張麗，王頻

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

全冠的適合性[1]是指牙預(yù)備體與全冠修復(fù)體之間的密合程度或間隙大小，即粘固介質(zhì)的厚度?？煞譃檫吘夁m合性和內(nèi)部適合性。其準(zhǔn)確性對(duì)全冠修復(fù)來說至關(guān)重要[2-3]，是決定和衡量全冠臨床修復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵問題[4-5]。全冠的適合性受牙體預(yù)備、印模、全冠材料等多種因素的影響，其中印模的精確性至關(guān)重要[6]。本研究通過在體外采用硅橡膠復(fù)制法對(duì)使用光學(xué)掃描和硅橡膠取模后模型掃描獲得的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與計(jì)算機(jī)輔助制造（computer aided design and computer aided manufacturing,CAD-CAM）全冠的適合性進(jìn)行比較，一方面對(duì)光學(xué)掃描取模的精確度進(jìn)行檢驗(yàn)，另一方面用于指導(dǎo)臨床上全冠取模方法的選擇。

1 材料與方法

1.1 材料與設(shè)備

日進(jìn)齒科標(biāo)準(zhǔn)模型一副[日進(jìn)齒科材料（昆山）有限公司]、仿頭模[日進(jìn)齒科材料（昆山）有限公司]、高速手機(jī)（Pana-Max2 M4）（日本株式會(huì)社）、MANI金剛砂車針（FO-25、TR-ss21、TR-11、TR-26EF）（日本馬尼株式會(huì)社）、3 Shape TRIOS口內(nèi)掃描儀（丹麥3 Shape公司）、輕體型和重體型硅橡膠（滬鴿公司）、超硬石膏（德國(guó)賀利古莎齒科有限公司）、無菌手術(shù)刀片（碳鋼）（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司）、Olympus BX43顯微鏡、cell Sens Entry圖像觀測(cè)軟件（日本Olympus公司）。

1.2 實(shí)驗(yàn)步驟和方法

1.2.1 基牙的預(yù)備 將日進(jìn)齒科標(biāo)準(zhǔn)模型固定于仿頭模上，按標(biāo)準(zhǔn)的氧化鋯全瓷冠預(yù)備要求對(duì)左下頜第一磨牙行常規(guī)牙體預(yù)備，其中牙合面用FO-25車針預(yù)備2 mm；軸面預(yù)備1.0～1.5 mm；頸部預(yù)備淺凹形肩臺(tái)，寬度為1.0 mm，肩臺(tái)位于齦上0.5 mm；軸向聚合度為6°（軸面及肩臺(tái)預(yù)備：頰舌側(cè)用TR-ss 21車針，近遠(yuǎn)中用TR-11車針）。預(yù)備后使用TR-26 EF車針進(jìn)行拋光。保證預(yù)備體表面光滑，線角圓鈍，并去除應(yīng)力集中區(qū)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)分組及全冠的制取 實(shí)驗(yàn)分為光學(xué)掃描印模法組（A組）和硅橡膠印模法組（B組）。A組向仿頭模內(nèi)噴水后用無油氣槍吹干下頜牙列牙合面，再用3 Shape TRIOS口內(nèi)掃描儀獲取預(yù)備體的光學(xué)印模（本實(shí)驗(yàn)將掃描的圖像數(shù)目控制在650～700張，單頜為325～350張）。重復(fù)掃描10次，將所得數(shù)據(jù)分別按A1～A10進(jìn)行編號(hào)。B組使用硅橡膠對(duì)預(yù)備體重復(fù)進(jìn)行10次取模，獲得10個(gè)硅橡膠印模（按B1～B10進(jìn)行編號(hào)）并灌制相應(yīng)的超硬石膏模型。

所有印模均由同一操作熟練的術(shù)者制取，并嚴(yán)格按材料使用說明書進(jìn)行配比、操作。獲取的印模和模型均由同一加工中心專人經(jīng)同一3 shape CAD-CAM按氧化鋯全瓷冠的制作方法及要求使用五軸切削制作出相應(yīng)的20個(gè)樹脂全冠（①全冠材料：愛迪特切削樹脂；②設(shè)置的全冠材料的體積收縮率為1∶1；③預(yù)設(shè)隙料空間值為0.03 mm；④隙料空間避開頸緣的距離為0.5 mm）。

1.2.3 粘接劑空間的復(fù)制及測(cè)量 利用硅橡膠復(fù)制法復(fù)制粘接劑空間，得到相應(yīng)的20個(gè)間隙模型（見圖1）并將所得的間隙模型沿近遠(yuǎn)中及頰舌向中點(diǎn)切開，切開后間隙模型的輕體型和重體型硅橡膠應(yīng)無明顯剝脫、破損和變形，剖面光滑清晰，兩者之間界限分明。參考其他學(xué)者[4，6-12]的測(cè)量法，本實(shí)驗(yàn)采用Olympus BX43顯微鏡在放大100倍條件，運(yùn)用cell Sens Entry圖像觀測(cè)軟件測(cè)量每個(gè)剖面6個(gè)測(cè)量點(diǎn)的間隙，6個(gè)測(cè)量點(diǎn)分別為預(yù)備體邊緣（位點(diǎn)1）、肩臺(tái)中點(diǎn)（位點(diǎn)2）、肩臺(tái)與軸面的交點(diǎn)（位點(diǎn)3）、軸面中點(diǎn)（位點(diǎn) 4）、牙合軸嵴（位點(diǎn) 5）、牙合面三等分點(diǎn)（位點(diǎn) 6）（見圖2），每個(gè)間隙模型一共測(cè)量24個(gè)點(diǎn)。為避免因切割技術(shù)及測(cè)量時(shí)測(cè)量位點(diǎn)偏差帶來的影響，每個(gè)測(cè)量位點(diǎn)均測(cè)量3次，再取其平均值（見圖3）。20個(gè)樣本一共測(cè)量1 440次。

圖1 間隙模型

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較做t檢驗(yàn)或方差分析，方差分析的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 肩臺(tái)區(qū)（左）、軸面與牙合面交點(diǎn)處（中）、軸面（右）的粘接劑空間 （×100）

2 結(jié)果

兩種取模方法所得的全冠各測(cè)量位點(diǎn)粘接劑的厚度見表1～3。A、B兩組在各測(cè)量位點(diǎn)上所得的粘接劑厚度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其邊緣適合性分別為（44.38±9.64）和（42.39±13.02）μm（P=0.817），內(nèi)部適合性分別為（80.26±31.71）和（75.25±6.07）μm（P=0.729）。兩組印模各測(cè)量位點(diǎn)組內(nèi)兩兩比較（LSD-t），結(jié)果顯示：A組除位點(diǎn)1與位點(diǎn)5、位點(diǎn)1與位點(diǎn)6、位點(diǎn)3與位點(diǎn)5、邊緣（位點(diǎn)1）與牙合面（位點(diǎn)5、6）處粘接劑厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余測(cè)量位點(diǎn)間粘接劑厚度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組除位點(diǎn)1與位點(diǎn)2、位點(diǎn)2與位點(diǎn)3、位點(diǎn)3與位點(diǎn)6、位點(diǎn)4與位點(diǎn)6、牙合面（位點(diǎn)5、6）與肩臺(tái)（位點(diǎn)2、3）、牙合面（位點(diǎn)5、6）與軸面（位點(diǎn)4）處粘接劑厚度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＞0.05），其余測(cè)量位點(diǎn)間粘接劑的厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組印模各測(cè)量位點(diǎn)粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

表1 兩組印模各測(cè)量位點(diǎn)粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

注：1）與同組位點(diǎn)5比較，P ＜0.05；2）與同組位點(diǎn)6比較，P ＜0.05；3）與B組位點(diǎn)3比較，P ＜0.05；4）與B組位點(diǎn)2比較，P ＜0.05；5）與B組位點(diǎn)1比較，P ＜0.05

組別 位點(diǎn)1 位點(diǎn)2 位點(diǎn)3 位點(diǎn)4 位點(diǎn)5 位點(diǎn)6 F值 P值A(chǔ) 組 44.381±9.6431）2） 64.330±29.752 59.446±33.0941） 83.696±41.561 102.432±48.302 91.392±20.054 4.931 0.001 B 組 42.394±13.0211）3） 54.874±5.5401） 65.826±3.3521）5） 80.302±6.7961）3）4）5）96.490±16.0313）4）5） 78.776±13.7891）4）5） 36.271 0.000 t值 0.238 0.633 0.447 0.182 0.250 1.049 P值 0.817 0.542 0.665 0.859 0.808 0.321

表2 兩組印模邊緣、肩臺(tái)、軸面和牙合面粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

表2 兩組印模邊緣、肩臺(tái)、軸面和牙合面粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

注：1）與同組邊緣比較，P ＜0.05；2）與B組肩臺(tái)比較，P ＜0.05

組別 邊緣（位點(diǎn)1） 肩臺(tái)（位點(diǎn)2、位點(diǎn)3） 軸面（位點(diǎn)4） 牙合面（位點(diǎn)5、位點(diǎn)6）A 組 44.381±9.643 61.888±31.273 83.696±41.561 96.912±32.4671）B 組 42.394±13.0212） 60.350±2.8911） 80.302±6.7961）2） 87.633±13.6291）t值 0.238 0.109 0.182 0.537 P值 0.817 0.916 0.859 0.604

表3 兩組印模邊緣和內(nèi)部適合性的比較 （μm，±s）

表3 兩組印模邊緣和內(nèi)部適合性的比較 （μm，±s）

組別 邊緣（位點(diǎn)1） 內(nèi)部（位點(diǎn)2、3、4、5、6） t值 P值A(chǔ) 組 44.381±9.643 80.258±31.705 3.424 0.006 B組 42.394±13.021 75.253±6.074 7.672 0.000 t值 0.238 0.358 P值 0.817 0.729

3 討論

修復(fù)體的適合性是決定和衡量全冠臨床修復(fù)效果的關(guān)鍵指標(biāo)[4-5]。全冠適合性不良不僅會(huì)影響全冠的就位、增加全冠折裂的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)造成菌斑積聚、增加微滲漏和繼發(fā)齲的發(fā)生率[13-15]，最終會(huì)降低修復(fù)體的使用壽命，導(dǎo)致牙體牙周損害。目前用于全冠適合性研究的方法主要包括臨床探查及肉眼觀察法、顯微鏡法、顯微CT掃描法（u-CT）[3，7，16-19]、硅橡膠復(fù)制法等。本實(shí)驗(yàn)采用硅橡膠復(fù)制法，在倒置相差顯微鏡下對(duì)每個(gè)樣本的24個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，能可靠反應(yīng)全冠的適合性。

對(duì)臨床可接受的全冠適合性的值，目前尚存在爭(zhēng)議。近年來有報(bào)道認(rèn)為，臨床可接受的最大邊緣間隙值為100～150 μm[20-22]。但大多數(shù)學(xué)者仍傾向于接受MCLEAN[23]提出的120 μm是臨床可接受的修復(fù)體最大邊緣間隙。本實(shí)驗(yàn)顯示，兩種取模方法所得的全冠的邊緣適合性分別為（44.38±9.64）和（42.39±13.02）μm，均位于此范圍內(nèi)。對(duì)內(nèi)部適合性的研究，文獻(xiàn)證據(jù)較缺乏。一些研究認(rèn)為，臨床可接受的牙合面間隙值是100～200 μm[24-26]，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果位于該范圍內(nèi)。而對(duì)全瓷冠軸面的粘接劑空間，BORBA等[27]的研究認(rèn)為是68～78 μm，與GüLER YILDIRIM等[3]的研究結(jié)果相同，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果83.70和80.30 μm也非常接近。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，兩種取模方法所得的全冠的適合性無差別、均在臨床可接受范圍之內(nèi)，與其他學(xué)者得出的結(jié)論相同。直接口內(nèi)掃描雖無需傳統(tǒng)的取模和灌模程序，在一定程度上減小誤差源，但卻易受口內(nèi)軟硬組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、濕潤(rùn)環(huán)境、患者的張口度以及操作者與掃描元件設(shè)備等因素的影響[28]。口腔內(nèi)的唾液、牙面的煙斑色素、患者下頜位置的變化、圖像數(shù)據(jù)的多次拼接、操作者的熟練程度等都可能對(duì)光學(xué)掃描的精確度造成影響[29]。而硅橡膠印模法雖然在翻制石膏模型時(shí)會(huì)產(chǎn)生二次誤差，但由于硅橡膠和超硬石膏均具有良好的尺寸穩(wěn)定性，該二次誤差可以得到一定程度的控制；同時(shí)掃描石膏模型時(shí)排除口內(nèi)各種復(fù)雜因素的影響，一定程度上也減小誤差。因此，光學(xué)掃描和硅橡膠印模后模型掃描最終所得的全冠的適合性并無明顯差異，均能滿足臨床要求。

A組不同測(cè)量位點(diǎn)之間粘接劑空間的值差異較小，B組同一測(cè)量位點(diǎn)粘接劑空間的值較為集中；說明光學(xué)掃描印模法所得的全冠各個(gè)位置的粘接劑空間分布較均勻，而硅橡膠取模法所得的全冠在同一位置的粘接劑空間值較穩(wěn)定。這也可能是由于上述原因，導(dǎo)致光學(xué)掃描法在掃描過程中影響因素較多，隨機(jī)誤差較大，故每一次掃描所得的全冠粘接劑空間差異較大；而硅橡膠印模在取模過程中可能由于托盤大小不適、托盤就位時(shí)位置欠佳、硅橡膠材料的量不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致托盤內(nèi)面與牙弓內(nèi)外側(cè)硅橡膠材料分布不均，硅橡膠材料的回彈程度不一致，印模的形變量出現(xiàn)差異，最終導(dǎo)致所得全冠粘接劑空間分布的均勻性欠佳。

綜上所述，使用光學(xué)掃描和硅橡膠取模后模型掃描制作的CAD-CAM全冠的適合性沒有差異，且均在臨床可接受范圍之內(nèi)。但光學(xué)掃描印模法所得的全冠各個(gè)位置的粘接劑空間分布較均勻，而硅橡膠印模法所得的全冠在同一位置的粘接劑空間值較穩(wěn)定、可重復(fù)性較好。因此，在臨床上制作CAD-CAM全冠時(shí)，可根據(jù)患者的實(shí)際情況，靈活選擇使用兩種方法制取印模。對(duì)唾液分泌較多、頰肌肥厚、張口度欠佳、牙面煙斑色素沉積明顯以及預(yù)備體牙位靠后者，優(yōu)先考慮硅橡膠印模法；而對(duì)對(duì)硅橡膠材料過敏、咽反射嚴(yán)重、張口度良好者，則優(yōu)先考慮光學(xué)掃描印模。