劉鑫

作者單位：124010 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院眼科

作為常見的眼科疾病，弱視直接影響兒童的視覺發(fā)育，而且可造成永久性視功能損害，弱視最常見的原因為屈光不正[1]，視覺刺激和視力矯正作為常見治療方式但臨床效果欠佳，主要也與疾病嚴重程度、患兒依從性相關[2]。作為人體內(nèi)重要的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，左旋多巴在兒童及青少年弱視治療上應用范圍較廣，左旋多巴的用量根據(jù)患兒的病情進行調(diào)節(jié)，對患兒的視覺功能有明顯改善作用[3]。本研究對屈光不正性弱視兒童及青少年患兒采用左旋多巴治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月～2016年5月于我院就診的236例（262眼）兒童及青少年患兒為研究對象，按不同治療方法將所有患者分為對照組（n=98，106眼）和試驗組（n=138，156眼）。對照組中女47例（52眼），男51例（54眼），年齡10～15歲，平均（12.25±1.84）歲，其中30眼旁中心注視，76眼中心性注視，16眼重度弱視，50眼中度弱視，40眼輕度弱視。試驗組中女51例（54眼），男87例（102眼），年齡 10～15歲，平均（12.19±1.93）歲，其中46眼旁中心注視，110眼中心性注視，27眼重度弱視，70眼中度弱視，59眼輕度弱視。兩組患兒年齡、性別比例、弱視類型和弱視程度等對比均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 ①矯正視力≥0.01；②年齡7～18歲；③符合中華醫(yī)學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組《弱視診斷專家共識（2011版）》中的診斷標準[4]；④告知患兒及家屬實驗目的及方法，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①有嚴重內(nèi)分泌疾病、支氣管、肺、肝、腎及心血管疾病者；②年齡＜7歲或＞18歲者；③矯正視力＜0.01者；④眼部器質(zhì)性病變者；⑤治療依從性差者。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 對照組：患兒采取適合的矯正方式，矯正類型根據(jù)散瞳驗光的結果，采用配光常規(guī)眼科檢查，佩戴合適的眼鏡，防止近視度數(shù)的增大：①散光患兒做全矯正，遠視合并外斜視患兒低矯，近視合并外斜視患兒足矯，近視合并內(nèi)斜視患兒適當?shù)统C；②視覺刺激訓練：采用CAM視覺刺激儀對所有患兒進行視覺刺激治療；③進行階段性家庭精細訓練，包括繪圖、穿針、穿珠等；④遮蓋療法[5]：雙眼弱視患兒采用雙眼交替遮蓋，并根據(jù)弱視程度進行，單眼弱視患兒每日遮蓋健側眼，共6個月。試驗組：患兒在對照組治療基礎上加用左旋多巴片，劑量0.125～0.25g，早晚餐后各服1次，共6個月。

1.4.2 觀察指標 ①矯正近立體視銳度、矯正融合范圍：采用MFVA-100型視功能測試儀測定治療前、治療后6個月的患眼的矯正近立體視銳度和矯正融合范圍（矯正分開范圍和矯正輻輳范圍）。②視覺敏感度：采用MFVA-100型視功能測試儀測定治療前、治療后6個月的患眼在不同空間頻率下的對比度。③P-VEP：采用APS型多功能檢查儀測定患兒治療前、治療后6個月的P-VEP，測定指標為P100波的潛伏期和波幅。測定方法：對枕骨粗隆上方皮膚用25%的乙醇脫脂，同時維持室溫25℃～35℃，其中耳后乳突處作為接地電極，前額正中作為負電極，枕骨粗隆上方1cm處作為正電極。刺激參數(shù)：刺激頻率2.00Hz，刺激數(shù)目100，刺激模式為黑白棋盤翻轉(zhuǎn)刺激，放大20 000倍，對比度100%[6]。④臨床療效：兩組患兒于治療后6個月均進行5m距離測定矯正視力，采用國際標準E視力表測定，療效按以下標準進行判斷：無效：視力進步1行或不變；進步：矯正視力提高≥2行；基本痊愈：矯正視力超過0.9。有效率=（進步眼數(shù)+基本痊愈眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%。⑤不良反應：在治療過程中對比兩組患兒不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 以SPSS 19.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 矯正近立體視銳度和矯正融合范圍 試驗組患兒治療后矯正近立體視銳度明顯小于對照組，試驗組患兒矯正分開范圍和矯正輻輳范圍均明顯大于對照組，且均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療后矯正近立體視銳度和矯正融合范圍對比（度）

2.2 P-VEP 兩組患兒P-VEP P100波的潛伏期和波幅治療前對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），試驗組患兒治療后P-VEP P100波的潛伏期明顯短于對照組，波幅明顯高于對照組，且均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），另外兩組患兒治療后P-VEP P100波的潛伏期和波幅對比治療前有明顯改善，且有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患兒治療前后P-VEP比較

2.3 視覺敏感度 兩組患兒治療前各空間頻率下對比度對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），試驗組患兒治療后各個空間頻率下對比度均高于對照組，且兩組患兒治療后各個空間頻率下對比度均明顯高于各自治療前，且均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療前后視覺敏感度比較

2.4 臨床療效 對照組患兒中25眼無效，27眼進步，54眼基本痊愈，有效率為76.42%；試驗組患兒中11眼無效，46眼進步，99眼基本痊愈，有效率為92.95%，兩組患兒有效率對比有統(tǒng)計學差異（χ2=3.129，P＜0.05）。

2.5 不良反應 試驗組患兒中有1例眼痛癥狀，1例眼干癥狀，不良反應發(fā)生率為1.45%，對照組患兒未見明顯不良反應。兩組患兒不良反應發(fā)生率對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

作為多巴胺的前體左旋多巴代謝后穿過血-腦屏障后再轉(zhuǎn)化為多巴胺，作為一類單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，多巴胺能調(diào)節(jié)視功能，如空間信號、視力、視覺敏感度等，在弱視治療中得到廣泛應用。左旋多巴參與調(diào)節(jié)人腦視成像過程，主要通過影響患兒的視覺、色覺、光適應性和視覺敏感度。以往研究表明能通過血-腦屏障的左旋多巴雖有限，但左旋多巴轉(zhuǎn)化為多巴脫羧酶后，就可以發(fā)揮藥物的治療作用[7]。本研究結果顯示，試驗組患兒治療有效率為92.95%，明顯高于對照組的76.42%，說明左旋多巴聯(lián)合綜合療法對屈光不正性弱視患兒的治療效果較顯著。

視功能包括雙眼立體視覺功能、視覺敏感度和視力水平。立體視覺建立的生理基礎為雙眼視覺差異，立體視覺產(chǎn)生的神經(jīng)基礎為大腦皮層中對視差敏感的細胞。在患側眼屈光不正性弱視發(fā)生發(fā)展過程中，外界物像不能清晰形成焦點于黃斑中心凹，因此該側的神經(jīng)沖動傳導被減弱，因此影響立體視覺。治療弱視過程中需建立良好的雙眼立體視覺，同時恢復視力水平。屈光不正發(fā)生的年齡越小，對立體視覺發(fā)育的不良影響越大，致使部分患兒在獲得良好的矯正視力后，仍不能得到立體視覺或完善的立體視覺[8]。弱視是導致立體視銳度發(fā)育障礙的重要因素，二維視標測定中視覺敏感度的提高可通過矯正近立體視銳度實現(xiàn)。兩眼內(nèi)直肌收縮在兩眼視線平行運動正常情況下表現(xiàn)為輻輳功能，視覺疲勞的主要影響因素為內(nèi)直肌收縮功能不足，因內(nèi)直肌收縮不足導致的視覺疲勞可通過矯正輻輳范圍實現(xiàn)[9]。本研究結果顯示，試驗組患兒治療后矯正近立體視銳度明顯小于對照組，試驗組患兒矯正分開范圍和矯正輻輳范圍均明顯大于對照組，說明試驗組患兒的屈光不正性弱視采用左旋多巴聯(lián)合綜合療法治療后，可明顯改善雙眼立體視覺功能。

對比度視力能全面地反映明視力及暗視力，同時視感知覺學習訓練對提高屈光不正患者對比敏感度及視力有效。用對比度視力可評價視覺敏感度，測定在不同空間頻率下人眼在結合對比度和視角的基礎上對圖形的辨識能力。對比度視力相比傳統(tǒng)的視力表對患兒的視功能可進行全面評估。特定空間頻率內(nèi)的視覺功能與由一套復雜且獨立的神經(jīng)通道構成的視覺系統(tǒng)中每一條通道有關，不同空間頻率下的視力水平可通過對比度視力進行評價，從而全面評估視覺敏感度和視功能[10]。本研究結果顯示，試驗組患兒治療后各個空間頻率下對比度均高于對照組，說明屈光不正性弱視患兒的視覺敏感度可通過左旋多巴聯(lián)合綜合療法改善。

弱視治療的療效與屈光不正的性質(zhì)密切相關，P-VEP在屈光不正性弱視患兒中潛伏期延長、波幅減小，因此可以作為兒童弱視早期診斷中的一項客觀的重要檢測手段[11]，本研究結果顯示，試驗組患兒治療后P-VEP P100波的潛伏期明顯短于對照組，波幅明顯高于對照組，說明屈光不正性弱視患兒視覺中樞神經(jīng)元的功能可通過左旋多巴聯(lián)合綜合療法明顯改善。

綜上所述，左旋多巴聯(lián)合綜合療法療效顯著，可提高雙眼立體視覺功能和視覺敏感度，改善患兒的視覺中樞神經(jīng)元功能，值得推廣。