李文第 包漢康

[摘要]目的 探究不同手術(shù)時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果。方法 回顧性分析我院2016年2月～2017年2月應(yīng)用腹腔鏡切除術(shù)治療的82例急性結(jié)石性膽囊炎患者資料，將其按照不同的手術(shù)時(shí)機(jī)分為A組（44例，在發(fā)病72 h予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療）、B組（38例，在發(fā)病超過(guò)72 h內(nèi)予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療），分析治療結(jié)果。結(jié)果 A組術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于 B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[2.27%（1/44）]低于B組[15.79%（6/38）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.771，P=0.029<0.05）。結(jié)論 急性結(jié)石性膽囊炎患者在發(fā)病72 h內(nèi)予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，并發(fā)癥少，安全性高，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性結(jié)石性膽囊炎；手術(shù)時(shí)機(jī)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）5（c）-0040-03

Effect comparison of laparoscopic cholecystectomy for the treatment of acute calculous cholecystitis at different operation timing

LI Wen-di BAO Han-kang

Department of the First Surgery，the Second People′s Hospital of Huidong County in Guangdong Province，Huidong 516351，China

[Abstract]Objective To explore the results of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute calculous cholecystitis at different operation times.Methods The data of 82 patients with acute calculous cholecystitis undergone laparoscopic resection in our hospital from February 2016 to February 2017 were retrospectively analyzed.They were grouped according to different surgical timings.In group A （n=44），the surgery was performed within 72 hours after onset，while in group B （n=38），the laparoscopic cholecystectomy was performed over 72 hours after onset.The therapeutic effect was analyzed.Results The postoperative exhaust time and average hospitalization time in group A were shorter than those in group B，the differences were statistically significant （P<0.05）.The complication rates of patients in group A were lower than those in group B，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The conversion rate to laparotomy of patients in group A was （2.27%[1/44]） lower than that in group B （15.79%[6/38]），and the difference was statistically significant（χ2=4.771，P=0.029<0.05）.Conclusion For patients with acute calculous cholecystitis，performace of laparoscopic cholecystectomy within 72 hours of onset has advantages of few complications，high safety，promotion of postoperative recovery，and decrease of conversion to laparotomy rate.

[Key words]Laparoscopic cholecystectomy；Acute calculous cholecystitis；Operation timing；Complications

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床一種急性炎癥，主要是由結(jié)石將膽囊管阻塞，導(dǎo)致膽汁在膽囊內(nèi)滯留，進(jìn)而引發(fā)細(xì)菌感染，造成該疾病的發(fā)生[1]。急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療是臨床的首選治療方式[2]。隨著腹腔鏡的完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為該疾病的重要治療方式之一，并取得顯著的療效，得到患者的一致認(rèn)可，但是關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚未給出明確的定論。本研究回顧性分析82例應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者的資料，并將不同的手術(shù)時(shí)機(jī)分組，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年2月我院的82例應(yīng)用腹腔鏡切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者，按照不同的手術(shù)時(shí)機(jī)分為A組（44例）、B組（38例），上述患者對(duì)本次研究?jī)?nèi)容均明確，簽署知情同意書，且該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。A組：男27例，女17例；年齡22～67歲，平均（48.7±2.6）歲；結(jié)石平均大?。?.2±0.3）cm。B組：男24例，女14例；年齡24～75歲，平均（48.5±2.4）歲；結(jié)石平均大小（2.3±0.4）cm。上述患者表現(xiàn)為不同程度的嘔吐、惡心、疼痛等癥狀，且無(wú)嚴(yán)重的肝、腎等基礎(chǔ)疾病，無(wú)惡性腫瘤以及感染性疾病患者，剔除哺乳和妊娠期的婦女，所有患者均符合手術(shù)指征，兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，A組患者發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，B組患者發(fā)病72 h后實(shí)施手術(shù)治療，具體的治療方法如下。予以患者全身麻醉，麻醉成功后，建立CO2氣腹，保證腹壓范圍在12～14 mmHg，使患者處于頭高腳低狀態(tài)，取左側(cè)臥位，行三孔法進(jìn)行手術(shù)治療。在患者的臍上緣、右鎖骨中線肋下距離1.5 cm處以及患者劍突下距離1.0 cm處分別進(jìn)行穿刺，將腹腔鏡、套管針?lè)謩e置入，在腹腔鏡下，對(duì)腹腔予以全面的探查，并對(duì)患者的炎癥程度、粘連情況等癥狀予以評(píng)估，將Calot三角解剖，將膽囊管游離，使Calot三角完全暴露，夾閉膽囊管近端和遠(yuǎn)端動(dòng)脈，如果發(fā)現(xiàn)膽囊張力過(guò)高，可以先進(jìn)行穿刺引流，予以適當(dāng)減壓，并充分止血，然后將膽囊取出；如果患者粘連程度過(guò)重，導(dǎo)致Calot三角解剖不清晰，或者在手術(shù)中出血量較大，不能予以有效控制，可以采取中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，術(shù)后放置引流管，并將切口常規(guī)閉合，予以抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間的比較

A組術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于 B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的比較

A組患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[2.27%（1/44）]低于B組[15.79%（6/38）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.771，P=0.029<0.05）。

3討論

急性結(jié)石性膽囊炎在臨床外科十分常見(jiàn)，發(fā)病主要原因是膽囊內(nèi)結(jié)石將膽管堵塞，導(dǎo)致膽汁不能順利流出，在膽囊內(nèi)堆積，進(jìn)而損傷膽囊內(nèi)膜組織形成的一種炎癥[3]。相關(guān)研究報(bào)道顯示，部分急性結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)病是受到細(xì)菌感染所致，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌最為常見(jiàn)[4]。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，腹腔鏡在臨床的應(yīng)用也越來(lái)越多，但早期腹腔鏡在急性結(jié)石膽囊炎的治療中應(yīng)用并不廣泛，其原因包括兩個(gè)方面：①在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)中，易對(duì)膽囊周圍組織造成損傷，且患者病情復(fù)雜，會(huì)出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療，對(duì)患者傷害較大；②對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎，因膽囊出現(xiàn)嚴(yán)重充血水腫，導(dǎo)致膽囊三角解剖不清晰，增加了手術(shù)的難度，且易導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生[5]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在不斷的完善、成熟，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)也隨之豐富，在急性結(jié)石性膽囊炎的治療中也開(kāi)始增多，但是針對(duì)腹腔鏡膽囊切除治療的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍備受爭(zhēng)議。

針對(duì)腹腔鏡膽囊切除的治療手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面，部分學(xué)者認(rèn)為患者在進(jìn)食后，增加了膽囊的收縮力，導(dǎo)致膽囊內(nèi)結(jié)石發(fā)生移動(dòng)，容易嵌頓于膽囊頸或進(jìn)入膽總管等部位，對(duì)黏膜造成極大的損傷，且膽汁不能順暢排出，易致使病原菌逆行進(jìn)入膽囊，引起急性膽囊炎及膽源性胰腺炎的發(fā)生，如果治療不及時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致膽囊穿孔、壞疽甚至重癥胰腺炎等不良事件的發(fā)生，對(duì)患者的生命產(chǎn)生極大的威脅，因此，需要盡快予以手術(shù)治療[6]。部分學(xué)者認(rèn)為予以患者早期治療，是因?yàn)榘l(fā)病早期，組織水腫明顯，促進(jìn)了膽囊壁、肝床之間的剝離，如果炎癥消退后，則增加了膽囊壁剝離的難度，易造成膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的改變，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性[7]。部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎患者，在基礎(chǔ)治療后，可以對(duì)病情的進(jìn)一步發(fā)展予以一定的控制，因此，更主張?jiān)诓∏榈玫娇刂坪?，進(jìn)行擇期手術(shù)治療[8]。

在本次研究中，A組術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間等指標(biāo)均比B組短，A組患者并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示急性結(jié)石性膽囊炎患者在發(fā)病后72 h內(nèi)予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的效果更佳，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，利于患者術(shù)后排氣，對(duì)患者的康復(fù)具有積極的作用效果，因此筆者認(rèn)為對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎患者可以盡早予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。在治療過(guò)程中，需要注意的問(wèn)題包括以下幾點(diǎn)：①對(duì)于存在嚴(yán)重粘連患者，必須將膽囊完全暴露后再繼續(xù)操作，保證手術(shù)視野的清晰；②準(zhǔn)確判斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈等形態(tài)、位置等，防止造成不必要的損傷；③如果患者膽囊壁充血過(guò)于嚴(yán)重，可以先進(jìn)行減壓，再進(jìn)行手術(shù)操作[9]。對(duì)于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，一般多是具有下述情況需進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療，①患者腹腔粘連過(guò)于廣泛，導(dǎo)致不能正確解剖膽囊三角；②懷疑有膽道損傷患者；③手術(shù)術(shù)野出血，出血量無(wú)法控制[10]。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎患者在應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療過(guò)程中，予以早期的手術(shù)治療，安全性高，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低，利于患者術(shù)后的康復(fù)，在臨床治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-03-02 本文編輯：白 婧）