RBC-C、HB及PCV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DM組抽煙≥10年、合并HBP及合并HLP的比例高于NDM組（P＜0.05）；而美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級較NDM組心功能損傷更嚴(yán)重（P＜0.05）；DM組Cr、TC、TG、LDL-C及MCV水平高于NDM組（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組各指標(biāo)多因素Logistics回歸分析

選擇兩組經(jīng)t檢驗后有差異的年齡、抽煙≥10年、心功能、合并HBP、合并HLP、Cr、TC、TG、LDL-C及MCV分別進(jìn)行多因素Logistics分析，HLP、TC及LDL-C為AHF合并DM患者的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組各項指標(biāo)比較

續(xù)表1

表2 兩組各指標(biāo)多因素Logistics回歸分析

3 討論

近兩年的流行病學(xué)和臨床數(shù)據(jù)表明，DM合并HF的患者越來越常見，且DM合并HF患者的預(yù)后遠(yuǎn)不如未患DM的HF患者。除去心肌梗死和其他與動脈粥樣硬化有關(guān)的心血管事件，HF是DM患者死亡的首要因素。DM性心肌病最初提出是基于4個患有DM且無冠狀動脈疾病的成年人表現(xiàn)出HF癥狀的發(fā)現(xiàn)，被定義為獨(dú)立于公認(rèn)已知因素（如冠心病、高血壓的發(fā)生）在DM患者中的心功能不全[5]。影像學(xué)研究顯示，左心室向心性重構(gòu)是DM性心肌病的一個相關(guān)特征，可能與心肌能量受損和SBP降低有關(guān)[6]。T2DM能增加HF患者50%～100%的死亡率[7]，T2DM給HF患者增加死亡率可能是由于心肌和骨骼肌中的代謝紊亂引起[8]。而HF患者體內(nèi)分解激素水平升高可導(dǎo)致胰島素抵抗、高血糖、高胰島素血癥、脂肪分解及蛋白水解，反過來加重DM的病程，這些因素可能影響左心室功能并促進(jìn)HF的進(jìn)展[8]。DM與HF有緊密的聯(lián)系，研究其危險因素對患者的診斷、診療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。

過去15年，AHF患者的生存率有較大改善。這種改善主要是由于治療方法的進(jìn)步與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑的同步化治療有關(guān)。但AHF患者的預(yù)后仍然較差，甚至比許多癌癥更糟糕。而AHF和DM的結(jié)合更是致命，HF與T2DM之間的病理生理聯(lián)系復(fù)雜且多因素。心肌能量代謝≥70%是依賴游離脂肪酸產(chǎn)能，被認(rèn)為是導(dǎo)致HF能量不足的一個因素，因為在一定量的三磷酸腺苷合成中，脂肪酸氧化需要比碳水化合物多11%氧氣O2，心肌能量代謝異常是DM性心臟病的核心因素[9]，血脂異常也是DM患者應(yīng)嚴(yán)格控制的重要危險因素，在本研究中也證實該點(diǎn)。控制血脂有利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，其中機(jī)制可能是DM患者的心肌肥厚是由于心肌TG的沉積和（或）細(xì)胞外容積增加的結(jié)果[10]。游離的脂肪酸濃度增加會導(dǎo)致脂肪組織以外的脂肪沉積不適當(dāng)，其中就包括心肌內(nèi)的脂肪過度堆積[11]。異位心肌脂質(zhì)沉積可能是心肌退化過程的一個標(biāo)志，這與本研究在單因素Logistic回歸分析中得出的結(jié)論，合并HLP為DM合并HF的危險因素的結(jié)果一致。體內(nèi)外的研究表明，細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平升高會導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能紊亂；膽固醇水平的升高會導(dǎo)致糖耐量下降，TC與HDL-C的比值可預(yù)測T2DM?；贔ramingham數(shù)據(jù)的另一個心臟研究報告指出，TC和HF風(fēng)險之間有一定的相關(guān)性[12]；醫(yī)生健康研究的調(diào)查人員也發(fā)現(xiàn)，雞蛋的攝?。懝檀嫉呢S富來源）是HF的一個危險因素[13]，驗證本研究單因素和多因素Logistic回歸分析中都顯示TC為DM合并HF患者的危險因素。INGELSSON等在一個以社區(qū)為基礎(chǔ)的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，HDL-C降低和載脂蛋白B/A比率（即LDL-C主要脂蛋白與HDL-C主要脂蛋白的比率）的升高為HF風(fēng)險的預(yù)測因子[14]。最近也有研究表明，氧化低密度脂蛋白膽固醇（氧化的LDL）水平直接影響心肌結(jié)構(gòu)和功能[15]。長期暴露于高濃度的LDL，會使得機(jī)體的LDL-C與細(xì)胞結(jié)合或內(nèi)化方式增強(qiáng)，從而誘導(dǎo)β細(xì)胞壞死，推進(jìn)DM病情惡化與并發(fā)癥的發(fā)生，這也進(jìn)一步證實本實驗結(jié)果中LDL-C對DM合并HF有不利影響的結(jié)論。

綜上所述，本研究工作為DM和HF之間的影響提供進(jìn)一步的認(rèn)識，表明合并HLP、TC及LDL-C等預(yù)后因素對DM合并HF有不利影響。調(diào)整對DM合并HF患者的治療，降低不必要的死亡率以及住院率的關(guān)鍵是了解其中的病理生理機(jī)制。臨床醫(yī)生應(yīng)利用當(dāng)代技術(shù)與條件積極治療HF和DM共存的患者，從其中的生理病理機(jī)制中探究新的治療方法，從而改善DM合并HF患者的預(yù)后。